劉 言，黎 黎，楊莉琴，劉小麗

(陸軍特色醫(yī)學(xué)中心高血壓內(nèi)分泌科，重慶 400042)

糖尿病是一種典型的慢性病程長(zhǎng)、并發(fā)癥多，且需要終身治療的疾病[1]。糖尿病及相關(guān)并發(fā)癥如心肌梗死、視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病的控制不良已成為公共衛(wèi)生的巨大挑戰(zhàn)[2]。隨著住院患者的逐年增加，醫(yī)院內(nèi)血糖管理得到重視[3]。但患者醫(yī)院內(nèi)血糖控制穩(wěn)定，出院后由于患者的盲目管理，甚至不管理而出現(xiàn)血糖波動(dòng)反復(fù)、再住院發(fā)生率高等是困擾內(nèi)分泌臨床工作者的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。國(guó)外通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)、患者上傳監(jiān)測(cè)血糖視頻、電子郵件、微博等方式督促患者開(kāi)展醫(yī)院外自我管理[4]。在我國(guó)醫(yī)院外糖尿病管理模式中雖然有多學(xué)科團(tuán)隊(duì)主導(dǎo)模式[5]、以同伴支持為主導(dǎo)的管理模式[6]和以護(hù)患合作為主導(dǎo)的管理模式[7]。但受人力、財(cái)力、時(shí)間等影響實(shí)際更多停留在傳統(tǒng)醫(yī)務(wù)人員講授健康知識(shí)或發(fā)放健康手冊(cè)的形式[8-9]。這些模式雖然能改善患者的代謝指標(biāo)，但仍存在醫(yī)院內(nèi)外管理脫節(jié)、缺乏血糖數(shù)據(jù)支撐、無(wú)趨勢(shì)分析、血糖調(diào)整方案滯后、沒(méi)有專業(yè)人員進(jìn)行個(gè)體化跟蹤等問(wèn)題。如何將醫(yī)院外血糖監(jiān)測(cè)與醫(yī)院內(nèi)血糖管理相結(jié)合并有效延續(xù)值得思考。因此，本研究探討了醫(yī)院內(nèi)外轉(zhuǎn)換追蹤式血糖管理模式對(duì)出院后糖尿病患者血糖及自管能力的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 選取2021年1—11月本院收治的糖尿病住院患者60例，向患者詳細(xì)介紹醫(yī)院外隨訪的方式，按患者意愿分為A組(28例)和B組(32例)。A組患者中男18例(64.3%)，女10例(35.7%)；平均年齡(58.07±18.69)歲；平均病程(16.32±7.83)年。B組患者中男20例(62.5%)，女12例(37.5%)；平均年齡(57.81±19.30)歲；平均病程(15.94±7.44)年。2組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合1999年世界衛(wèi)生組織2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡18～75歲；(3)糖化血紅蛋白(HbA1c)≥7.5%；(4)自愿參加并簽署本研究知情同意書(shū)。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn) (1)意識(shí)不清或不合作、語(yǔ)言表達(dá)不清；(2)不能使用智能手機(jī)；(3)存在嚴(yán)重糖尿病并發(fā)癥，如糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病足壞疽等。

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法 2組患者住院期間接受的診療與護(hù)理措施均衡。A組出院后采用常規(guī)血糖管理。由責(zé)任護(hù)士對(duì)患者及家屬對(duì)血糖監(jiān)測(cè)技術(shù)進(jìn)行規(guī)范化宣教，并要求患者出院后每周進(jìn)行至少5次血糖監(jiān)測(cè)，包括2次空腹血糖(FBG)，早、中、晚餐后血糖各1次，發(fā)放健康教育行動(dòng)手冊(cè)，及時(shí)記錄測(cè)量的血糖值及當(dāng)餐的飲食情況，由責(zé)任護(hù)士在出院后第7、14天和第1、3、6個(gè)月電話隨訪5次，隨訪內(nèi)容包括患者血糖控制情況，患者糖尿病飲食、運(yùn)動(dòng)、監(jiān)測(cè)的執(zhí)行情況及低血糖的發(fā)生情況，并進(jìn)行針對(duì)性的宣教，6個(gè)月后回門診復(fù)診。B組出院后采用醫(yī)院內(nèi)外轉(zhuǎn)換追蹤式血糖管理，具體方法如下。

1.2.1.1建立血糖追蹤管理小組 3名?？铺悄虿〗逃o(hù)士為主導(dǎo)負(fù)責(zé)培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)，1名內(nèi)分泌副主任護(hù)師為管理者進(jìn)行統(tǒng)籌安排，1名內(nèi)分泌科醫(yī)師擔(dān)任指導(dǎo)顧問(wèn)參與整個(gè)項(xiàng)目。

1.2.1.2醫(yī)院內(nèi)外血糖管理的實(shí)施 (1)醫(yī)院內(nèi)管理：由管理小組進(jìn)行專業(yè)評(píng)估，與患者溝通后由經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)的成員佩戴連續(xù)14 d動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)儀，簽署醫(yī)院內(nèi)外血糖管理知情同意書(shū)，建立患者個(gè)人檔案。佩戴第1天，進(jìn)行首次健康教育，教育的內(nèi)容包括認(rèn)識(shí)儀器、儀器的保養(yǎng)護(hù)理，聯(lián)系營(yíng)養(yǎng)科制定合理的營(yíng)養(yǎng)膳食。每天由主治醫(yī)師調(diào)取血糖圖譜后查房，及時(shí)根據(jù)患者病情變化與血糖水平調(diào)整降糖方案。(2)醫(yī)院內(nèi)外轉(zhuǎn)換管理：患者繼續(xù)佩戴動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)儀出院，教育護(hù)士指導(dǎo)居家監(jiān)測(cè)的注意事項(xiàng)及皮膚護(hù)理，安排第1次回訪時(shí)間。出院后5～7 d在門診進(jìn)行動(dòng)態(tài)血糖圖譜的下載和讀取，主治醫(yī)師制定血糖控制目標(biāo)范圍。糖尿病教育護(hù)士與患者通過(guò)血糖圖譜尋找異常血糖波動(dòng)點(diǎn)，共同探討原因，對(duì)原因進(jìn)行針對(duì)性指導(dǎo)，由患者自行制定行為改變計(jì)劃。取下動(dòng)態(tài)血糖儀，回顧14 d血糖監(jiān)測(cè)變化趨勢(shì)，制定指尖血糖居家監(jiān)測(cè)替代方案及控制目標(biāo)，發(fā)放隨訪教育手冊(cè)。(3)醫(yī)院外追蹤管理：通過(guò)電話對(duì)患者進(jìn)行目標(biāo)達(dá)標(biāo)分析，對(duì)達(dá)標(biāo)患者鼓勵(lì)其進(jìn)行習(xí)慣養(yǎng)成；對(duì)未達(dá)標(biāo)患者與其探討原因、了解低血糖發(fā)生情況，對(duì)指尖血糖監(jiān)測(cè)意愿、監(jiān)測(cè)頻次進(jìn)行適時(shí)調(diào)整，啟動(dòng)家庭支持系統(tǒng)、進(jìn)行同伴教育。第3、6個(gè)月回院查看發(fā)放的隨訪教育手冊(cè)，了解患者居家血糖監(jiān)測(cè)、并發(fā)癥發(fā)生情況，制定長(zhǎng)期的并發(fā)癥篩查計(jì)劃。

1.2.2觀察指標(biāo) 患者出院時(shí)由責(zé)任護(hù)士使用自行設(shè)計(jì)的基本資料調(diào)查表、自我管理行為量表在病房收集相關(guān)資料，代謝指標(biāo)通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)查詢，干預(yù)后由門診糖尿病?？谱o(hù)士收集以上資料。

1.2.2.1血糖水平 觀察2組患者出院時(shí)、出院后6個(gè)月FBG、餐后2 h血糖(2 hPG)、HbA1c等情況。

1.2.2.2自我管理能力 采用糖尿病患者自我管理行為量表(SDSCA)評(píng)價(jià)2組患者出院時(shí)、出院后6個(gè)月自我管理能力?？傮wCronbach′s α為0.84，5個(gè)子量表Cronbach′s α為0.71～0.93，包括飲食管理、運(yùn)動(dòng)管理、血糖監(jiān)測(cè)、足部護(hù)理、遵醫(yī)行為5個(gè)維度，11個(gè)條目，每個(gè)條目分值為0～7分，分值越高表示自我管理水平越高。

2 結(jié) 果

2.12組患者出院時(shí)、出院后6個(gè)月血糖水平比較 2組患者出院時(shí)FBG、2 hPG、HbA1c比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；A組患者出院后6個(gè)月血糖較出院時(shí)有所反彈，F(xiàn)BG、2 hPG分別升高了1.40、1.72 mmol/L，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；B組患者出院后6個(gè)月FBG、2 hPG與出院時(shí)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；出院后6個(gè)月HbA1c明顯低于出院時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；B組患者出院后6個(gè)月FBG、2 hPG、HbA1c較A組分別降低了1.10、1.41 mmol/L和1.10%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者出院時(shí)、出院后6個(gè)月血糖水平比較

2.22組患者出院時(shí)、出院后6個(gè)月自我管理能力比較 2組患者出院時(shí)SDSCA各項(xiàng)得分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組患者出院后6個(gè)月除SDSCA的飲食管理得分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)外，SDSCA的運(yùn)動(dòng)管理、遵醫(yī)行為、血糖監(jiān)測(cè)、足部護(hù)理得分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者出院時(shí)、出院后6個(gè)月自我管理能力比較分)

3 討 論

3.1醫(yī)院內(nèi)外轉(zhuǎn)換追蹤式血糖管理能延續(xù)出院時(shí)糖尿病患者血糖水平 糖尿病患者代謝指標(biāo)控制良好、并發(fā)癥有效延緩、生活質(zhì)量提高是糖尿病患者的核心目標(biāo)。從表1、2可見(jiàn)，2組患者出院時(shí)FBG、2 hPG、HbA1c、SDSCA得分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。說(shuō)明FBG、2 hPG經(jīng)住院控糖治療后血糖達(dá)標(biāo)，而HbA1c反映4～12周的平均血糖水平，2組患者住院前血糖處于較高狀態(tài)，應(yīng)用常規(guī)醫(yī)院外血糖管理的A組患者出院后6個(gè)月血糖較出院時(shí)有所反彈，F(xiàn)BG、2 hPG分別升高了1.40、1.72 mmol/L。而應(yīng)用醫(yī)院內(nèi)外轉(zhuǎn)化追蹤式血糖管理的B組患者出院后6個(gè)月與出院時(shí)血糖水平變化不明顯[FBG分別為(7.44±1.37)、(7.69±1.48)mmol/L，2 hPG分別為(8.64±1.39)、(8.40±1．54)mmol/L]，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明醫(yī)院內(nèi)外轉(zhuǎn)化追蹤式血糖管理模式可有效延續(xù)患者住院時(shí)的控糖效果。B組患者出院后6個(gè)月FBG、2 hPG、HbA1c較A組分別降低了1.10、1.41 mmol/L和1.10%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。楊彥等[10]對(duì)健康體檢的192例2型糖尿病患者進(jìn)行指尖血與動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)的個(gè)體化教育，干預(yù)后動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)患者FBG、2 hPG、HbA1c均較指尖血糖監(jiān)測(cè)有所下降。本研究結(jié)果與相關(guān)研究結(jié)果基本相似。

3.2醫(yī)院內(nèi)外轉(zhuǎn)換追蹤式血糖管理能提高糖尿病患者自我管理能力 從表2可見(jiàn)，2組患者出院時(shí)SDSCA的飲食管理、運(yùn)動(dòng)管理、血糖監(jiān)測(cè)、足部護(hù)理、遵醫(yī)行為得分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，2組出院后6個(gè)月SDSCA的飲食管理得分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明糖尿病患者在醫(yī)院內(nèi)外均最重視飲食治療。2組患者出院后6個(gè)月SDSCA的運(yùn)動(dòng)管理、遵醫(yī)行為得分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，分析其原因?yàn)獒t(yī)院內(nèi)外轉(zhuǎn)換追蹤血糖管理中通過(guò)出院后5～7 d回顧動(dòng)態(tài)血糖圖譜，其結(jié)果直觀反映了患者居家時(shí)血糖的波動(dòng)。特別是餐后血糖升高，患者可通過(guò)增加活動(dòng)量降低血糖水平，提高運(yùn)動(dòng)的積極性，當(dāng)圖譜中發(fā)現(xiàn)低血糖情況，在回訪時(shí)及時(shí)進(jìn)行低血糖處理及預(yù)防的健康教育，提高了患者運(yùn)動(dòng)中的安全性；血糖監(jiān)測(cè)是糖尿病患者醫(yī)院外管理的難點(diǎn)。與患者對(duì)血糖監(jiān)測(cè)的認(rèn)知、家庭經(jīng)濟(jì)水平、學(xué)歷、監(jiān)測(cè)感受存在相關(guān)性[11]。本研究結(jié)果顯示，2組患者出院后6個(gè)月SDSCA的血糖監(jiān)測(cè)、足部護(hù)理得分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明醫(yī)院內(nèi)外轉(zhuǎn)換追蹤式血糖管理可提高患者血糖監(jiān)測(cè)認(rèn)知，較常規(guī)醫(yī)院外血糖管理更能提高患者的自我管理能力。

3.3醫(yī)院內(nèi)外轉(zhuǎn)換追蹤式血糖管理能提高患者依從性 本研究將動(dòng)態(tài)血糖由醫(yī)院內(nèi)帶至醫(yī)院外使用14 d，可減少指尖血糖帶來(lái)的生理疼痛。在使用過(guò)程中獲取圖譜2～3次，尋找血糖波動(dòng)與飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物的內(nèi)在聯(lián)系，提高了患者對(duì)血糖監(jiān)測(cè)重要性的認(rèn)知。取下動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)儀后由門診糖尿病專科護(hù)士從患者的生活規(guī)律、高低血糖發(fā)生情況制定優(yōu)化的監(jiān)測(cè)方案，減少反復(fù)進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)帶來(lái)的恐懼，提高了監(jiān)測(cè)的依從性。在定期的電話回訪中將糖尿病并發(fā)癥的篩查列入回訪內(nèi)容，并進(jìn)行同伴教育。傳統(tǒng)醫(yī)院外血糖管理通過(guò)電話隨訪由患者及家屬口述居家遵醫(yī)行為，不夠直觀、全面，通過(guò)血糖圖譜進(jìn)行專業(yè)的藥學(xué)監(jiān)護(hù)，觀察患者有無(wú)漏服藥物及注射胰島素，解決患者居家用藥的困擾，提高了遵醫(yī)行為的依從性。

綜上所述，自我管理行為的改變可以有效控糖，降低糖尿病并發(fā)癥。患者疾病知識(shí)掌握程度提高，依從性改善，對(duì)血糖控制具有重要意義[12]。我國(guó)糖尿病患者的自我管理還處于初級(jí)階段，糖尿病教育的主要方式重視知識(shí)的灌輸，忽視了隨訪與跟蹤。長(zhǎng)久以來(lái)大部分糖尿病患者認(rèn)為用藥是最重要的降糖手段，而忽視糖尿病治療“五架馬車”的其他內(nèi)容，特別是沒(méi)有形成良好的監(jiān)測(cè)習(xí)慣[13]。本研究通過(guò)觀察患者醫(yī)院內(nèi)外動(dòng)態(tài)血糖圖譜的變化，直觀地觀察患者住院期間到出院期間生活事件的變化對(duì)患者血糖的影響，通過(guò)醫(yī)務(wù)人員引導(dǎo)、激發(fā)、鼓勵(lì)患者，患者主動(dòng)思考找出院內(nèi)血糖平穩(wěn)、醫(yī)院外血糖波動(dòng)原因，制定目標(biāo)，修訂計(jì)劃，在事件分析和行為調(diào)整中摸索出血糖波動(dòng)的規(guī)律，主動(dòng)對(duì)疾病進(jìn)行管理，規(guī)范飲食、運(yùn)動(dòng)、足部護(hù)理的自我管理行為。通過(guò)血糖監(jiān)測(cè)鼓勵(lì)患者參與了解血糖相關(guān)知識(shí)，可以增加患者健康教育效果[14]。但臨床上血糖監(jiān)測(cè)頻繁造成的疼痛不適，會(huì)在心理上產(chǎn)生排斥，患者監(jiān)測(cè)依從性并不高[15]。在取下動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)儀后教育護(hù)士制定、優(yōu)化監(jiān)測(cè)方案，增加患者居家監(jiān)測(cè)的依從性，增強(qiáng)患者管理疾病的信心，并促使患者醫(yī)院外重視并發(fā)癥的管理。醫(yī)院內(nèi)外轉(zhuǎn)換追蹤式血糖管理較常規(guī)隨訪模式能有效延續(xù)住院的控糖效果，并提高患者居家自我管理能力，降低并發(fā)癥發(fā)生率及再住院率，可進(jìn)一步推廣應(yīng)用。