龐旭靜，楊金艷，高青青，鮑曉龍，徐玉晨

(北京豐臺(tái)右安門醫(yī)院：1.藥劑科；2.檢驗(yàn)科，北京 100069)

抗菌藥物的濫用日益嚴(yán)峻，細(xì)菌耐藥率正在逐漸增加[1]，隨著國(guó)家對(duì)抗菌藥物的管理不斷升級(jí)，及時(shí)統(tǒng)計(jì)分析醫(yī)院細(xì)菌耐藥性的變化不僅有利于臨床醫(yī)師對(duì)抗菌藥物的選擇作出判斷，更為臨床醫(yī)師科學(xué)合理地制定抗菌藥物使用方案提供依據(jù)，也有利于醫(yī)院對(duì)抗菌藥物的管理，現(xiàn)將2018-2020年本院細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)結(jié)果報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1菌株來源 收集2018年1月至2020年12月本院臨床分離菌株；剔除同一患者相同部位的重復(fù)菌株，對(duì)凝固酶陰性葡萄球菌和草綠色鏈球菌只收集血液、腦脊液及其他無(wú)菌體液培養(yǎng)陽(yáng)性的菌株。

1.2方法 藥敏試驗(yàn)采用哥倫比亞血培養(yǎng)平皿，采用商品化Vitek2配套卡片、紙片擴(kuò)散法和Etest法。細(xì)菌培養(yǎng)、菌株鑒定及藥敏試驗(yàn)嚴(yán)格參照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》[2]進(jìn)行。按美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(CLSI)2019年版標(biāo)準(zhǔn)判讀藥敏試驗(yàn)結(jié)果[3]。

2 結(jié) 果

2.1菌種分布 2018-2020年共收集臨床非重復(fù)分離菌6 862株，其中革蘭陰性菌5 863株(85.44%)，革蘭陽(yáng)性菌840株(12.24%)。住院和門診患者分離的菌株分別占98.32%(6 747/6 862)和1.59%(109/6 862)。見表1。6 862株細(xì)菌中呼吸道標(biāo)本4 608株(67.15%)，分泌物膿液標(biāo)本1 079株(15.72%)，血液標(biāo)本599株(8.73%)，尿液標(biāo)本440株(6.41%)，腦脊液標(biāo)本33株(0.48%)，其他標(biāo)本103株(1.50%)。

表1 細(xì)菌菌種分布(n=6 862)

2.2對(duì)抗菌藥物的敏感率和耐藥率

2.2.1葡萄球菌屬 進(jìn)行藥敏試驗(yàn)的細(xì)菌中金葡菌408株[耐甲氧西林金葡菌(MRSA)261株，甲氧西林敏感的金葡菌(MSSA)147株]，凝固酶陰性葡萄球菌147株[耐甲氧西林凝固酶葡萄球菌(MRCNS)19株、甲氧西林敏感的凝固酶葡萄球菌(MSCNS)128株]。MRSA、MRCNS對(duì)各類抗菌藥物耐藥率均較高，尤其是MRCNS(除對(duì)慶大霉素、復(fù)方新諾明和克林霉素敏感外)耐藥率均高于MRSA；耐萬(wàn)古霉素金葡菌1株，耐萬(wàn)古霉素凝固酶陰性葡萄球菌2株。見表2。

表2 葡萄球菌屬對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率(%)

2.2.2腸球菌屬 進(jìn)行藥敏試驗(yàn)的細(xì)菌中腸球菌293株，其中糞腸球菌檢出率為21.16%(62/293)，屎腸球菌檢出率為76.11%(223/293)。屎腸球菌對(duì)青霉素、氨芐西林等多種抗菌藥物的耐藥率均明顯高于糞腸球菌，但總體對(duì)利奈唑胺、萬(wàn)古霉素、替加環(huán)素的耐藥率較低。見表3。

表3 腸球菌屬對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率(%)

續(xù)表3 腸球菌屬對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率(%)

2.2.3腸桿菌科細(xì)菌 進(jìn)行藥敏試驗(yàn)的細(xì)菌中腸桿菌科細(xì)菌2 697株，肺炎克雷伯菌對(duì)哌拉西林他唑巴坦、亞胺培南、阿米卡星的敏感率均在50.00%以上。大腸埃希菌對(duì)多數(shù)抗菌藥物敏感率均較低，尤其是對(duì)喹諾酮類抗菌藥物敏感率低于30.00%，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[4]，故嚴(yán)格控制喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥[5]。黏質(zhì)沙雷菌敏感率對(duì)多類抗菌藥物均超過30.00%，但頭孢曲松敏感率為28.50%。見表4。

表4 腸桿菌科細(xì)菌對(duì)常見抗菌藥物的耐藥率和敏感率(%)

2.2.4不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌 進(jìn)行藥敏試驗(yàn)的細(xì)菌中不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌2 956株，鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)替加環(huán)素的耐藥率最低(1.07%)，與2020年中國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)(CHINET)數(shù)據(jù)中替加環(huán)素對(duì)不動(dòng)桿菌耐藥率(2.9%)[4]相近。銅綠假單胞菌對(duì)多種抗菌藥物耐藥率均未超過40.00%，尤其是對(duì)阿米卡星的耐藥率僅為12.51%，嗜麥芽窄食假單胞菌對(duì)米諾環(huán)素的敏感率最高(94.76%)，洋蔥伯克霍爾德菌對(duì)復(fù)方新諾明的敏感率最高(92.38%)。見表5。

表5 不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率

3 討 論

2018-2020年本院共收集臨床分離細(xì)菌 6 862株，排名前5位的細(xì)菌分別為肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、奇異變形桿菌和大腸埃希菌，約占所有菌株的71.79%。2020年CHINET報(bào)告臨床分離菌種排名前5位的分別為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、金葡菌、銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌[4]；本院金葡菌檢出率為5.95%，低于2020年CHINET金葡菌的檢出率(9.26%)，原因可能與門急診、外科系統(tǒng)送檢標(biāo)本過少有關(guān)。

腸桿菌科細(xì)菌是本院感染的主要病原菌之一，本院細(xì)菌培養(yǎng)檢出率居于首位者為肺炎克雷伯菌，對(duì)亞胺培南的耐藥率為20.48%。奇異變形桿菌也在排名前5名中，檢出率為8.96%，高于2020年CHINET檢出率(1.63%)[4]。在本院檢出的腸桿菌科中厄他培南和替加環(huán)素并不是每一個(gè)培養(yǎng)出來的細(xì)菌均做了藥敏試驗(yàn)，凡是有厄他培南和替加環(huán)素的藥敏中厄他培南和替加環(huán)素均是敏感的，故給予其耐藥率為0、敏感率為100%的表示，所以，較其他醫(yī)院[5]此2種藥物的敏感率高。

本院鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)亞胺培南的敏感率僅為22.66%，只對(duì)復(fù)方新諾明和替加環(huán)素的敏感率高于50.00%，故替加環(huán)素往往成為治療的最后一道防線[6]。替加環(huán)素抗菌譜廣，對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌、革蘭陰性桿菌(不包括銅綠假單胞菌及部分變形桿菌)、厭氧菌、非典型病原體等均具有良好的抗菌活性[7]，遺憾的是本院不能進(jìn)行多粘菌素、頭孢他啶阿維巴坦的藥敏試驗(yàn)，故對(duì)臨床抗菌藥物的選用仍具有一定的限制。

銅綠假單胞菌對(duì)所做藥敏試驗(yàn)的抗菌藥物敏感率均高于50.00%，可能與鮑曼不動(dòng)桿菌中廣泛耐藥菌株的檢出率更高有關(guān)[8]。銅綠假單胞菌對(duì)阿米卡星的敏感率最高，與文獻(xiàn)報(bào)道的阿米卡星敏感率最高達(dá)78.30%一致[9]。針對(duì)廣泛耐藥菌株，抗菌藥物單藥治療的療效往往并不滿意，需聯(lián)合用藥[6]。往往采用兩藥聯(lián)合方案，甚至三藥聯(lián)合方案。兩藥聯(lián)合方案：(1)以舒巴坦或含舒巴坦的復(fù)合制劑為基礎(chǔ)的聯(lián)合以下一種，米諾環(huán)素(或多西環(huán)素)、多黏菌素E、氨基糖苷類抗生素、碳青霉烯類抗生素等；(2)以多黏菌素E為基礎(chǔ)的聯(lián)合以下一種，含舒巴坦的復(fù)合制劑(或舒巴坦)、碳青霉烯類抗生素；(3)以替加環(huán)素為基礎(chǔ)的聯(lián)合以下一種，含舒巴坦的復(fù)合制劑(或舒巴坦)、碳青霉烯類抗生素、多黏菌素E、喹諾酮類抗菌藥物、氨基糖苷類抗生素[10]。

綜上所述，本院耐藥菌檢出率和耐藥率仍處于較高水平，需進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染的管控，注意手衛(wèi)生和隔離防護(hù)措施，尤其是重癥監(jiān)護(hù)病房等高危病區(qū)，可有效控制醫(yī)院感染的發(fā)生[11]。同時(shí)，關(guān)注和主動(dòng)監(jiān)測(cè)耐藥菌的發(fā)生率，積極推進(jìn)抗菌藥物科學(xué)管理，重點(diǎn)強(qiáng)化替加環(huán)素、碳青霉烯類抗菌藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)督管理[12]，可有效遏制耐藥菌的廣泛傳播。