楊昌秀

(西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院健康管理中心，四川 瀘州 646000)

鼻咽癌是來源于鼻咽黏膜被覆上皮的惡性腫瘤，好發(fā)于鼻咽兩側(cè)壁及頂部，病灶可表現(xiàn)為結(jié)節(jié)型、潰瘍型、黏膜下浸潤型等。鼻咽癌病理組織學(xué)改變依據(jù)世界衛(wèi)生組織(2003年)分類系統(tǒng)分為三大類：(1)非角化性癌，包括分化型和未分化型；(2)角化性鱗狀細(xì)胞癌；(3)基底樣鱗狀細(xì)胞癌，以非角化性癌多見。但鼻咽部的位置隱蔽，且鼻咽癌患者早期癥狀不典型，易延誤診治[1]。從健康體檢角度講，一般常規(guī)查體及普通體檢基本項目并未特別關(guān)注或涵蓋鼻咽癌的篩查[2]。此外，如不借助內(nèi)鏡及影像學(xué)檢查綜合篩查也很難準(zhǔn)確識別鼻咽癌患者。本院體檢中心經(jīng)常規(guī)體檢篩查發(fā)現(xiàn)肝臟占位(腫瘤待診)1例，最終經(jīng)外院確診為鼻咽癌伴肝轉(zhuǎn)移(T4NXM1ⅣB期)，現(xiàn)將其臨床資料報道如下，并對轉(zhuǎn)移性鼻咽癌的特點、診治進(jìn)行總結(jié)，以期為體檢篩查診斷及臨床診治提供參考。

1 臨床資料

患者，男，57歲。2019年8月27日到本院健康管理中心進(jìn)行常規(guī)健康檢查。除主訴左耳悶塞感及聽力下降外，無明確不適癥狀，既往無慢性疾病史及手術(shù)史。根據(jù)其年齡制定了40歲以上男性常規(guī)體檢項目，包括體格檢查(一般檢查、眼科檢查、耳鼻喉常規(guī)查體)、實驗室檢查[腫瘤標(biāo)志物3項，即癌胚抗原(CEA)/甲胎蛋白(AFP)/前列腺特異抗原(PSA)、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、血脂、血糖]、輔助檢查[上腹部彩色多普勒超聲(彩超)、泌尿系彩超、普通心電圖、頭顱及胸部-心臟CT平掃]等。(1)體格檢查：體重68.7 kg，身高176 cm，體重指數(shù)22.18 kg/m2，血壓155/73 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，腰圍82 cm，臀圍92 cm；裸眼視力：右1.0，左0.6，色覺正常，裂隙燈檢查僅提示晶狀體輕度混濁；耳鼻喉查體前鼻檢查提示鼻中隔偏曲，電耳鏡檢查提示左側(cè)分泌性中耳炎伴鼓膜膨脹不全，口咽部各結(jié)構(gòu)未見異常。(2)實驗室檢查：腫瘤標(biāo)志物檢查未見異常，AFP 1.47 ng/mL(正常范圍0～10 ng/mL)，CEA 5.32 ng/mL(正常范圍0～6 ng/mL)，PSA 0.989 ng/mL(正常范圍0～3.09 ng/mL)。肝功能異常，谷丙轉(zhuǎn)氨酶122.7 U/L升高(正常范圍9～50 U/L)，谷草轉(zhuǎn)氨酶62.1 U/L升高(正常范圍15～40 U/L)，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶72.8 U/L升高(正常范圍10～60 U/L)，堿性磷酸酶129.1 U/L升高(正常范圍45～125 U/L)，腎功能及血脂、血糖均未見異常。(3)輔助檢查：腹部及泌尿系彩超檢查提示肝回聲增粗，欠均勻，肝形態(tài)、大小正常，右腎囊腫(1.1 cm×1.2 cm)，前列腺增大伴鈣化(4.6 cm×3.1 cm×3.1 cm)，膽、胰、脾、左腎、膀胱未見異常。心電圖檢查提示竇性心律，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。頭顱CT平掃提示腦實質(zhì)、顱底骨質(zhì)均未見異常，雙側(cè)篩竇及左側(cè)上頜竇黏膜增厚。見圖1。胸部-心臟CT平掃提示左肺及右肺上葉多發(fā)小結(jié)節(jié)(磨玻璃/實性結(jié)節(jié)，直徑0.3～0.5 cm)，肺門淋巴結(jié)鈣化。見圖2。肝內(nèi)多發(fā)類圓形稍低密度影，懷疑腫瘤？右腎上腺區(qū)小結(jié)節(jié)(約0.8 cm)。綜合以上各種檢查的重要異常結(jié)果為肝內(nèi)占位腫瘤待診，按體檢危急值處理流程[2]，體檢當(dāng)天立即通知體檢者到肝膽外科專科門診就診。?？七M(jìn)一步進(jìn)行上、中腹部增強(qiáng)CT檢查提示肝內(nèi)多發(fā)低密度結(jié)節(jié)、腫塊影，部分融合，融合病灶較大者位于肝右前葉上段，邊界不清，最大橫截面積3.9 cm×4.0 cm，增強(qiáng)掃描邊緣輕度強(qiáng)化，肝內(nèi)多發(fā)稍低密度結(jié)節(jié)，考慮轉(zhuǎn)移瘤的可能；腹腔內(nèi)及腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)顯示，肝門區(qū)部分淋巴結(jié)增大，較大者直徑約1.2 cm，腹腔無積液；右腎囊腫，左腎細(xì)小結(jié)石，副脾；胸腰椎骨質(zhì)增生，L1椎體左份高密度結(jié)節(jié)。見圖3。體檢后1個月本科電話隨訪危急值就診情況，得知體檢者在院外某醫(yī)院經(jīng)正電子發(fā)射斷層掃描/電子計算機(jī)斷層掃描(PET/CT)檢查及病理檢查診斷為鼻咽癌伴肝轉(zhuǎn)移，依據(jù)鼻咽癌分期標(biāo)準(zhǔn)[3]初步確診為T4NXM1ⅣB期，正在進(jìn)行放療及化療綜合治療，且已有全身多處轉(zhuǎn)移的可能。體檢后1年隨訪時患者已死亡。由于體檢者經(jīng)外院最終確診及治療，因此，無法獲取具體PET/CT及確診病理資料。

A、B、C均為掃描范圍內(nèi)鼻咽部相鄰層面，A、B為軟組織窗，C為腦窗。可見鼻咽部結(jié)構(gòu)不對稱，右側(cè)咽隱窩存在，左側(cè)咽隱窩變淺，咽旁間隙可疑占位，顱底未見骨質(zhì)破壞。

A、B、C均為掃描范圍內(nèi)肝臟病灶代表性層面軟組織窗?？梢姼蝺?nèi)彌漫分布大小不等的類圓形低密度灶，部分為腫塊影，邊界不清。

A、B、C均為門脈期典型層面。可見增強(qiáng)后病灶邊緣輕度強(qiáng)化，中心為無強(qiáng)化低密度影，部分病灶融合，較大者位于肝右前葉上段，邊界不清，最大橫截面約3.9 cm ×4.0 cm。

2 討 論

2.1鼻咽癌及轉(zhuǎn)移性鼻咽癌臨床特點 鼻咽癌是我國高發(fā)惡性腫瘤之一，發(fā)病率為耳鼻咽喉惡性腫瘤之首，在我國，鼻咽癌分布具有明顯地域及人群差異，多見于華南、西南各省，男性多于女性，40～50歲為高發(fā)人群[4]。鼻咽癌的發(fā)生與遺傳、EB病毒、環(huán)境及飲食因素等有關(guān)。早期臨床癥狀不典型，其常見臨床表現(xiàn)包括鼻部表現(xiàn)(回縮性涕血或鼻出血、鼻塞)、耳部表現(xiàn)(咽隱窩病變阻塞咽鼓管所至耳鳴、聽力下降、單側(cè)分泌性中耳炎)、頸部淋巴結(jié)腫大(常見為頸深上群淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶)和腦神經(jīng)表現(xiàn)(腦神經(jīng)出現(xiàn)一支或多支麻痹，頭痛、面麻、復(fù)視等因顱底骨質(zhì)破壞所致)，其中以回縮性涕血最為常見，但患者可以耳部表現(xiàn)或頸部淋巴結(jié)腫大就醫(yī)而診斷為鼻咽癌。晚期鼻咽癌患者可出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，以骨轉(zhuǎn)移最常見，其次是肺轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移。預(yù)后與病理類型、TNM分期相關(guān)，非角化性癌預(yù)后較好，Ⅰ期患者5年生存率為98%，Ⅲ～Ⅳ期患者5年生存率降低至37%～55%。關(guān)于轉(zhuǎn)移性鼻咽癌患者，50%以上無明顯癥狀和體征，不同轉(zhuǎn)移部位可有相對器官特異性表現(xiàn)。鼻咽癌肝轉(zhuǎn)移多以肝彌漫性多發(fā)轉(zhuǎn)移為主，部分患者后期可能出現(xiàn)肝功能異常表現(xiàn)，黃染、上腹部疼痛、肝臟腫大、惡性腹腔積液等，實驗室檢查可出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶升高，PET/CT檢查診斷肝轉(zhuǎn)移瘤灶的靈敏度可達(dá)100%，但最終仍以病理學(xué)檢查為“金標(biāo)準(zhǔn)”[5-6]?？傊茄拾┻h(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的診斷首先需要準(zhǔn)確識別診斷鼻咽部原發(fā)腫瘤，再結(jié)合詳實的病史、臨床癥狀、全面的影像學(xué)檢查(CT、磁共振成像、PET/CT)、病理學(xué)檢查等，多數(shù)患者可以確診。目前，鼻咽癌的治療手段包括放療、化療、靶向治療、挽救性手術(shù)等。對于復(fù)發(fā)和(或)轉(zhuǎn)移性鼻咽癌患者以全身化療、靶向藥物或免疫治療為基礎(chǔ)，可聯(lián)合使用放療、化療、介入治療等，同時治療原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移灶[7-10]。

2.2本例鼻咽癌患者伴肝轉(zhuǎn)移漏診的可能原因及經(jīng)驗總結(jié) 對于本院收治的轉(zhuǎn)移性鼻咽癌(Ⅳ期)患者，體檢醫(yī)師及門診肝膽?？漆t(yī)師均未能準(zhǔn)確識別診斷，做出以下思考：(1)本例體檢者來院健康體檢時僅有耳部表現(xiàn)，耳鼻喉查體發(fā)現(xiàn)左側(cè)分泌性中耳炎，但常規(guī)耳鼻喉體檢項目并不完善，不包含更深入的鼻內(nèi)鏡或纖維鼻咽鏡檢查，只是在診斷建議中注明，建議進(jìn)一步檢查排除鼻咽部病變，未及時溝通及進(jìn)一步深入檢查。(2)輔助檢查中頭顱CT平掃著重掃描腦實質(zhì)，僅有的2個鼻咽部層面已顯示鼻咽部可疑病變，但并未對鼻咽部病變做出影像學(xué)描述及結(jié)論，影像學(xué)報告質(zhì)量控制環(huán)節(jié)尚需加強(qiáng)。(3)體檢醫(yī)師危急值的報告、體檢報告總檢和審核，以及給客戶解讀體檢報告時考慮并不全面。對于本例患者腹部CT平掃發(fā)現(xiàn)肝占位腫瘤待診，腫瘤標(biāo)志物AFP正常，肝功能異常，可能單純考慮肝臟原發(fā)腫瘤伴肝內(nèi)轉(zhuǎn)移或腹部其他臟器腫瘤肝轉(zhuǎn)移，并未考慮鼻咽癌肝轉(zhuǎn)移的可能，故著重強(qiáng)調(diào)肝占位需進(jìn)一步進(jìn)行專科檢查，忽略了耳鼻喉?？萍膊〉倪M(jìn)一步深入檢查。以上幾點因素導(dǎo)致本例患者鼻咽部原發(fā)腫瘤未能準(zhǔn)確識別。

2.3體會 通過本例受檢者的體檢及最終確診經(jīng)過，從健康體檢篩查的角度提出幾點個人觀點：(1)對于受檢者有明確器官特異性癥狀者，體檢醫(yī)師在制定個性化體檢項目時需更詳細(xì)地問診及優(yōu)選更具診斷價值的深入篩查項目。如體檢過程中發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)及時與受檢者溝通，及時進(jìn)一步檢查，而不拘于常規(guī)慢性病篩查項目或固定的體檢套餐。本例受檢者有耳部表現(xiàn)及單側(cè)分泌性中耳炎，提示成人單側(cè)分泌性中耳炎體檢篩查還應(yīng)注意排查鼻咽癌。此外，對于體檢重要異常結(jié)果者，體檢醫(yī)師應(yīng)及時與受檢者本人溝通，并盡量在完成相關(guān)影像檢查前告知影像學(xué)醫(yī)師，以達(dá)到有效問題反饋，提高體檢及影像學(xué)診斷質(zhì)量的目的。(2)體檢醫(yī)師應(yīng)具有全面系統(tǒng)的專業(yè)知識，熟悉臨床各科室重大疾病診治流程，不斷提高自身專業(yè)素養(yǎng)才能在體檢報告的總檢及審核、客戶報告解讀時綜合可能的因素全面考慮，提供更好的健康咨詢及就醫(yī)指導(dǎo)服務(wù)。如本例受檢者篩查出肝臟轉(zhuǎn)移瘤，有很多惡性腫瘤均可出現(xiàn)肝臟及其他部位的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，除常見的腹腔臟器原發(fā)腫瘤外，還應(yīng)考慮鼻咽癌為原發(fā)灶的可能。(3)體檢中心或健康管理中心幾乎綜合了整個醫(yī)院檢驗、影像學(xué)、病理及臨床各科室優(yōu)質(zhì)資源，不僅是健康篩查作用，更應(yīng)起到多學(xué)科聯(lián)合診治的中間橋梁作用，搭建或促使多學(xué)科友好合作平臺或模式，在受檢者體檢過程及檢后管理過程中應(yīng)積極與相關(guān)科室有效溝通，才能提高體檢質(zhì)量，更好地服務(wù)于人群健康，建立綠色就醫(yī)通道，為患者或受檢者提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。