張海雁，楊愛國

(成都大學(xué)附屬醫(yī)院康復(fù)科，四川 成都 610081)

腦卒中后抑郁(PSD)[1]是腦卒中后常見的一種心理障礙反應(yīng)，患者主要表現(xiàn)為情緒低落、無助、無望、無價值感、早醒、興趣降低等，是PSD患者常見的一種情緒反應(yīng)。PSD患者通常會伴有肢體運(yùn)動功能障礙，言語、構(gòu)音、吞咽功能等障礙，給患者的家庭生活及自身功能引起致命創(chuàng)傷和沉重壓力[1]，個人自理、生活活動能力極度降低。PSD患者病死率明顯高于情緒穩(wěn)定的腦卒中患者，前者病死率是后者的1.28～1.75倍[2]。PSD發(fā)生機(jī)制主要包括以下2種：(1)社會心理學(xué)發(fā)生抑郁情緒的機(jī)制，主要包括患者的家庭及社會層面的支持、不良嗜好、睡眠等；(2)生物學(xué)抑郁情緒的機(jī)制，主要包括抑郁后發(fā)病部位、血清學(xué)、基因突變、神經(jīng)遞質(zhì)等因素[2]。既往臨床研究對輔助性白細(xì)胞介素-2、白細(xì)胞介素-18、白細(xì)胞介素-4、 T淋巴細(xì)胞等血清學(xué)因素，來源于家庭成員的關(guān)系、社會支持系統(tǒng)等社會發(fā)展心理學(xué)因素與 PSD 的交互相關(guān)性進(jìn)行深入研究分析[3]，對網(wǎng)狀神經(jīng)遞質(zhì)、發(fā)病臨床表現(xiàn)部位與其他 PSD 的相互關(guān)系也有部分初步的結(jié)論[4]。患者發(fā)生腦卒中后由于其肢體活動能力喪失導(dǎo)致情緒低落，無助、無望、無價值感。腦卒中后(含腦梗死、腦出血)半年內(nèi)出現(xiàn)的抑郁與腦卒中患者應(yīng)對身體突發(fā)變化所致的創(chuàng)傷后心理應(yīng)激障礙具有很大的關(guān)系。因此，臨床介入準(zhǔn)確、有效的心理治療方法是非常重要的。本研究探討了心理治療對PSD患者抑郁情緒及日常生活活動能力(ADL)改善的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 采用分組整群抽樣法選取2019年4月至2021年10月本院收治的PSD患者80例作為研究對象，按就診時間順序分為對照組和觀察組，每組40例。對照組患者中男19例，女21例；年齡46～84歲，平均(54.21±11.09)歲。觀察組患者中男18例,女22例；年齡46～86歲，平均(55.84±12.37)歲。2組患者年齡、性別、理解聽說能力評估等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn) (1)腦卒中后患者符合美國精神醫(yī)學(xué)學(xué)會第五版《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》中抑郁情緒障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；(2)年齡45～85歲，病程大于或等于6個月；(3)具備較強(qiáng)聽和說、理解的能力，能配合完成本研究；(4)對本研究知情并同意參與臨床觀察。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn) (1)認(rèn)知功能障礙，無法配合臨床觀察；(2)聽力、言語功能障礙，理解能力障礙，無法參與臨床觀察；(3)腦卒中患者存在幻聽、妄想等精神異常表現(xiàn)；(4)腦卒中患者存在癡呆、癲癇等情況。

1.2方法

1.2.1干預(yù)措施 對照組予以康復(fù)科常規(guī)護(hù)理及治療，康復(fù)治療包括電針、運(yùn)動治療、偏癱肢體訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、站立訓(xùn)練、作業(yè)治療、言語訓(xùn)練、認(rèn)知功能治療等，常規(guī)護(hù)理包括指導(dǎo)患者良肢位擺放、飲食指導(dǎo)、服用藥物指導(dǎo)，以及防壓瘡、防跌倒、防墜床指導(dǎo)等[7]。觀察組在傳統(tǒng)針灸、康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上聯(lián)合心理治療。患者入院后進(jìn)行抑郁自評量表(SDS)綜合客觀評估，確定腦卒中后患者伴有嚴(yán)重抑郁[6]，充分評估患者病情、狀態(tài)，進(jìn)行個體心理治療及心理咨詢。第一階段與患者初次訪談時，充分傾聽患者的痛苦和情緒宣泄，充分理解患者并與患者共情，以達(dá)到建立良好心理咨詢及治療關(guān)系和相互信任的目的，在取得患者認(rèn)可和理解、配合后，告知患者臨床觀察的目的和意義及注意事項。圍繞PSD為主要研究方向，主要是幫助患者理解腦卒中和腦卒中后肢體功能障礙的原因，告知患者腦卒中后絕大多數(shù)患者均可最大限度地恢復(fù)肢體功能，最大限度地回歸家庭，甚至工作、生活。促進(jìn)患者對發(fā)病后悲觀、焦慮等情緒的理解，正確理解患病后如何調(diào)整情緒，積極參與到治療中?？稍O(shè)置團(tuán)體治療模式，以宣教形式由神經(jīng)組醫(yī)生向患者宣講PSD的起因、表現(xiàn)及應(yīng)對方式、放松訓(xùn)練、冥想訓(xùn)練、正念減壓等概念、方法，并詳細(xì)講述該研究的每一項注意點(diǎn)。在本院康復(fù)醫(yī)學(xué)科學(xué)術(shù)會議室采取團(tuán)體心理治療方式，也可對個別抑郁情緒嚴(yán)重患者采取個別心理治療方式，注意講述時間控制在30 min內(nèi)，避免患者發(fā)生厭倦、疲勞、易激惹等精神狀態(tài)，所用語言需力求用患者聽得懂的語言，語速不快不慢。團(tuán)體治療：(1)成員相互介紹自己，可使用昵稱，以及說一個自己的興趣愛好；(2)做一個熱身的小游戲，如擊鼓傳花，讓患者在游戲中體驗快樂和被關(guān)注的感覺；(3)由主帶者講解腦卒中的概念及腦卒中后肢體功能恢復(fù)的客觀療效，分享本院恢復(fù)生活自理能力的病例以鼓勵患者，給予患者恢復(fù)的信念和信心；(4)由患者自由分享感受和體驗；(5)由團(tuán)體心理治療主帶醫(yī)生分別回答患者的提問及疑惑，詳細(xì)進(jìn)行解答，如腦卒中后肢體功能為什么會產(chǎn)生障礙，偏癱恢復(fù)的介入康復(fù)治療越快越好，運(yùn)動治療方案、正念冥想訓(xùn)練，告知相關(guān)注意事項，并使用醫(yī)院科室宣傳圖冊向患者直觀、詳細(xì)展示腦卒中患者治療過程中可能存在的疑惑或常見的問題。并為每例腦卒中患者詳細(xì)講解抑郁癥發(fā)生的心理，以及情緒如果未得到控制將會給患者健康造成的嚴(yán)重不良影響。鼓勵患者大膽說出自己困惑和期望，向患者澄清其是否聽明白并理解，鼓勵患者用自己的言語把理解的內(nèi)容表達(dá)出來。

1.2.2評價指標(biāo) 使用SDS、ADL量表評估2組患者干預(yù)1個月后抑郁情緒、ADL改善情況。

2 結(jié) 果

2.12組患者干預(yù)前后SDS評分比較 2組患者干預(yù)前SDS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組患者干預(yù)后SDS評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者干預(yù)前后SDS評分比較分)

2.22組患者干預(yù)前后ADL量表評分比較 2組患者干預(yù)前ADL量表評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組患者干預(yù)后ADL量表評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者干預(yù)前后ADL量表評分比較分)

3 討 論

急性腦卒中(腦出血、腦梗死)近年來發(fā)病呈上升、年輕化特征，急性腦卒中具有發(fā)病急、腦損害嚴(yán)重、致殘率極高等特征，給患者生理、精神方面均帶來極大創(chuàng)傷，給社會及家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)，發(fā)病率呈逐年上升趨勢。發(fā)病后患者會出現(xiàn)單側(cè)肢體偏癱、言語或認(rèn)知功能障礙、心理抑郁焦慮等問題。腦血管疾病康復(fù)黃金周期為3～6個月內(nèi)，故爭分奪秒綜合治療為最常見的選擇。

腦卒中后患者心理處于一個非常薄弱的階段，在接受自己已經(jīng)殘疾的肢體和面臨的生活均是巨大的挑戰(zhàn)，絕大多數(shù)腦卒中后患者均存在焦慮抑郁的心理問題。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者干預(yù)后SDS、ADL量表評分均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，充分說明對部分腦卒中后存在抑郁心理情緒的患者在傳統(tǒng)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合團(tuán)體或個別心理干預(yù)或治療后，不僅顯著緩解了患者抑郁情緒，提高了患者日?；顒幽芰?，還改善了患者對患病后自身認(rèn)知能力，使患者能正確面對自身疾病，客觀理解疾病，積極投入治療[8]。分析其發(fā)病原因主要是這種認(rèn)知障礙導(dǎo)致患者本身容易受中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的各種相關(guān)因素干擾[9]。本研究首先建議患者腦卒中后進(jìn)行心理量表評估，對評估存在抑郁、焦慮的腦卒中患者及時介入心理干預(yù)治療，患者與醫(yī)護(hù)建立信任和良好的治療關(guān)系，使腦卒中患者心理層面得到最大程度的支持和理解，具體心理治療可運(yùn)用單獨(dú)心理訪談、團(tuán)體心理治療等方法降低患者心理抑郁程度。心理治療、心理咨詢等心理治療方法，以及運(yùn)動、物理治療等康復(fù)治療方法均對 PSD 的治療具有一定的輔助治療作用，可使 PSD 的持續(xù)時間縮短。心理咨詢和康復(fù)訓(xùn)練等治療是PSD 患者首選的干預(yù)治療。

心理治療也稱為精神治療，是以心理學(xué)為理論依據(jù)，以良好咨訪關(guān)系為基礎(chǔ)，應(yīng)用各種心理學(xué)技術(shù)通過醫(yī)務(wù)人員的言語、表情、行為及一定訓(xùn)練程序，改善患者心理狀態(tài)為目的的治療。心理治療的優(yōu)勢是干預(yù)效率較高，成本優(yōu)于藥物，影響廣，感染力強(qiáng)。對于抑郁癥、焦慮癥患者，心理治療存在確切的療效。心理療法能改善患者對腦卒中疾病本身的正確的看法認(rèn)知，逐步接受患病事實，重拾原來的興趣愛好和信心，積極投入肢體功能訓(xùn)練、日常生活能力訓(xùn)練中，進(jìn)一步改善抑郁狀態(tài)[10]。康復(fù)治療是基于物理因子、運(yùn)動療法、作業(yè)療法、ADL練習(xí)等綜合的康復(fù)治療方法，康復(fù)訓(xùn)練能夠較直觀地帶給腦卒中患者肢體功能進(jìn)步，在治療師細(xì)心治療過程中也是人文關(guān)懷的一部分，能夠促進(jìn)患者康復(fù)信心，故康復(fù)訓(xùn)練也能夠在很大程度上有效地預(yù)防 PSD。

本研究結(jié)果顯示，介入康復(fù)訓(xùn)練可提高腦卒中后患者的偏癱肢體功能及活動能力，介入心理治療可從各個方面輔助腦卒中后患者認(rèn)識疾病的治療過程及心理放松減壓，挖掘患者存在的心理上的抑郁情緒，使患者可自主解決情緒問題，促進(jìn)患者的配合度，進(jìn)一步提高患者的肢體功能及ADL[11]。雖然本研究在課題設(shè)計及研究方法方面較為簡單，創(chuàng)新性不足，但在康復(fù)臨床工作中融入心理治療也是本研究的新穎之處，對改善PSD患者抑郁情緒、ADL具有確切效果。