李 雅，薛志強(qiáng)

(上海市江灣鎮(zhèn)街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科，上海 200434)

糖尿病是一組由多病因引起的以慢性高血糖為特征的代謝性疾病，發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，由于糖尿病患者病程長(zhǎng)，并發(fā)癥較多，預(yù)后較差，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，老年人群是目前糖尿病的高發(fā)人群，患病率為22.8%，患病率是中青年人群(40歲以下)的5～6倍[1-2]。多項(xiàng)研究表明，病程較長(zhǎng)(5年及以上)的老年糖尿病患者因基礎(chǔ)疾病較多、自我管理能力較差、血糖波動(dòng)較大、并發(fā)癥出現(xiàn)等因素，在糖尿病管理中易出現(xiàn)疲憊感，其焦慮抑郁不良情緒發(fā)生率可達(dá)26%以上，發(fā)生率與病程呈正相關(guān)[3-4]。社區(qū)老年患者是慢性病管理的主要人群，目前，對(duì)糖尿病患者合并焦慮抑郁的研究較多見(jiàn)，而對(duì)社區(qū)老年(重點(diǎn)人群)新發(fā)糖尿病患者心理狀況的關(guān)注較少，本研究調(diào)查了社區(qū)60歲及以上門(mén)診新發(fā)糖尿病患者的焦慮抑郁現(xiàn)況，探討了其影響因素，旨在為社區(qū)醫(yī)務(wù)工作者對(duì)該人群的早發(fā)現(xiàn)、早管理、早期進(jìn)行心理干預(yù)提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1研究對(duì)象 選取2020年6月1日至2021年6月1日本中心(包括各站點(diǎn))門(mén)診新發(fā)糖尿病并建管理卡患者463例作為研究對(duì)象。

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合世界衛(wèi)生組織(1999年)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)病時(shí)間小于或等于1年；(2)年齡大于或等于60歲；(3)已進(jìn)行家庭醫(yī)師簽約并建糖尿病管理卡。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn) (1)經(jīng)精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診斷為嚴(yán)重精神疾??；(2)罹患惡性腫瘤，以及肝、腎功能衰竭，各系統(tǒng)嚴(yán)重疾病等；(3)有糖尿病急性并發(fā)癥；(4)存在嚴(yán)重視聽(tīng)障礙或難以參與本研究者。

1.2方法

1.2.1問(wèn)卷調(diào)查 通過(guò)全科醫(yī)師及醫(yī)師助理(進(jìn)行系統(tǒng)的糖尿病知識(shí)及心理評(píng)估規(guī)范化培訓(xùn))在健康驛站及門(mén)診進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。發(fā)放問(wèn)卷 463份，回收有效問(wèn)卷452份，有效回收率為97.62%。問(wèn)卷具體內(nèi)容如下。

1.2.1.1人口學(xué)因素 包括患者年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、家庭年收入水平等。文化程度分為小學(xué)、初中、高中或中專和大專及以上?；橐鰻顩r分為在婚和非在婚，在婚指處于婚姻狀態(tài)者包括已婚、再婚等，非在婚包括單身、離婚、喪偶等。

1.2.1.2糖尿病疾病臨床相關(guān)因素及生活行為方式 包括糖尿病類型、糖尿病家族史、血壓值、體重指數(shù)(BMI)、合并其他慢性病史、糖尿病健康教育、飲食口味、吸煙、飲酒、保證睡眠時(shí)間、鍛煉情況等。利用問(wèn)題“您1年內(nèi)參加過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或政府組織的糖尿病教育嗎”評(píng)估糖尿病健康教育情況，分為未參加和參加。按過(guò)去12個(gè)月每天至少吸煙1支將吸煙分為是和否。按每天平均飲酒量是否超過(guò)1 g將飲酒分為是和否。利用問(wèn)題“您平時(shí)是否進(jìn)行體育鍛煉”評(píng)估鍛煉情況，分為完全不、偶爾、每周3～5 d每天0.5 h和每天0.5 h以上。BMI<18.5 kg/m2為偏輕，18.5～<24.0 kg/m2為正常，24.0～<28 kg/m2為過(guò)重，≥28 kg/m2為肥胖。利用問(wèn)題“過(guò)去30 d內(nèi)您每周保證4 d及以上7～8 h睡眠嗎？”評(píng)估保證睡眠時(shí)間，分為能保證和不能保證。

1.2.2焦慮測(cè)評(píng) 采用廣泛性焦慮障礙量表(GAD-7)評(píng)價(jià)患者焦慮程度，包含7個(gè)項(xiàng)目，5～<10分為輕度焦慮，10～<15分為中度焦慮，≥15分為重度焦慮。GAD-7量表信效度良好，問(wèn)卷簡(jiǎn)短、操作簡(jiǎn)單方便，適用于評(píng)估社區(qū)慢性病患者的焦慮狀態(tài)[5]。

1.2.3抑郁測(cè)評(píng) 采用抑郁癥篩查量表(PHQ-9)評(píng)價(jià)患者焦慮程度，包含9個(gè)項(xiàng)目，5～<10分為輕度抑郁，10～<15分為中度抑郁，≥15分為重度抑郁。PHQ-9量表信效度高，耗時(shí)短且誤診率低，適用于社區(qū)各年齡成年人[6]。

1.2.4生化指標(biāo)檢測(cè) 使用貝克曼庫(kù)爾特AU680全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)患者空腹血糖、糖化血紅蛋白、總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、尿酸、肌酐等。

2 結(jié) 果

2.1焦慮抑郁發(fā)生情況 452例患者中發(fā)生焦慮抑郁76例，發(fā)生率為16.8%，未發(fā)生焦慮抑郁376例。

2.2一般資料 452例患者年齡60～91歲，平均(71.65±6.54)歲。焦慮抑郁患者性別、婚姻狀況、保證睡眠時(shí)間、鍛煉情況與未發(fā)生焦慮抑郁患者比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；年齡、文化程度、家庭年收入、血壓、BMI、糖尿病類型、合并其他慢性病、糖尿病健康教育、飲食口味、控制血糖措施、吸煙、飲酒、糖尿病家族史比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 是否發(fā)生焦慮抑郁患者的一般資料比較

續(xù)表1 是否發(fā)生焦慮抑郁患者的一般資料比較

2.3生化指標(biāo) 焦慮抑郁患者空腹血糖、糖化血紅蛋白、甘油三酯與未發(fā)生焦慮抑郁患者比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；血尿素氮、血肌酐、總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白與未發(fā)生焦慮抑郁患者比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 是否發(fā)生焦慮抑郁患者的生化指標(biāo)比較[M(P25，P75)]

2.4多因素logistic回歸模型分析 婚姻狀況、保證睡眠時(shí)間、鍛煉情況均為焦慮抑郁的保護(hù)因素；性別、空腹血糖、糖化血紅蛋白、甘油三酯均為焦慮抑郁的危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表3。

表3 多因素logistic回歸模型分析

3 討 論

社區(qū)老年新發(fā)糖尿病患者合并焦慮抑郁是由多種主客觀因素綜合影響的結(jié)果，本研究多因素logistic 回歸模型分析結(jié)果顯示，性別是老年新發(fā)糖尿病合并焦慮抑郁的危險(xiǎn)因素，與既往研究結(jié)果一致[7]。老年女性患者隨年齡增加，在經(jīng)歷了更年期、絕經(jīng)期等一系列生理變化后軀體狀態(tài)較男性衰老快，同時(shí)，還要承擔(dān)不同程度的家庭、生活壓力，來(lái)自多方面的應(yīng)激因素較多且應(yīng)對(duì)策略少更易產(chǎn)生焦慮抑郁等不良情緒。有研究發(fā)現(xiàn)，女性在家庭或社會(huì)角色中普遍表現(xiàn)出一系列情感如依賴、被動(dòng)、不善于表達(dá)，使其更容易情緒化和敏感，也更容易進(jìn)入焦慮抑郁的心境[8]。

本研究發(fā)現(xiàn)，血糖、糖化血紅蛋白是老年新發(fā)糖尿病合并焦慮抑郁的危險(xiǎn)因素。糖化血紅蛋白反映患者近3個(gè)月的血糖控制水平。血糖與糖化血紅蛋白呈正相關(guān)，有研究表明，血糖異常與焦慮抑郁相互影響[9]。一方面，高血糖會(huì)激活體內(nèi)下丘腦-垂體-腎上腺軸，使皮質(zhì)醇分泌及晝夜節(jié)律異常，導(dǎo)致體內(nèi)5-羥色胺功能受損易引發(fā)焦慮抑郁不良情緒。另一方面，患者長(zhǎng)期處于焦慮抑郁應(yīng)激狀態(tài)使神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)調(diào)節(jié)異常，導(dǎo)致體內(nèi)交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮刺激分泌較多兒茶酚胺，使炎性細(xì)胞因子激活出現(xiàn)級(jí)聯(lián)反應(yīng)，引起胰島素抵抗，血糖代謝紊亂。因此，新發(fā)糖尿病患者的治療不應(yīng)僅局限于降血糖的治療，同時(shí)，也應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者心理問(wèn)題的關(guān)注。

本研究結(jié)果顯示，社區(qū)老年新發(fā)糖尿病合并焦慮抑郁患者甘油三酯明顯高于未發(fā)生焦慮抑郁患者，同時(shí)，多因素logistic 回歸模型分析結(jié)果顯示，甘油三酯是焦慮抑郁的危險(xiǎn)因素，與以往研究結(jié)果相同，在糖尿病患者中肥胖、甘油三酯、低密度脂蛋白與焦慮抑郁均有關(guān)聯(lián)[8]。另外，糖尿病合并焦慮抑郁患者長(zhǎng)期負(fù)性情緒會(huì)激活體內(nèi)交感神經(jīng)，使外周血兒茶酚胺水平升高，高水平兒茶酚胺使體內(nèi)脂蛋白酶活性增強(qiáng)，促使血游離脂肪酸增加，引起脂質(zhì)代謝紊亂[10]。

本研究結(jié)果顯示，在婚、保障睡眠時(shí)間、堅(jiān)持體育鍛煉是社區(qū)老年新發(fā)糖尿病合并焦慮抑郁的保護(hù)因素。已有多項(xiàng)國(guó)內(nèi)外研究表明，非在婚、缺乏家庭支持是糖尿病合并焦慮抑郁的一個(gè)重要影響因素[11]。本研究調(diào)查的患者保證睡眠時(shí)間為7～8 h，與美國(guó)國(guó)家基金會(huì)推薦的老年人睡眠時(shí)間一致[12]。一項(xiàng)meta分析結(jié)果顯示，老年人睡眠時(shí)間小于6 h或大于9 h屬于睡眠不足或長(zhǎng)睡眠，均屬于睡眠障礙，睡眠時(shí)間長(zhǎng)短與患糖尿病風(fēng)險(xiǎn)呈U型關(guān)系[12-14]。而發(fā)生機(jī)制與機(jī)體炎性反應(yīng)、胰島素抵抗、交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)導(dǎo)致胰島B細(xì)胞反應(yīng)降低等因素有關(guān)。張秀娟等[15]發(fā)現(xiàn)，睡眠障礙是老年糖尿病患者合并不良情緒較強(qiáng)的危險(xiǎn)因素；也有研究表明，睡眠障礙與焦慮抑郁呈雙相關(guān)系，睡眠障礙既是焦慮抑郁的重要表現(xiàn)，也是發(fā)生焦慮抑郁的危險(xiǎn)因素[16]。本研究結(jié)果顯示，堅(jiān)持體育鍛煉是社區(qū)老年新發(fā)糖尿病患者合并焦慮抑郁風(fēng)險(xiǎn)的保護(hù)因素，與既往研究結(jié)果一致[17]。SCHUCH等[18]研究也表明，保持較高頻率身體活動(dòng)，比不運(yùn)動(dòng)或較少身體活動(dòng)水平者發(fā)生焦慮抑郁的風(fēng)險(xiǎn)降低17%，可能與堅(jiān)持日常運(yùn)動(dòng)保護(hù)大腦可塑性有關(guān)[19]。

總體來(lái)看，本研究是在上海市江灣鎮(zhèn)社區(qū)開(kāi)展的慢性病重點(diǎn)人群心理調(diào)查，評(píng)估了社區(qū)60歲及以上新發(fā)糖尿病患者焦慮抑郁的影響因素，幫助完善該人群的精神衛(wèi)生服務(wù)需求，社區(qū)家庭醫(yī)師團(tuán)隊(duì)作為社區(qū)重點(diǎn)人群管理者應(yīng)盡早進(jìn)行焦慮抑郁的篩查，針對(duì)性地分析并盡早干預(yù)相關(guān)因素，改善社區(qū)老年糖尿病患者生活質(zhì)量及預(yù)后，對(duì)社區(qū)老年重點(diǎn)人群科學(xué)管理具有重要意義。本研究?jī)?yōu)勢(shì)在于以社區(qū)作為背景的慢性病管理重要場(chǎng)所，將老年新發(fā)糖尿病患者社會(huì)人口學(xué)、生活行為方式、糖尿病相關(guān)血生化指標(biāo)等多方面變量納入模型進(jìn)行分析。局限性在于人群來(lái)自單一社區(qū)，受訪者較為局限，后續(xù)研究可聯(lián)合多家社區(qū)抽樣，擴(kuò)大樣本量篩查。