林小媚，林 瑩，凌梓韻，黎綺雯

(廣東省廣州市番禺區(qū)中醫(yī)院，廣東 廣州 511400)

糖尿病是一組以慢性高血糖、胰島素抵抗為特征的代謝紊亂性疾病，而慢性高血糖和胰島素抵抗能導(dǎo)致各種組織的慢性損傷和功能障礙，尤其是肝臟、眼睛、腎臟、心臟和神經(jīng)的損傷[1]。目前，糖尿病引起的視網(wǎng)膜病變是成年人視力障礙的常見原因。丹參最早記載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，具有活血化瘀、清心除煩、養(yǎng)血安神及涼血止痛的作用。丹參常與其他中藥聯(lián)合用于治療多種疾病，如糖尿病、腦血管疾病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(簡稱“冠心病”)及肝硬化等[2]。藥理研究發(fā)現(xiàn)，丹參中含有大量的親脂性二萜類化合物(如各種丹參酮類似物)、親水性酚類化合物(如丹參酸)[3]，這些化合物具有抗炎、抗氧化、抗纖維化、抗細(xì)胞凋亡及抗糖尿病的作用[4]。視網(wǎng)膜光凝術(shù)雖然可減小視網(wǎng)膜缺血缺氧區(qū)域，但對已發(fā)生的眼底滲出、出血治療效果較差。因此，本研究觀察丹參離子導(dǎo)入治療糖尿病視網(wǎng)膜病變的臨床療效，并探討其作用機(jī)制，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2020年4月至2021年4月在廣州市番禺區(qū)中醫(yī)院治療的60例(60只眼)糖尿病視網(wǎng)膜病變患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組30例。觀察組男20例，女10例;平均年齡(42.12±8.24)歲;平均病程(5.26±2.35)年。對照組男20例，女10例;平均年齡(41.98±8.35)歲;平均病程(5.69±2.24)年。兩組患者性別、年齡及病程等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究獲得廣州市番禺區(qū)中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(審批號:2019021)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):參考《眼科臨床指南》診斷[5]。有明確的糖尿病病史，視網(wǎng)膜出現(xiàn)硬性滲出、出血、血管瘤、軟性滲出等癥狀。②中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》中糖尿病視網(wǎng)膜病變血行瘀滯證辨證[6]。主癥:視物昏花，目睛干澀，面色晦暗;次癥:肌膚甲錯，肢體麻木;舌脈象:舌質(zhì)紫暗或有瘀點(diǎn)，脈澀。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 血糖控制平穩(wěn)，符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);有全視網(wǎng)膜光凝術(shù)治療指征;年齡30～75歲，性別不限;患者能依照規(guī)定完成治療。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 糖化血紅蛋白＞10%;嚴(yán)重心、肝、腎功能損傷;血壓＞160/100 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa);精神異常，不能配合治療者;妊娠糖尿病患者。

2 治療方法

兩組患者均行全視網(wǎng)膜光凝術(shù)治療。

2.1 對照組 手術(shù)前1 d、手術(shù)當(dāng)天及手術(shù)第1日分別進(jìn)行氯化鈉注射液導(dǎo)入治療。取0.9%氯化鈉注射液(石家莊四藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H13023201，250 m L∶2.25 g)5 m L，用兩片4 cm×5 cm的無菌紗布(廣東恒建制藥有限公司，批號20152140332)浸潤;將紗布置于雙側(cè)眼瞼皮膚上，然后進(jìn)行離子導(dǎo)入。選取SJ-USP-COI型超聲直流電藥物離子導(dǎo)入儀(沈陽賽鏑醫(yī)療器械有限公司)，將一個電極置于眼瞼皮膚上，另一電極置于手腕部，設(shè)置直流電電流為0.3～0.5 m A，若兩眼同時進(jìn)行電離子導(dǎo)入，電流可增至1.0～3.0 mA。每次15～20 min，每日1次。治療3 d。

2.2 觀察組 手術(shù)前1 d、手術(shù)當(dāng)天及手術(shù)第1日分別進(jìn)行丹參離子導(dǎo)入治療。取注射用丹參(凍干)(哈藥集團(tuán)中藥二廠，國藥準(zhǔn)字Z10970093，400 mg/支)400 mg用10 m L 0.9%氯化鈉注射液溶解后導(dǎo)入，操作方法同對照組。治療3 d。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)及療效評定標(biāo)準(zhǔn) ①術(shù)后4周評估兩組患者的臨床療效。顯效:與術(shù)前1 d比較，視力提高超過視力表中20個字母，且眼底滲出及出血大部分吸收;有效:與術(shù)前1 d比較，視力提高超過視力表中10個字母，且眼底滲出及出血部分吸收;無效:與術(shù)前1 d比較，視力無改善甚至下降，其他癥狀也未改善甚至加重。②出血灶面積、微血管瘤個數(shù)。采用VISUCAM 500眼底照相機(jī)(德國蔡司，批號20122224585)比較兩組患者術(shù)前1 d與術(shù)后4周時的出血灶面積、微血管瘤個數(shù)。③采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測兩組患者術(shù)前1 d與術(shù)后4周時的血清血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)及基質(zhì)細(xì)胞衍生因子-1(SDF-1)的表達(dá)水平。④并發(fā)癥發(fā)生率。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計數(shù)資料用百分率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.3 結(jié)果

(1)臨床療效比較 觀察組總有效率為83.3%(25/30)，高于對照組的60.0%(18/30)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組糖尿病視網(wǎng)膜病變患者臨床療效比較[例(%)]

(2)出血灶面積、微血管瘤個數(shù)比較 術(shù)前1 d，兩組患者出血灶面積、微血管瘤個數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)后4周時，兩組患者出血灶面積均較治療前縮小，且觀察組小于對照組;兩組患者微血管瘤個數(shù)均較術(shù)前1 d減少，且觀察組少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組糖尿病視網(wǎng)膜病變患者術(shù)前1 d、術(shù)后4周時出血灶面積和微血管瘤個數(shù)比較(±s)

表2 兩組糖尿病視網(wǎng)膜病變患者術(shù)前1 d、術(shù)后4周時出血灶面積和微血管瘤個數(shù)比較(±s)

注:與本組術(shù)前1 d比較，△P＜0.05;與對照組術(shù)后4周時比較，▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 時間 出血灶面積(cm2) 微血管瘤個數(shù)(個)觀察組 30 術(shù)前1 d 2.40±0.58 23.04±5.11術(shù)后4周時 0.59±0.20△▲ 7.76±2.15△▲對照組 30 術(shù)前1 d 2.33±0.51 22.87±4.82術(shù)后4周時 0.83±0.24△ 10.81±2.84△

(3)血清VEGF、SDF-1水平比較 術(shù)前1 d，兩組患者血清VEGF、SDF-1水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)后4周時，兩組患者血清VEGF、SDF-1水平均較術(shù)前1 d降低，且觀察組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組糖尿病視網(wǎng)膜病變患者術(shù)前1 d、術(shù)后4周時血清血管內(nèi)皮生長因子、基質(zhì)細(xì)胞衍生因子-1水平比較(±s)

表3 兩組糖尿病視網(wǎng)膜病變患者術(shù)前1 d、術(shù)后4周時血清血管內(nèi)皮生長因子、基質(zhì)細(xì)胞衍生因子-1水平比較(±s)

注:與本組術(shù)前1 d比較，△P＜0.05;與對照組術(shù)后4周時比較，▲P＜0.05。

基質(zhì)細(xì)胞衍生因子-1(m g/L)觀察組 3 0 術(shù)前1 d 1 8 3.2 1±2 9.8 5 2 2 3.2 1±4 2.5 4術(shù)后4周時 8 6.8 1±1 6.5 9△▲ 9 7.4 8±1 5.2 6△▲對照組 3 0 術(shù)前1 d 1 8 8.4 5±3 1.8 2 2 1 2.8 9±4 1.4 3術(shù)后4周時 1 0 4.5 2±2 2.5 1△ 1 2 8.3 8±2 4.9 5△組別 例數(shù) 時間 血管內(nèi)皮生長因子(p g/m L)

(4)并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為6.7%(2/30)，低于對照組的20.0%(6/30)，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表4。

表4 兩組糖尿病視網(wǎng)膜病變患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

4 討論

自20世紀(jì)60年代眼科激光技術(shù)出現(xiàn)以來，全視網(wǎng)膜光凝術(shù)一直是增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變的主要治療方法。全視網(wǎng)膜光凝術(shù)可促進(jìn)新生血管形成的纖維消退，減少玻璃體出血，并降低牽引性視網(wǎng)膜脫離的可能性，但部分患者經(jīng)單獨(dú)全視網(wǎng)膜光凝術(shù)治療后，并不能取得很好的療效。眼部藥物離子導(dǎo)入是近年興起的一種新的局部給藥方法。該療法利用直流電場作用及電荷同性相斥、異性相吸的特點(diǎn)，能使無機(jī)化合物或有機(jī)化合物的離子、帶電膠體微粒經(jīng)過眼瞼皮膚和角膜進(jìn)入眼內(nèi)，達(dá)到治療眼病的目的[7]。

中醫(yī)認(rèn)為，過食肥甘厚味，傷及后天之本;情志不暢，則肝氣郁滯，橫逆伐脾。脾胃為氣血生化之源，脾胃傷則氣虛，氣虛則血失固攝，溢于脈外則眼底出血;氣為血之帥，血為氣之母，氣虛無力推運(yùn)血行，則血流滯緩，阻滯目絡(luò)，發(fā)為眼底滲出及水腫。丹參具有活血調(diào)經(jīng)、祛瘀止痛、涼血消癰、清心除煩、養(yǎng)血安神等功效，臨床多用其治療心血管、血液系統(tǒng)疾病。近年來研究發(fā)現(xiàn)，其在眼科疾病的治療方面具有獨(dú)特的療效，尤其是治療眼底病、眼外傷及慢性炎癥性眼病[2，7]。丹參離子純度高，丹酚酸A、丹參素、原兒茶醛等成分含量較高[8]，故本研究選用丹參進(jìn)行離子導(dǎo)入干預(yù)。

血管生成是從已存在的血管中形成新的毛細(xì)血管過程，其在糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)病過程中起著至關(guān)重要的作用。血管生成與內(nèi)皮細(xì)胞功能密切相關(guān)，如血管內(nèi)皮細(xì)胞的活化、黏附、增殖和遷移[9]。VEGF是促進(jìn)血管生成的主要因子，也是抗血管生成的重要靶點(diǎn)[10]。VEGF可與其受體VEGFR2結(jié)合，通過VEGFR2的磷酸化作用激活下游信號分子，引起內(nèi)皮細(xì)胞增殖和遷移，增加血管通透性，調(diào)節(jié)機(jī)體血管新生等生物過程[11]。丹參酮是丹參的活性成分，可以抑制VEGFR2的激活及其下游Src/FAK和ERK1/2信號通路，恢復(fù)一氧化氮(NO)的生物利用度，顯著抑制內(nèi)皮通透性，并且可抑制VEGF誘導(dǎo)VEGFR2的Tyr1175磷酸化，從而抑制VEGF誘導(dǎo)的內(nèi)皮細(xì)胞增殖、遷移、侵襲和毛細(xì)血管結(jié)構(gòu)形成[12-13]。因此，本研究認(rèn)為丹參離子導(dǎo)入可能通過其重要成分丹參酮發(fā)揮抑制VEGF生成的作用。

SDF-1α是一種炎癥激活的最小趨化細(xì)胞因子，是SDF-1中的一種亞型，可通過獨(dú)特的半胱氨酸-X-半胱氨酸趨化因子受體4(CXCR4)發(fā)揮其生物學(xué)功能[14]。SDF-1α和CXCR4蛋白也在血管中表達(dá)。研究表明，SDF-1的表達(dá)水平與血管新內(nèi)膜增生呈正相關(guān)，且中和SDF-1α的表達(dá)將有效減少血管新內(nèi)膜形成[15]。此外，SDF-1α/CXCR4軸可激活ERK1/2-MAPK、FAK和磷酸肌醇-3激酶(PI3K)等多種信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，從而發(fā)揮生物學(xué)功能，其在引起血管內(nèi)膜增生中發(fā)揮關(guān)鍵作用[16]。丹酚酸B(Sal B)是丹參中的一種重要提取物，可顯著減弱ERK1/2-MAPK級聯(lián)的激活，降低SDF-1α誘導(dǎo)的啟動子活性，并抑制血小板衍生生長因子(PDGF)受體的表達(dá)，以抑制SDF-1α的細(xì)胞活化，從而減少人血小板衍生生長因子-BB(PDGF-BB)介導(dǎo)的SDF-1α水平的上調(diào);Sal B還可以清除自由基，提示Sal B可能會通過減少氧化應(yīng)激誘導(dǎo)的SDF-1α上調(diào)以調(diào)節(jié)SDF-1α的表達(dá)[17]。因此，Sal B可能通過抑制CXCR4受體及SDF-1α/CXCR4通路下游分子的表達(dá)而防止細(xì)胞增殖、遷移及血管增生。本研究認(rèn)為丹參離子導(dǎo)入引起SDF-1表達(dá)水平的下調(diào)，與Sal B發(fā)揮的作用有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率高于對照組(P＜0.05);術(shù)后4周時，兩組患者出血灶面積均較術(shù)前1 d縮小(P＜0.05)，且觀察組小于對照組(P＜0.05);兩組患者微血管瘤個數(shù)均較術(shù)前1 d減少(P＜0.05)，且觀察組少于對照組(P＜0.05);兩組患者血清VEGF、SDF-1水平均較術(shù)前1 d降低，且觀察組均低于對照組(P＜0.05)，提示在全視網(wǎng)膜光凝術(shù)過程給予丹參離子導(dǎo)入治療糖尿病視網(wǎng)膜病，可提高療效，減少出血、微血管瘤的發(fā)生，下調(diào)VEGF及SDF-1的表達(dá)水平。本研究與劉振新等[18]研究方法及結(jié)果有相似之處，均提示丹參離子導(dǎo)入治療糖尿病視網(wǎng)膜病效果較好。本研究存在一定的局限性，如樣本量較小，難以開展大規(guī)模的隨機(jī)對照研究，研究結(jié)果可能存在一定偏倚，未來仍需進(jìn)一步設(shè)計更加規(guī)范的研究方案對臨床運(yùn)用丹參離子導(dǎo)入干預(yù)的療效進(jìn)行證實(shí)。