張立平，劉 洋，朱文勇

(棗莊市立醫(yī)院醫(yī)務(wù)部，山東 棗莊 277101)

醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥(VTE)是導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)患者非預(yù)期死亡的重要原因[1]，由于其起病隱匿，臨床診斷意識差，漏診、誤診率超過80%，加之治療不規(guī)范，患者致死、致殘率高。但同時其也是第一個可以預(yù)防的院內(nèi)死亡疾病，越來越受到醫(yī)院管理者和臨床醫(yī)務(wù)人員的高度關(guān)注[2-3]。一項中國醫(yī)院內(nèi)VTE流行病學(xué)和預(yù)防現(xiàn)狀最新研究成果顯示，內(nèi)科住院患者VTE高風(fēng)險人群占比36.6%，外科住院患者中VTE中、高風(fēng)險人群比例分別為32.7%和53.4%，然而，僅有9.0%的患者采取了相關(guān)指南推薦的預(yù)防措施[4]。因此，早期識別VTE高?；颊呒皶r進行預(yù)防可顯著降低醫(yī)院內(nèi)VTE事件的發(fā)生[5]。VTE預(yù)防措施除基礎(chǔ)預(yù)防外還包括物理預(yù)防和藥物預(yù)防等，預(yù)防措施的實施對VTE預(yù)防具有重要意義[4]，而醫(yī)師的規(guī)范評估及預(yù)防醫(yī)囑的完整下達(dá)對預(yù)防措施的正確實施至關(guān)重要。2019年8-11月本院通過開展品管圈活動在提高VTE高?；颊哳A(yù)防措施醫(yī)囑下達(dá)完整率方面取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1研究對象 選取2019年8-11月本院收治的住院期間VTE風(fēng)險評分高?；颊咦鳛檠芯繉ο?。將2019年8月20-21日收治的138例VTE高危患者作為活動前組，2019年11月20-21日收治的125例VTE高?；颊咦鳛榛顒雍蠼M。

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn) (1)手術(shù)患者Caprini風(fēng)險評估量表評分為高危者(≥5分)，非手術(shù)患者Padua風(fēng)險評估量表評分為高危者(≥4分)；(2)年齡18～80歲；(3)入院前無VTE事件發(fā)生；(4)神志清楚，對答切題，可配合預(yù)防措施的實施，并且自愿接受本研究者。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn) (1)近期合并嚴(yán)重感染、惡性腫瘤，以及嚴(yán)重心、肺、肝、神經(jīng)系統(tǒng)疾病；(2)存在物理預(yù)防和藥物禁忌；(3)各種原因失訪者。

1.2方法

1.2.1成立品管圈小組 由來自醫(yī)務(wù)部、護理部、信息科及臨床科室的醫(yī)師、臨床藥師、護師、工程師、醫(yī)療管理12人組成品管圈活動小組，醫(yī)務(wù)部主任擔(dān)任輔導(dǎo)員，醫(yī)院VTE建設(shè)項目負(fù)責(zé)人擔(dān)任圈長，共同指導(dǎo)活動的開展，保證活動的有序進行。圈員設(shè)計圈徽，確定圈名為“螺旋圈”，寓意緊密圍繞質(zhì)量與安全這一生命線，以奮勇向前、堅韌不拔的意志促進醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)上升。

1.2.2確定品管圈主題 主題圈員頭腦風(fēng)暴列出3個備選主題，根據(jù)評價法進行主題評價，從醫(yī)院重視度、可行性、迫切性、圈能力4個方面票選，計分標(biāo)準(zhǔn)為5分最高，3分普通，1分最低，按總分進行排序，最高者為本期活動主題。最終確定活動主題為提高VTE高?；颊哳A(yù)防措施醫(yī)囑下達(dá)完整率。

1.2.3活動計劃擬定 嚴(yán)格按PDCA[plan(計劃)、do(實施)、check(檢查)、action(處理)]原則開展活動。繪制甘特圖制定活動計劃，衡量指標(biāo)：VTE高?；颊哳A(yù)防措施醫(yī)囑下達(dá)完整率=VTE高危患者預(yù)防措施醫(yī)囑完整下達(dá)人數(shù)/同期VTE高?；颊呷藬?shù)×100%。臨床最常見的VTE物理預(yù)防措施主要為穿著梯度壓力襪及應(yīng)用間歇充氣加壓裝置[4]，藥物預(yù)防主要選擇皮下注射低分子肝素或口服抗凝藥物(華法林或利伐沙班)。主要考察無禁忌證患者是否下達(dá)物理預(yù)防醫(yī)囑及無出血風(fēng)險患者是否下達(dá)抗凝藥物醫(yī)囑。

1.2.4現(xiàn)狀把握 制作VTE高?；颊哳A(yù)防措施醫(yī)囑下達(dá)完整率查檢表，VTE高?；颊哳A(yù)防措施醫(yī)囑下達(dá)完整率為34.78%。分析醫(yī)囑下達(dá)不完整的原因包括醫(yī)師對醫(yī)囑下達(dá)不知曉、醫(yī)師認(rèn)為無須預(yù)防、對出血風(fēng)險的顧慮、醫(yī)師工作繁忙忘記下達(dá)醫(yī)囑、患者拒絕預(yù)防用藥等。根據(jù)查檢表繪制柏拉圖，依據(jù)“80/20”原則最終確定將醫(yī)師對醫(yī)囑下達(dá)不知曉、醫(yī)師認(rèn)為無須預(yù)防為改善的主要項目。

1.2.5目標(biāo)設(shè)定 活動前VTE高?；颊哳A(yù)防措施醫(yī)囑下達(dá)完整率為34.78%，改善重點為80.00%，圈能力為78.08%，故目標(biāo)值為75.53%，改善幅度為117.04%。

1.2.6解析 根據(jù)現(xiàn)狀把握找到的改善重點，通過頭腦風(fēng)暴，針對改善重點設(shè)置問卷星調(diào)查，收集臨床醫(yī)師意見，分別繪制成魚骨圖。見圖1、2。對魚骨圖中的原因進行層別分類，由全體圈員依據(jù)重要性按照5、3、1分進行評分，總分為60分。根據(jù)“80/20”法則，≥48分確定為要因，結(jié)果依次為醫(yī)院對醫(yī)師培訓(xùn)不到位、醫(yī)護溝通不良、醫(yī)師未按評估時機打開VTE系統(tǒng)確認(rèn)、無相關(guān)的考核制度、對出血風(fēng)險顧慮大。設(shè)計查檢表調(diào)查VTE高?；颊哳A(yù)防措施醫(yī)囑下達(dá)不完整真因，繪制真因驗證柏拉圖，依據(jù)“80/20”法則，最終確定真因為醫(yī)院對醫(yī)師培訓(xùn)不到位、醫(yī)護溝通不良、無相關(guān)的考核制度等。

圖1 醫(yī)師對醫(yī)囑下達(dá)不知曉的原因魚骨圖分析

圖2 醫(yī)師認(rèn)為無須預(yù)防的原因魚骨圖分析

1.2.7對策擬定與實施 針對真因圈員集思廣益提出多項對策，并予以實施。

1.2.7.1開展多層次、多種形式對醫(yī)師進行VTE知識的培訓(xùn) 制定培訓(xùn)計劃，醫(yī)務(wù)部、護理部、VTE工程師聯(lián)合血管外科到各臨床科室進行科內(nèi)專題培訓(xùn)；醫(yī)院組織職能科室相關(guān)人員及臨床醫(yī)師到外院參加VTE培訓(xùn)、參觀；在每個科室的固定位置放置展板、宣傳資料，制作醫(yī)院內(nèi)VTE防治醫(yī)護工作手冊，便于醫(yī)護和患者隨時學(xué)習(xí)了解；根據(jù)出血情況制作不同的醫(yī)囑模板，避免醫(yī)師醫(yī)囑下達(dá)不完整；建立微信群，將相關(guān)制度、流程及時在群內(nèi)公布，便于隨時學(xué)習(xí)掌握和相互交流。

1.2.7.2增強醫(yī)護間有效溝通 醫(yī)院已引入VTE管理系統(tǒng)，實現(xiàn)了評估信息化；對系統(tǒng)使用中出現(xiàn)的問題及時與工程師聯(lián)系解決；護士及時督促醫(yī)師對高?；颊咦o理評估結(jié)果、出血風(fēng)險進行評估和醫(yī)囑下達(dá)；高危患者床頭懸掛VTE標(biāo)識，醫(yī)師查房時重點關(guān)注；VTE高?；颊咦鳛槊刻斐拷话嗟囊豁梼?nèi)容進行交接班。

1.2.7.3制訂、修訂VTE相關(guān)的考核制度 制定《棗莊市立醫(yī)院VTE防治管理辦法》，發(fā)布并執(zhí)行；修訂《醫(yī)務(wù)部醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)管考核評分標(biāo)準(zhǔn)》和《醫(yī)療質(zhì)量與安全持續(xù)改進獎懲辦法》；將VTE工作納入監(jiān)管考核，每月科主任例會反饋，兌現(xiàn)績效。

2 結(jié) 果

2.1活動前后VTE高?；颊哳A(yù)防措施醫(yī)囑下達(dá)完整情況比較 活動后醫(yī)院VTE高?；颊哳A(yù)防措施醫(yī)囑下達(dá)完整率由活動前的34.78%上升為76.00%，目標(biāo)達(dá)標(biāo)率為101.15%，進步率為118.39%。活動前后VTE高?；颊哳A(yù)防措施醫(yī)囑下達(dá)完整率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 活動前后VTE高危患者預(yù)防措施醫(yī)囑下達(dá)完整情況比較[n(%)]

2.2活動前后出血風(fēng)險評估情況比較 活動后醫(yī)師進行出血風(fēng)險評估率由活動前的36.96%上升為76.80%?；顒忧昂蟪鲅L(fēng)險評估率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 活動前后出血風(fēng)險評估情況比較[n(%)]

2.3活動前后預(yù)防措施知曉情況比較 活動后醫(yī)師對VTE預(yù)防措施知曉率由改善前的17.39%上升為73.60%?；顒忧昂箢A(yù)防措施知曉率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。見表3。

表3 活動前后預(yù)防措施知曉情況比較[n(%)]

2.4其他成果 活動后醫(yī)院高度重視院內(nèi)VTE防控體系建設(shè)，參加了“全國肺栓塞和深靜脈血栓形成防治能力建設(shè)項目”并順利通過了實地認(rèn)證，成為全國第3批“醫(yī)院內(nèi)VTE防治中心優(yōu)秀單位”；在品管圈推進過程中以圈長為第一申請人，圈員為主要課題組成員，成功申請了1項VTE相關(guān)省部級科研項目。按國家VTE項目建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)化了醫(yī)院內(nèi)VTE防治流程，促進了醫(yī)院內(nèi)VTE防治管理規(guī)范化，將醫(yī)師納入醫(yī)院VTE防控體系建設(shè)中，提高了醫(yī)師對高?；颊叩年P(guān)注度，能夠積極落實預(yù)防措施。通過開展品管圈活動圈員解決問題能力、責(zé)任心、和諧度、溝通協(xié)調(diào)、自信心、團隊精神、積極性、品管手法方面均得到一定程度的提高。見圖3。

圖3 品管圈活動成果

3 討 論

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院一個永恒的主題，也是實現(xiàn)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展一個繞不開的話題[6]。隨著公立醫(yī)院改革及績效評價模式轉(zhuǎn)變的不斷深入，管理工具用于醫(yī)療質(zhì)量管理越來越受到國家層面的重視和推廣應(yīng)用。實踐證明，醫(yī)療質(zhì)量是做出來的，需要全體醫(yī)務(wù)人員和患者的共同參與，需要建立自下而上、自發(fā)主動管理的新模式，需要每一個人的無償付出[7]。而品管圈活動以其廣泛的群眾性、高度的民主性和嚴(yán)密的科學(xué)性，順應(yīng)了公立醫(yī)院改革和醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改善的時代要求[8]。國內(nèi)有學(xué)者通過運用品管圈管理工具進行VTE防治管理取得了良好效果[9-12]。在有效落實VTE預(yù)防措施研究方面，植艷茹等[12]6名護士組成品管圈活動小組，探討了品管圈在提高靜脈血栓高?；颊呶锢眍A(yù)防措施落實率中的應(yīng)用效果，結(jié)果顯示，品管圈活動可有效提高靜脈血栓高危患者物理預(yù)防措施落實率，降低住院患者VTE發(fā)生風(fēng)險，促進VTE防治管理工作的持續(xù)改進。

本研究探索了由醫(yī)院醫(yī)務(wù)管理部門主導(dǎo)，通過多部門、多學(xué)科協(xié)作，運用品管圈管理工具，調(diào)查確定了VTE高危患者預(yù)防措施醫(yī)囑下達(dá)完整率低的真因，即醫(yī)院對醫(yī)師培訓(xùn)不到位、醫(yī)護溝通不良、無相關(guān)的考核制度等，制訂了有效對策并實施驗證，即開展多層次、多種形式對醫(yī)師進行VTE知識的培訓(xùn)，制定并組織實施院內(nèi)外培訓(xùn)計劃、科室內(nèi)固定位置展板上墻、放置宣傳資料、印制發(fā)放VTE防治醫(yī)護工作手冊，便于醫(yī)護人員學(xué)習(xí)掌握規(guī)范的預(yù)防措施方法，根據(jù)患者可能的出血風(fēng)險因素制作個性化的醫(yī)囑模板，避免醫(yī)師醫(yī)囑下達(dá)不完整或不合理預(yù)防，以防范醫(yī)療風(fēng)險，保障患者安全。通過引入VTE管理系統(tǒng)實現(xiàn)了評估與預(yù)防醫(yī)囑下達(dá)關(guān)聯(lián)的信息化；在醫(yī)師登錄系統(tǒng)時即顯示評估確認(rèn)提醒，可及時督促醫(yī)師對高危患者護理評估結(jié)果、出血風(fēng)險進行評估和醫(yī)囑下達(dá)；高危患者床頭懸掛VTE標(biāo)識，醫(yī)師查房時可重點關(guān)注；將VTE高?；颊咦鳛槊刻斐拷话嗟囊豁梼?nèi)容進行交接班，院領(lǐng)導(dǎo)在參加科室早交班時作為重點內(nèi)容強化落實，種種舉措增強了醫(yī)護之間的有效溝通。管理目標(biāo)的實現(xiàn)離不開相關(guān)制度流程的制訂修訂考核，為加強對策落實，結(jié)合醫(yī)院實際，制訂修訂了相關(guān)制度、考核標(biāo)準(zhǔn)和獎懲辦法等，充分發(fā)揮職能科室管理職責(zé)，上下聯(lián)動，促進了目標(biāo)實現(xiàn)，通過品管圈活動的開展，本院VTE高?；颊哳A(yù)防措施醫(yī)囑下達(dá)完整率明顯提高，由活動前的34.78%上升為76.00%，醫(yī)師進行出血風(fēng)險評估率由活動前的36.96%上升為76.80%，對VTE預(yù)防措施知曉率由改善前的17.39%上升為73.60%，活動前后比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。表明品管圈活動可有效提高VTE高危患者預(yù)防措施醫(yī)囑下達(dá)完整率，對預(yù)防住院患者VTE發(fā)生具有重要意義；同時，促進了醫(yī)院VTE防治管理體系的構(gòu)建，也有利于提升醫(yī)務(wù)人員、管理人員VTE防治知識及圈員的綜合能力。