閆 璞 史銀春 石曉琪 王世東 王詩堯 肖永華

(1 中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院腎病內(nèi)分泌科,北京,100102; 2 北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院腎病內(nèi)分泌科,北京,100700; 3 北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科教研室,北京,100700)

近年來,隨著人口老齡化和糖尿病、高血壓等疾病發(fā)病率的逐年增加,慢性腎臟病(Chronic Kidney Disease,CKD)的發(fā)病率也呈現(xiàn)不斷上升的趨勢[1]。美國腎臟病數(shù)據(jù)系統(tǒng)2017年度報(bào)告顯示,CKD在美國人口中的總體患病率約為14%[2]。我國成年人中CKD患病率為13.39%,60歲及以上老年人群患病率為19.25%[3];2015年腎臟病年度報(bào)告顯示,我國住院患者中CKD患者占4.8%,CKD患者的住院費(fèi)用支出達(dá)237.8億元人民幣[4]。因此,尋找診治CKD的有效方法勢在必行。

國醫(yī)大師呂仁和教授從事CKD的臨床、科研、教學(xué)工作60余年,形成了應(yīng)用中醫(yī)藥防治CKD的獨(dú)特經(jīng)驗(yàn)和學(xué)術(shù)思想,擅長從中醫(yī)理論和西醫(yī)藥效角度出發(fā),借助藥物配伍功效互補(bǔ)的特點(diǎn),選擇藥對(duì)治療疾病。呂教授一貫強(qiáng)調(diào)“古為今用,洋為中用,關(guān)鍵在用”。我們?cè)诟鷰煂W(xué)習(xí)和醫(yī)案研究中,發(fā)現(xiàn)呂仁和教授應(yīng)用靈芝和丹參配伍治療CKD療效明顯。故嘗試分析討論,以饗同道。

1 靈芝配丹參,補(bǔ)養(yǎng)兼通活

靈芝,性平,歸心、脾、肝、腎經(jīng),可補(bǔ)氣安神,止咳平喘?！侗静菥V目》記載:“靈芝,無毒,主治胸中結(jié),益心氣,補(bǔ)中,增智慧,不忘,久食輕身不老,延年神仙。”《藥性論》言其“保神益壽”。靈芝入心經(jīng),補(bǔ)心氣,安心神?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》中將靈芝分為赤芝、白芝、紫芝、黑芝、青芝、黃芝等,五色入五味,五味入五臟。呂仁和教授臨床善用赤芝,宗其色赤入心之意。檢索“中醫(yī)醫(yī)案數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)”收錄的呂仁和教授1 166例醫(yī)案[5],在317味中藥中靈芝排名第5位,在補(bǔ)氣藥中排名第1位。使用靈芝的醫(yī)案占醫(yī)案總數(shù)的34.48%,即超過1/3的呂仁和教授醫(yī)案中應(yīng)用靈芝。見表1。

表1 CKD醫(yī)案與靈芝-丹參醫(yī)案用藥情況(前10味)

丹參,性味苦、微寒,入心、心包、肝經(jīng)。丹參,色紅,入心經(jīng)。心主血脈,主藏神,丹參養(yǎng)心血,補(bǔ)心氣,活血脈,安心神；補(bǔ)而不滯,形神兼顧?！侗静荼阕x》記載:“丹參,功同四物,能祛瘀以生新,善療風(fēng)而散結(jié),性平和而走血……味甘苦以調(diào)經(jīng),不過專通營分。丹參雖有參名,但補(bǔ)血之力不足,活血之力有余,為調(diào)理血分之首藥?！薄秳e錄》言其“養(yǎng)血,去心腹痼疾結(jié)氣”?！侗静菥V目》言其“活血,通心包絡(luò)”。詳細(xì)描述了丹參活血養(yǎng)血的功效。《滇南本草》言其“補(bǔ)心定志,安神寧心，治健忘怔忡,驚悸不寐”。認(rèn)為丹參具有養(yǎng)心血、安心神、定心志之功。呂仁和教授臨床擅用丹參。上述“中醫(yī)醫(yī)案數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)”收錄的呂仁和教授1 166例醫(yī)案中,丹參在全部使用的317味中藥中排第2位,63.55%的醫(yī)案處方都應(yīng)用丹參。如果單獨(dú)統(tǒng)計(jì)IgA腎病醫(yī)案,丹參的使用則排名第1位,占86.75%。見表1。

有學(xué)者分析國家知識(shí)基礎(chǔ)設(shè)施數(shù)據(jù)庫收錄的中醫(yī)藥治療CKD的醫(yī)案,發(fā)現(xiàn)黃芪是治療CKD使用最多的中藥,占92.8%,而使用頻率大于25%的藥物中并未出現(xiàn)靈芝,丹參雖然在活血藥中使用較多,但也僅占42.8%[6]?？梢?呂仁和教授應(yīng)用丹參、靈芝診治CKD的經(jīng)驗(yàn),確實(shí)與眾不同。

對(duì)上述“中醫(yī)醫(yī)案數(shù)據(jù)庫”的進(jìn)一步檢索發(fā)現(xiàn),呂仁和教授同時(shí)使用靈芝-丹參藥對(duì)治療CKD的醫(yī)案(以下簡稱“靈芝-丹參醫(yī)案”)占總數(shù)的21.44%,有250例,即超過1/5的CKD醫(yī)案中均使用了靈芝-丹參藥對(duì)。進(jìn)一步檢索分析發(fā)現(xiàn),應(yīng)用了靈芝-丹參藥對(duì)的CKD醫(yī)案與整體CKD醫(yī)案比較有明顯的特點(diǎn)。1)證候類型不同。靈芝-丹參醫(yī)案中氣血兩虛證、血瘀化熱證、血瘀濕阻證所占比例均較整體CKD醫(yī)案增加10%以上,靈芝-丹參醫(yī)案虛證、熱證較整體CKD醫(yī)案更為明顯，提示在疾病的不同階段病機(jī)變化有別。見表2。2)所用藥物不同。除靈芝、丹參外,紅景天、太子參、當(dāng)歸、赤芍、川芎、豬苓、羌活、益智仁所占比例在靈芝-丹參醫(yī)案中均較整體CKD醫(yī)案增加。尤其是紅景天的使用,由CKD醫(yī)案中的第11位(29.33%)增長到第3位(79.2%),為除靈芝、丹參外所占比例最高藥物。見表1。呂仁和教授提出CKD“微型癥瘕”基本病機(jī)和“對(duì)病分期辨證論治”的診療理念[7],在CKD的治療上雖強(qiáng)調(diào)補(bǔ)氣養(yǎng)血與化瘀利水兼顧,但是由于本病的病機(jī)呈階段性變化,故各期的治療側(cè)重點(diǎn)有異。在靈芝-丹參醫(yī)案中補(bǔ)虛、清熱、活血更為常用。

表2 CKD醫(yī)案與靈芝-丹參醫(yī)案中的證候種類(前5位)

“中醫(yī)醫(yī)案數(shù)據(jù)庫”收錄的1 166例呂仁和醫(yī)案中,腎病綜合征(Nephrotic Syndrome,NS)有202條,占醫(yī)案總數(shù)的17.32%;IgA腎病148條,占12.69%;二者累計(jì)頻率達(dá)30.01%,接近醫(yī)案總數(shù)的1/3。而且呂教授對(duì)二者的診治各具特色,療效顯著。因此,為探索呂仁和教授在診治NS和IgA腎病中靈芝-丹參的使用經(jīng)驗(yàn),將靈芝-丹參醫(yī)案分別在NS、IgA腎病中的使用情況進(jìn)行系列分析。

2 NS,減毒兼增效

NS是由各種腎小球疾病引起的臨床綜合征,以大量蛋白尿(24 h尿蛋白定量>3.5 g/24 h)、低蛋白血癥(血漿白蛋白<30 g/L),伴不同程度的水腫和高脂血癥為主要特征[8]。根據(jù)其以水腫為主的臨床表現(xiàn),呂仁和教授將其歸入“腎水”范疇,認(rèn)為本病病性為本虛標(biāo)實(shí),在腎臟本虛的基礎(chǔ)上,濕阻水停、熱毒瘀結(jié),相互轉(zhuǎn)化、經(jīng)久不去,結(jié)為癥瘕,聚于腎絡(luò),影響腎臟主水之功用。故呂教授非常重視活血利水之法,該法幾乎貫穿整個(gè)療程[9]。

2.1 利水消腫,調(diào)節(jié)免疫 檢索“中醫(yī)醫(yī)案數(shù)據(jù)庫”中呂仁和教授診治NS的靈芝-丹參醫(yī)案,發(fā)現(xiàn)前5位的證候主要為氣虛或血瘀、濕阻之證。見表3。靈芝-丹參益氣養(yǎng)血,法當(dāng)配伍祛除水濕之品以消除水腫。檢索相應(yīng)醫(yī)案的藥物發(fā)現(xiàn),排名前10味的藥物中,豬苓排名第1位,占醫(yī)案總數(shù)的90.91%,幾乎所有診治NS的醫(yī)案中均有豬苓的使用。見表4。檢索近10年來中西醫(yī)結(jié)合診治NS的用藥規(guī)律,發(fā)現(xiàn)茯苓排名第2位,占8.21%;使用頻次在50%以上的利水藥中除茯苓外,還有澤瀉,占比3.36%,無豬苓的記錄[10]。由此可見,在諸多利水藥中呂仁和教授格外重視豬苓在NS中的使用,與其他醫(yī)家比較具有鮮明的個(gè)人用藥特點(diǎn)。

表3 NS中靈芝-丹參醫(yī)案證候種類(前5位)

表4 NS中與靈芝-丹參藥對(duì)配伍的藥物頻次(前10位)

NS屬于免疫功能紊亂疾病,為減輕免疫炎癥反應(yīng),西醫(yī)多應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑為主治療。在抑制免疫反應(yīng)的同時(shí)往往出現(xiàn)自身免疫力降低、易于感染等不良反應(yīng)。研究發(fā)現(xiàn),豬苓可以極化巨噬細(xì)胞,增加由γ干擾素誘導(dǎo)的炎癥介質(zhì)的表達(dá),同時(shí)也增加抗炎細(xì)胞因子的表達(dá),進(jìn)行雙向調(diào)節(jié);對(duì)于體內(nèi)的特異性免疫和非特異性免疫反應(yīng)均有增強(qiáng)作用;而且目前已經(jīng)研制出含有靈芝和豬苓的中藥復(fù)方,藥理研究發(fā)現(xiàn),該復(fù)方可以增強(qiáng)人體免疫力,擴(kuò)張血管,抗血栓形成[11-13]。正是基于對(duì)NS的西醫(yī)發(fā)病機(jī)制和豬苓的藥理研究分析,結(jié)合中醫(yī)病機(jī),呂仁和教授在NS的診治中多在靈芝-丹參藥對(duì)扶正固本的同時(shí)加入豬苓。

2.2 益智健腦,改善智力 在呂仁和教授診治NS的靈芝-丹參醫(yī)案中,排名前10位的藥物除豬苓外,羌活、益智仁亦為獨(dú)具特點(diǎn)性藥物。羌活、益智仁分別排名第3位和第4位,占醫(yī)案總數(shù)的77.27%和65.91%,有3/5以上的靈芝-丹參醫(yī)案使用羌活、益智仁。大劑量的糖皮質(zhì)激素使用會(huì)產(chǎn)生神經(jīng)系統(tǒng)受損、垂體功能減退、腎上腺功能異常等全身性不良反應(yīng),影響患者的生長發(fā)育和智力水平、記憶力等。羌活、益智仁為呂仁和教授常用的藥對(duì),藥理研究發(fā)現(xiàn),二者均可以改善學(xué)習(xí)、記憶功能[14-15]。此外,羌活為“風(fēng)藥”,風(fēng)能勝濕,對(duì)于NS患者水腫較甚,尤其是兼見外感者效果更好。羌活、益智仁能擴(kuò)張血管、抑制血栓形成[14-15],與中醫(yī)學(xué)中的活血利水功效相吻合。

2.3 益氣清熱,三段加減 在NS的診治中,呂仁和教授以靈芝-丹參藥對(duì)為核心,配合激素的“三段加減法”,在激素大劑量應(yīng)用患者出現(xiàn)食欲亢進(jìn)、怕熱、多汗、舌紅、脈數(shù)等一派熱象時(shí)增加赤芍、牡丹皮、白花蛇舌草的使用以清熱涼血解毒;在激素減量階段,出現(xiàn)少氣懶言、食少便溏等脾氣不足之象時(shí)加用生黃芪、太子參等以益氣健脾;呂仁和教授臨床強(qiáng)調(diào)“健康”和“長壽”?！敖】怠辈⒎墙^對(duì)的無病狀態(tài),而是指在相對(duì)健康的狀態(tài)下延長壽命。因此,在病情平穩(wěn)時(shí),呂仁和教授極為重視減輕糖皮質(zhì)激素對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的損害,常加用羌活、益智仁,改善患者記憶功能,尤其是兒童NS患者,此二藥的使用更早[9]。

3 IgA腎病,治血兼補(bǔ)氣

IgA腎病是我國常見的一種腎小球腎炎類型,多由上呼吸道感染1～3 d后出現(xiàn)血尿?yàn)榕R床特征。呂仁和教授稱之為“腎風(fēng)”,分為急性期和慢性期論治。急性期由外感風(fēng)熱,或風(fēng)寒入里化熱,熱邪內(nèi)陷,肺失宣降,腎氣不化,熱邪化毒,灼傷腎絡(luò)所致,以外邪襲表,血瘀化熱為主證,治療以祛風(fēng)清熱、涼血活血為法。隨著病情發(fā)展,肺脾腎虧虛,熱邪傷絡(luò),濕熱、瘀血內(nèi)生而慢性遷延[16]。此時(shí)以肺脾腎虧虛,血脈瘀滯化熱為主證。故在治療上,呂仁和教授重視補(bǔ)益肺脾腎,涼血清熱的治法。

3.1 清熱涼血,通活血脈 呂仁和教授診治IgA腎病的靈芝-丹參醫(yī)案中證候種類以血瘀化熱證所占比例較高,接近50%。見表5。將靈芝-丹參醫(yī)案中“血瘀化熱證”醫(yī)案所用藥物進(jìn)行統(tǒng)計(jì),靈芝、丹參、牡丹皮、赤芍的使用比例均大于90%,其中靈芝、丹參、牡丹皮的使用達(dá)100%。見表6。所有靈芝-丹參醫(yī)案中牡丹皮、赤芍的使用比例也大于50%。見表7。

表5 IgA腎病中靈芝-丹參醫(yī)案證候種類(前5位)

表6 靈芝-丹參醫(yī)案中血瘀化熱證藥物頻次(前5味)

表7 IgA腎病中與靈芝-丹參藥對(duì)配伍的藥物頻次(前10位)

丹參、牡丹皮、赤芍均為涼血活血之品,被呂教授稱為“三丹”,研究發(fā)現(xiàn),丹參、牡丹皮、赤芍除能改善微循環(huán)、抗血栓形成外,丹參還能提高細(xì)胞中環(huán)磷酸腺苷含量,使細(xì)胞增殖率減慢,從而完成對(duì)系膜細(xì)胞增生的調(diào)控[17-19]。復(fù)方丹參注射液治療IgA腎病的有效率達(dá)83.87%[17]。

3.2 補(bǔ)肺益氣,固表散邪 除氣虛、血瘀外,前5位的證候種類中尚包括肺氣虛證。見表5。對(duì)呂仁和教授診治IgA腎病和NS的靈芝-丹參醫(yī)案中病位進(jìn)行統(tǒng)計(jì),可知,病位肺在IgA腎病中排名第2位,僅次于腎,占51.35%。見表8。在NS中排名第3位,占比27.27%。見表9。肺在IgA腎病中所占的比例約是NS中的2倍?？梢?肺臟受累在IgA腎病發(fā)生發(fā)展中更為關(guān)鍵。在呂仁和教授診治IgA腎病的靈芝-丹參醫(yī)案中,與靈芝-丹參配伍的前10味的藥物中,補(bǔ)氣藥包括黃芪、紅景天、太子參。見表7。

表8 IgA腎病的靈芝-丹參醫(yī)案中病位統(tǒng)計(jì)

IgA腎病多在上呼吸道感染或扁桃體發(fā)炎的同時(shí)或短期內(nèi)出現(xiàn)肉眼血尿,感染控制后肉眼血尿消失或減輕[20]。“正氣存內(nèi),邪不可干;邪之所湊,其氣必虛”。肺氣虧虛,衛(wèi)外不固,外邪乘虛入侵,影響腎臟主水和主閉藏的功能,導(dǎo)致IgA腎病的發(fā)生與發(fā)展。靈芝、黃芪、紅景天、太子參均入肺經(jīng),補(bǔ)肺、清肺、止咳。

表9 NS的靈芝-丹參醫(yī)案中病位統(tǒng)計(jì)

3.3 益氣養(yǎng)血,扶正固本 IgA腎病的靈芝-丹參醫(yī)案中,氣血不足證位于證候種類統(tǒng)計(jì)的首位,占比56.76%。見表5。癥狀位于前5位的除尿濁、尿血外,倦怠乏力所占比例最高,約50%。見表10。此外,尚包括畏寒、夜尿多、心悸、口干等一派氣血不足,失于鼓動(dòng)、濡養(yǎng)之象。在前10位藥物中黃芪排名第1位,當(dāng)歸排名第3位,黃芪與當(dāng)歸占比分別為81.08%和72.97%。見表7。

表10 IgA腎病的靈芝-丹參醫(yī)案中癥狀統(tǒng)計(jì)(前10位)

在本研究納入的IgA腎病靈芝-丹參醫(yī)案中有81.08%為慢性期,故需要扶正以固本。黃芪配當(dāng)歸合為當(dāng)歸補(bǔ)血湯以益氣養(yǎng)血。有研究發(fā)現(xiàn),加味當(dāng)歸補(bǔ)血湯能減少IgA腎病患者的尿蛋白、尿紅細(xì)胞,延緩腎臟纖維化,有效率達(dá)95%[21]。

4 巧用紅景天,保肺健脾兼活血

NS、IgA腎病的靈芝-丹參醫(yī)案中,所用藥物排名前4位者均有紅景天,其中紅景天在NS、IgA腎病中所占的比例分別為77.27%和75.68%,大部分的靈芝-丹參醫(yī)案中均有紅景天的使用。

紅景天性寒,味甘,歸肺、脾經(jīng),功能健脾益氣,清肺止咳,活血化瘀。紅景天與靈芝同歸肺、脾經(jīng),二者同用,補(bǔ)肺散邪,健脾養(yǎng)心,活血散瘀?，F(xiàn)代藥理研究表明,靈芝、紅景天均可調(diào)節(jié)機(jī)體免疫力,改善機(jī)體抵抗力。尤其是對(duì)于正氣虧虛,易于感冒的患者,呂仁和教授常將紅景天與靈芝-丹參同用,固表以祛邪[22-24]。

此外,研究發(fā)現(xiàn),紅景天能降血糖、調(diào)節(jié)免疫力、抗病毒、改善血管舒縮功能、抑制血管重構(gòu)[25-26];改善糖尿病腎臟病患者的臨床癥狀,降低血尿素氮和血尿酸水平[27];減少高糖環(huán)境下足細(xì)胞的凋亡[28];通過抑制Ⅳ型膠原蛋白和纖連蛋白表達(dá)抑制糖尿病腎病模型大鼠腎纖維化[29];預(yù)防對(duì)比劑腎病[30]?？梢?紅景天在糖尿病腎病、對(duì)比劑腎病、腎臟纖維化、腎功能衰竭等方面均具有重要前景。

5 小結(jié)

呂仁和教授強(qiáng)調(diào)CKD以“微型癥瘕”為基本病機(jī),認(rèn)為血脈瘀滯、氣血虧虛在CKD發(fā)生發(fā)展中具有重要作用,靈芝-丹參藥對(duì)益氣養(yǎng)血活血,符合CKD的主要治法,呂仁和教授常根據(jù)CKD的不同類型隨證加減。

對(duì)于NS患者,為防止糖皮質(zhì)激素引起的多種不良反應(yīng),呂仁和教授在靈芝-丹參藥對(duì)使用中常根據(jù)藥理研究,進(jìn)一步選擇應(yīng)用具有免疫調(diào)節(jié)作用的中藥以“減毒增效”。IgA腎病患者在氣血虧虛、衛(wèi)外不固的基礎(chǔ)上,常常以氣虛外感為誘因,以血瘀化熱為主要病機(jī),故多隨證加入清熱涼血活血及補(bǔ)肺益氣之品。靈芝-丹參養(yǎng)心補(bǔ)肺,健脾養(yǎng)血,通活血脈,通過配伍,呂仁和教授將其應(yīng)用于各種慢性腎臟病,可謂佳藥。