劉春香，劉麗歡，邱 玲

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科，廣東 廣州 510230)

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PCNL)是治療腎結(jié)石的常見術(shù)式，其結(jié)石清除率較高，通常需要住院治療[1-2]。近年來，隨著無管技術(shù)和微創(chuàng)設(shè)備的發(fā)展，日間PCNL被提上日程[3-5]。日間手術(shù)被定義為在24 h內(nèi)完成入院、手術(shù)和出院[6-7]，具有減少住院時(shí)間和節(jié)約醫(yī)療資源等優(yōu)勢(shì)[3]。盡管PCNL作為日間手術(shù)開展優(yōu)勢(shì)明確，但其發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)仍不容忽視，安全、有效的術(shù)后管理是醫(yī)護(hù)工作的重中之重。詳細(xì)的術(shù)前評(píng)估、嚴(yán)格的患者準(zhǔn)入和合理的隨訪是提高日間PCNL安全和質(zhì)量的關(guān)鍵[3]。盡管有學(xué)者已強(qiáng)調(diào)了隨訪的重要性，但截至目前，許多日間手術(shù)中心仍缺乏統(tǒng)一和標(biāo)準(zhǔn)的隨訪方案[8-9]?；颊呷臻g手術(shù)出院后需自我監(jiān)測(cè)和護(hù)理，多數(shù)患者表示希望能得到更多的醫(yī)護(hù)支持，以滿足康復(fù)需求[10-11]?；诖?，本研究成立了日間PCNL標(biāo)準(zhǔn)化隨訪管理方案(以下簡(jiǎn)稱《方案》)構(gòu)建小組，從術(shù)后管理著手，通過文獻(xiàn)回顧和專家函詢構(gòu)建了《方案》，旨在規(guī)范日間PCNL的隨訪工作。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 2020年6月成立《方案》構(gòu)建小組，構(gòu)建《方案》。

1.2方法

1.2.1成立《方案》構(gòu)建小組 包括泌尿外科1名護(hù)士長(zhǎng)、5名?？谱o(hù)士和2名護(hù)理碩士研究生。護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)質(zhì)量控制和組織小組討論，?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)內(nèi)容審查和專家意見匯總，2名護(hù)理碩士研究生負(fù)責(zé)文獻(xiàn)檢索、質(zhì)量評(píng)價(jià)和證據(jù)匯總。

1.2.2文獻(xiàn)檢索和質(zhì)量評(píng)價(jià) 檢索數(shù)據(jù)庫(kù)包括Up To Date、醫(yī)脈通指南庫(kù)、梅斯醫(yī)學(xué)指南庫(kù)、各國(guó)權(quán)威衛(wèi)生網(wǎng)站的指南板塊、Corhrane Library、Web of Science、Embase、PubMed、EBSCO-CINHAL、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)、維普資訊中文期刊服務(wù)平臺(tái)、中國(guó)知網(wǎng)和萬方醫(yī)學(xué)網(wǎng)等。中文檢索詞為日間手術(shù)、日間護(hù)理、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)/PCNL、上尿路結(jié)石/腎結(jié)石/輸尿管結(jié)石、隨訪/延續(xù)性護(hù)理等。英文檢索詞為day-surgery、same/one day surgery、day care、percutaneous nephrolithotomy/PCNL、upper urinary calculi/stones、kidney calculi/stones、ureteral calculi/stone、follow-up、continuous care/nursing等。檢索時(shí)間為建庫(kù)至2020年10月。2名研究者采用澳大利亞JBI循證醫(yī)療中心和Johns Hopkins標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行獨(dú)立互盲評(píng)價(jià)，當(dāng)結(jié)果存在異議時(shí)邀請(qǐng)第3名研究者仲裁。研究者依據(jù)文獻(xiàn)類型對(duì)各評(píng)價(jià)指標(biāo)做出“是”“否”或“不清楚”的評(píng)價(jià)，將文獻(xiàn)質(zhì)量劃定為A、B、C 3個(gè)等級(jí)，納入質(zhì)量為A級(jí)或B級(jí)的文獻(xiàn)作為參考依據(jù)。

1.2.3確定函詢問卷 2名研究者對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行分類提取，明確《方案》的各項(xiàng)條目，通過小組討論和分析確定《方案》初稿，并制作成電子函詢問卷。函詢問卷包括簡(jiǎn)介、主體、專家基本情況、參考文獻(xiàn)和附表。簡(jiǎn)介部分描述了研究目的和問卷填寫注意事項(xiàng)；主體部分列出了具體條目，要求專家使用1～5分進(jìn)行重要性評(píng)估，并根據(jù)需要填寫個(gè)人建議；專家基本情況包括個(gè)人信息、判斷依據(jù)和熟悉程度；參考文獻(xiàn)和附表僅供瀏覽，無須填寫。

1.2.4遴選函詢專家，實(shí)施專家函詢 專家的納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)從事泌尿外科診療護(hù)理和教育工作，工作年限大于或等于10年；(2)具有副高級(jí)或以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)；(3)所在醫(yī)院已開展PCNL年限大于或等于5年；(4)自愿參加本研究。2輪函詢均通過電子郵件發(fā)放，條目排除標(biāo)準(zhǔn)為重要性評(píng)分均值小于3.5分或變異系數(shù)(CV)≥25%，所有條目的刪除、增添和修訂均通過小組討論后決定。2輪函詢均發(fā)放22份問卷，分別收回19、21份問卷。

2 結(jié) 果

2.1專家基本情況 第1輪函詢專家來自全國(guó)多個(gè)地區(qū)，平均年齡(47.32±5.59)歲；平均泌尿外科工作年限(21.63±6.41)年。第2輪函詢專家主要集中在廣東省[85.71%(18/21)]，平均年齡(42.86±6.73)歲；平均泌尿外科工作年限(18.67±6.72)年。2輪函詢專家均以女性為主，多數(shù)具有副高級(jí)或以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)。

2.2專家積極系數(shù)和權(quán)威系數(shù) 2輪函詢專家積極系數(shù)分別為86.36%和95.45%。第1輪函詢熟悉程度系數(shù)、判斷依據(jù)系數(shù)和權(quán)威系數(shù)分別為0.908、0.916和0.912，第2輪函詢相應(yīng)系數(shù)分別為0.864、0.938和0.901。

2.3專家意見的協(xié)調(diào)程度 第1、2輪函詢整體Kendall′sW系數(shù)分別為0.216和0.317，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=381.337、526.343，P<0.001)。見表1。

表1 專家意見協(xié)調(diào)程度

2.4條目篩選結(jié)果 第1輪函詢刪除1個(gè)一級(jí)條目和9個(gè)三級(jí)條目。將“心理和社會(huì)管理”納入“一般情況評(píng)估”；將“隨訪頻率”和“隨訪溝通方法”合并；將“常規(guī)健康教育”和“個(gè)體化健康教育”合并；增加1個(gè)關(guān)于“出院后緊急救助”條目；對(duì)部分條目進(jìn)行修改和完善，形成第2輪函詢問卷。第2輪函詢中1個(gè)二級(jí)條目和8個(gè)三級(jí)條目未達(dá)到準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。將“導(dǎo)尿管管理”納入“排尿管理”；增加1個(gè)關(guān)于“隨訪同意書”條目；將內(nèi)容相似的條目合并；對(duì)部分條目進(jìn)行重新定義。最終納入7個(gè)一級(jí)條目、14個(gè)二級(jí)條目和44個(gè)三級(jí)條目，各條目權(quán)重見表2、3。

表2 一級(jí)和二級(jí)條目權(quán)重

續(xù)表2 一級(jí)和二級(jí)條目權(quán)重

表3 三級(jí)條目權(quán)重

續(xù)表3 三級(jí)條目權(quán)重

3 討 論

3.1《方案》具有較高的可靠性 本研究為日間PCNL提供了標(biāo)準(zhǔn)化隨訪方案，旨在提高手術(shù)的安全和質(zhì)量。《方案》的構(gòu)建經(jīng)歷了文獻(xiàn)檢索、小組討論、專家咨詢和統(tǒng)計(jì)分析等階段，最終納入44個(gè)條目。小組成員根據(jù)專業(yè)技術(shù)職務(wù)、學(xué)歷和工作經(jīng)驗(yàn)確定了函詢專家，專家在泌尿結(jié)石的診治和護(hù)理方面均擁有獨(dú)特見解和一定的學(xué)術(shù)成就。2輪咨詢專家權(quán)威系數(shù)和積極系數(shù)均在可接受范圍內(nèi)[14]，Kendall′sW從0.216增加至0.317，表明專家意見趨于一致。通過計(jì)算權(quán)重系數(shù)，可明確知曉活動(dòng)和排尿管理及引流管管理是日間PCNL隨訪的重點(diǎn)?；顒?dòng)和排尿管理可幫助患者確定出血和感染風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)并發(fā)癥的早期診斷和干預(yù)具有積極意義。攜帶引流管出院的患者會(huì)被告知帶管注意事項(xiàng)、自我監(jiān)測(cè)方法和意外脫管的緊急處理，這關(guān)乎患者出院后的安全，應(yīng)引起重視。

3.2《方案》具有較好的實(shí)用性 隨訪計(jì)劃是實(shí)施隨訪的先決條件，建立電子化隨訪登記已被證明可提高日間手術(shù)的康復(fù)質(zhì)量[15]。作為隨訪的核心，隨訪護(hù)士應(yīng)具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，良好的評(píng)判性思維和應(yīng)急救援能力[9]?！斗桨浮诽峁┝硕喾N隨訪方法，如微信云平臺(tái)、語音、視頻、電話和護(hù)理門診，可滿足不同患者的個(gè)性化需求。出院后提供的緊急求助服務(wù)可確?；颊咴诰o急情況下能及時(shí)獲得專業(yè)醫(yī)療支持?？刂企w重在預(yù)防腎結(jié)石復(fù)發(fā)中存在優(yōu)勢(shì)[16]；便秘所致的腹腔內(nèi)壓升高可增加腎造瘺的出血風(fēng)險(xiǎn)；再就診、再入院和并發(fā)癥發(fā)生率是評(píng)估日間手術(shù)質(zhì)量和安全的重要指標(biāo)[5，17]；部分患者出院后仍有尿路癥狀，其生活質(zhì)量應(yīng)作為隨訪重點(diǎn)。增加總液體攝入可沖洗尿道，防止結(jié)石復(fù)發(fā)[18]。避免高風(fēng)險(xiǎn)飲食，增加保護(hù)性飲食對(duì)結(jié)石管理有益[19]。雙J管置入期間隨訪護(hù)士定期評(píng)估患者，給予合理的醫(yī)療建議。宣教通過短視頻和圖文結(jié)合方式推送給患者，必要時(shí)為患者提供個(gè)性化宣教。以上措施均體現(xiàn)了《方案》的人性化和可行性。

綜上所述，《方案》的內(nèi)容充實(shí)，可靠性良好。醫(yī)護(hù)人員在隨訪時(shí)可針對(duì)不同患者，對(duì)《方案》進(jìn)行個(gè)性化選擇和調(diào)整。不同地區(qū)和醫(yī)院在應(yīng)用《方案》時(shí)應(yīng)充分考慮基礎(chǔ)設(shè)施、經(jīng)濟(jì)條件和人力資源，不斷優(yōu)化《方案》以增加可行性。由于本研究時(shí)間和人力的限制，《方案》尚未進(jìn)行臨床實(shí)證研究，為保障其臨床適用性，將在后續(xù)工作中增加對(duì)《方案》的持續(xù)性評(píng)價(jià)，進(jìn)一步確認(rèn)《方案》臨床可及性。