董尚勝，陳艷娟，黃小麗

(江門市婦幼保健院，廣東 江門 529000)

腦性癱瘓(CP)是一組持續(xù)存在的中樞性運(yùn)動(dòng)和姿勢發(fā)育障礙、活動(dòng)受限癥候群，這種癥候群是由于發(fā)育中的胎兒或嬰幼兒腦部非進(jìn)行性損傷所致。CP兒童的運(yùn)動(dòng)障礙常伴有感覺、知覺、認(rèn)知、交流和行為障礙，以及伴有癲癇和繼發(fā)性肌肉、骨骼問題等[1]。CP兒童的骨健康問題是該類兒童迫切要面臨的嚴(yán)峻議題，3歲后大部分未進(jìn)行體檢，骨骼問題也很少得到良好的建議。由于一、二級(jí)防治的缺失，并多伴有不同程度的肢體功能障礙(尤其下肢負(fù)重障礙)、戶外活動(dòng)或日曬時(shí)間減少、營養(yǎng)障礙、服用抗癲癇藥等導(dǎo)致CP患者骨密度(BMD)明顯低于正常兒童[2]。CP患者伴有骨質(zhì)疏松是影響此類兒童生活質(zhì)量的高風(fēng)險(xiǎn)因素，基于此，對(duì)CP兒童進(jìn)行系統(tǒng)的骨骼健康管理是重中之重。本研究調(diào)查了0～8歲不同類型CP兒童骨質(zhì)疏松癥指標(biāo)的分布情況及相關(guān)因素，旨在為后繼的抗骨質(zhì)疏松治療的相關(guān)研究進(jìn)行前期數(shù)據(jù)準(zhǔn)備。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 按就診順序選取2020年4月至2022年12月本院兒童康復(fù)科收治的0～8歲CP兒童74例，其中男47例，女27例；平均年齡(3.84±2.22)歲；CP分型：痙攣型四肢癱23名，痙攣型雙癱26例，偏癱型6例，共濟(jì)失調(diào)型12例，不隨意運(yùn)動(dòng)型7例；粗大運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)系統(tǒng)(GMFCS)分級(jí)：1級(jí)10例，2級(jí)37例，3級(jí)14例，4級(jí)5例，5級(jí)8例。選取同期在本院兒保科進(jìn)行健康體檢的0～8歲兒童90例作為對(duì)照，其中男50例，女40例；平均年齡(4.25±2.85)歲。2組研究對(duì)象性別、年齡比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) CP診斷標(biāo)準(zhǔn)：采用2015年中國CP指南制定的標(biāo)準(zhǔn)[1]，指出生前至出生后發(fā)育時(shí)期非進(jìn)行性腦損傷所致的綜合征，主要表現(xiàn)為中樞性運(yùn)動(dòng)障礙及姿勢異常，常表現(xiàn)為姿勢及肌張力等方面問題，伴骨骼、智力、語言、心理等方面的障礙。

1.1.3納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合兒童CP診斷標(biāo)準(zhǔn)，CP類型不限；(2)年齡0～8歲；(3)對(duì)本研究知情同意，兒童的家屬愿意參與。

1.1.4排除標(biāo)準(zhǔn) (1)代謝病等引起的骨質(zhì)疏松；(2)CP伴成骨不全等；(3)伴有嚴(yán)重急性病或長期服用抗癲癇藥、糖皮質(zhì)激素等；(4)近半年有口服及靜脈使用雙膦酸鹽者。

1.2方法

1.2.1資料收集 足夠的營養(yǎng)元素及熱量的攝入、維持正常范圍的體重指數(shù)(BMI)及血紅蛋白(Hb)是CP兒童抗骨質(zhì)疏松的基礎(chǔ)[3]。故收集74例兒童的BMI、Hb等指標(biāo)，以及與相關(guān)因素有關(guān)的指標(biāo)，如CP分型、步行能力分類、GMFCS分級(jí)、性別、年齡等。

1.2.2維生素D、血鈣檢測 兒童血清25羥維生素D水平及血鈣是監(jiān)測骨質(zhì)疏松的首先實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，目前認(rèn)為血清25羥維生素D水平應(yīng)大于50 nmoL/L，37.5～50.0 nmol/L為維生素D不足，12.5～<37.5 nmol/L為維生素D缺乏，<12.5 nmol/L為維生素D嚴(yán)重缺乏。

1.2.3雙能X線吸收儀(DXA)檢測 DXA是兒童評(píng)估骨量的首選方法，因其具有良好的可重復(fù)性和速度，減少了對(duì)電離輻射的暴露，并且可獲得大量參考數(shù)據(jù)[4]。BMD、骨礦含量(BMC)與兒童骨質(zhì)疏松明顯相關(guān)。DXA測量結(jié)果可用T、Z值表示。BMD的T值為將檢查所得到BMD與健康年輕人群BMD相比，以得出高于或低于年輕人的標(biāo)準(zhǔn)差。Z值為將檢查所測得的BMD與健康同年齡同性別人群BMD比較而得出的值[5]。檢測部位為雙側(cè)前臂。

2 結(jié) 果

2.1CP與健康兒童骨質(zhì)疏松相關(guān)指標(biāo)比較 不同CP分型兒童BMC、BMD、Hb、血鈣、維生素D比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，痙攣型四肢癱兒童BMC、BMD、血鈣、維生素D水平最低，偏癱型兒童Hb水平最低；不同GMFCS分級(jí)兒童BMC、BMD、Hb、維生素D水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；血鈣水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；BMC、BMD隨GMFCS級(jí)別升高而明顯下降，Hb以GMFCS級(jí)別中1級(jí)最低，維生素D水平隨GMFCS級(jí)別升高而降低，4級(jí)最低；CP兒童BMC、BMD、血鈣、維生素D水平與健康兒童比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 CP與健康兒童骨質(zhì)疏松相關(guān)指標(biāo)比較

續(xù)表1 CP與健康兒童骨質(zhì)疏松相關(guān)指標(biāo)比較

2.2不同行走功能CP兒童骨質(zhì)疏松相關(guān)指標(biāo)比較 不同行走功能CP兒童BMD、Hb、維生素D水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，BMD、維生素D水平隨行走能力降低而降低，下肢很少負(fù)重的CP兒童BMD、維生素D最低，Hb以扶行的CP兒童最低。見表2。

表2 不同行走功能CP兒童骨質(zhì)疏松相關(guān)指標(biāo)比較

2.3不同年齡、GMFCS分級(jí)CP兒童Z值比較 不同年齡、GMFCS分級(jí)CP兒童Z值比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；隨GMFCS分級(jí)升高，CP的低Z值比例明顯增加(1～2級(jí)：61.70%；3級(jí)：64.28%；4～5級(jí)：76.92%)。見表3。

表3 不同年齡CP兒童Z值比較[n(%)]

2.4相關(guān)因素分析 BMC與年齡呈正相關(guān)，與BMI、行走情況均呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)；BMD與年齡、分型均呈正相關(guān)，與GMFCS分級(jí)呈負(fù)相關(guān)；Z值與年齡、分級(jí)、行走情況均呈負(fù)相關(guān)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 相關(guān)因素分析

3 討 論

3.1臨床意義 CP兒童骨健康問題是此類兒童迫切要面臨的嚴(yán)峻議題，國內(nèi)外對(duì)其骨骼發(fā)育的生理、病理等進(jìn)行的單獨(dú)研究較少見，對(duì)其骨骼的保健及骨骼疾病的治療的研究也面臨著嚴(yán)重的缺失[6]。目前，家長對(duì)于CP兒童骨骼疾病的一級(jí)預(yù)防關(guān)注不足，其更多關(guān)注運(yùn)動(dòng)、語言、智力等方面的康復(fù)，早期進(jìn)行兒童保健的次數(shù)明顯減少，骨骼問題也很少得到良好的建議。CP患者骨質(zhì)疏松是一個(gè)容易被忽視的嚴(yán)重問題，其患病率高，可引起的疼痛、自發(fā)性或繼發(fā)骨折、血鈣改變等一系列問題，但國內(nèi)外仍沒有很好的CP患者骨質(zhì)疏松的指引，導(dǎo)致其難以防治，致殘率高，預(yù)后不佳[7-8]。本研究從臨床實(shí)際出發(fā)，研究CP兒童的骨質(zhì)疏松相關(guān)指標(biāo)，可以更有效地了解其骨質(zhì)疏松相關(guān)指標(biāo)的分布，為后期提前預(yù)防做好準(zhǔn)備。

3.2骨質(zhì)疏松相關(guān)指標(biāo)分析 本研究結(jié)果顯示，BMC、BMD、維生素D 三方面受CP兒童的嚴(yán)重程度影響明顯。痙攣型四肢癱、不隨意運(yùn)動(dòng)型，以及GMFCS分級(jí)為3～4級(jí)的CP兒童均為嚴(yán)重類型的CP代表，此類兒童多由于一、二級(jí)防治的缺失，并多伴有不同程度的肢體功能障礙(尤其下肢負(fù)重障礙)、戶外活動(dòng)或日曬時(shí)間減少、營養(yǎng)障礙、服用抗癲癇藥等，導(dǎo)致其BMD明顯低于健康兒童[2]。由表3可見，低Z值率為61.70%～76.92%，與國外相關(guān)骨質(zhì)疏松指標(biāo)研究結(jié)果相似。有學(xué)者在其關(guān)于CP患者骨折、骨質(zhì)疏松及相關(guān)影響因素的系統(tǒng)評(píng)估文獻(xiàn)中，7篇描述骨折流行病學(xué)研究，11篇描述了低BMD的流行病學(xué)，14篇描述了相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，中重度CP患者骨折的發(fā)生率每年接近4%，而股骨低BMD的患病率是77%，低BMD與活動(dòng)受限、進(jìn)食困難、繼往骨折、抗癲癇藥物的使用相關(guān)，低BMI與較低的BMD的Z評(píng)分相關(guān)[9]。

3.3CP兒童骨質(zhì)疏松指標(biāo)及骨折風(fēng)險(xiǎn) 本研究收集的病歷未發(fā)現(xiàn)有骨折現(xiàn)象，但臨床中仍可見到長期不能行走及營養(yǎng)不良的CP兒童隨年齡增加骨折風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，但本研究中收集的年齡均以學(xué)齡前為主，不排除后期發(fā)生骨折的可能性。本研究結(jié)果顯示，CP患者BMD、BMC均普遍偏低，導(dǎo)致脆性骨折的風(fēng)險(xiǎn)增加。有研究報(bào)道，不能行走的CP兒童及青年的骨折發(fā)生率為20%左右，其中重度CP患者每年骨折發(fā)生率為7.0%～9.7%，骨折最常見的部位為股骨遠(yuǎn)端[3]。CP患者骨質(zhì)疏松多伴隨一系列障礙，CP兒童骨折發(fā)生率較高，骨質(zhì)疏松是骨折最常見的原因，骨折可造成CP兒童生活質(zhì)量快速下降；骨關(guān)節(jié)變形或脫位，如膝外翻、膝內(nèi)翻、髖關(guān)節(jié)脫位、脊柱側(cè)彎等；骨疼痛明顯，長期的骨疼痛嚴(yán)重影響康復(fù)及睡眠質(zhì)量；體格發(fā)育差，身高大多數(shù)低于同年齡健康兒童。

3.4CP兒童骨質(zhì)疏松指標(biāo)的相關(guān)因素分析 本研究結(jié)果顯示，CP兒童受累部位、嚴(yán)重程度、行走能力、營養(yǎng)狀況與CP兒童骨質(zhì)疏松指標(biāo)明顯相關(guān)，與相關(guān)CP骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素研究結(jié)果相似。目前，關(guān)于CP患者骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素的研究較少見，其危險(xiǎn)因素多與骨折相關(guān)，且主要的危險(xiǎn)因素包括低BMD、營養(yǎng)狀態(tài)、神經(jīng)受損程度、GMFCS分級(jí)、關(guān)節(jié)肌肉變形情況、維生素D補(bǔ)充、鈣攝入、抗癲癇藥物使用等方面。PATICHEEP等[10]研究表明，骨折、低BMD與癲癇發(fā)作、服用抗癲癇藥密切相關(guān)。HENDERSON等[11]使用逐步回歸分析發(fā)現(xiàn)，殘疾兒童股骨遠(yuǎn)端BMD降低的危險(xiǎn)因素按重要性由高至低為神經(jīng)功能障礙的嚴(yán)重程度、進(jìn)食困難程度、抗癲癇藥使用和營養(yǎng)狀況。HENDERSON等[12]在對(duì)CP患者低BMD危險(xiǎn)因素的研究中發(fā)現(xiàn)，體重Z評(píng)分是BMD的Z評(píng)分的最佳預(yù)測指標(biāo)，體重Z評(píng)分低于平均值-2SD可預(yù)測BMD的Z評(píng)分也低于平均值-2SD。另外，抗癲癇藥和進(jìn)食困難進(jìn)一步降低了預(yù)測的BMD。因此，早期做好CP兒童骨質(zhì)疏松的分類，做好預(yù)防。

綜上所述，CP患者骨質(zhì)疏松是一個(gè)容易被忽視的嚴(yán)重問題，其患病率高，可引起疼痛、自發(fā)性或繼發(fā)骨折、血鈣水平改變等一系列問題，但國內(nèi)外仍沒有很好的CP患者骨質(zhì)疏松的指引，導(dǎo)致難以防治，致殘率高，預(yù)后不佳[13-14]。今后應(yīng)提高對(duì)CP患者的三級(jí)防治的意識(shí)，提高對(duì)一般的預(yù)防措施，如肢體訓(xùn)練、營養(yǎng)、常規(guī)鈣元素及維生素D的補(bǔ)充，完善及做好CP兒童骨質(zhì)疏松的規(guī)范治療。