嚴(yán)冬鈺 周景秀 杜歸麗

525000 茂名市婦幼保健院外科，廣東茂名

小兒腸造口術(shù)作為小兒外科常用術(shù)式，多用于腹腔廣泛感染、先天肛腸畸形、腸壞死合并休克等危重急腹癥患兒的搶救，通過(guò)解除腸梗阻癥狀來(lái)通暢其腸道，避免患兒糞便進(jìn)入遠(yuǎn)端結(jié)腸，造成梗阻及腔內(nèi)感染問(wèn)題[1]。通常情況下，患兒行腸造口手術(shù)后，需等待3～6 個(gè)月進(jìn)行造口還納術(shù)后，才可解除身體病理反應(yīng)，而在等待手術(shù)期間，臨床強(qiáng)調(diào)除落實(shí)院內(nèi)護(hù)理，患兒在院外同樣需家屬協(xié)助來(lái)做好造口干預(yù)措施，保證后期手術(shù)治療進(jìn)程的有序展開(kāi)。但有大量研究指出，患兒住院期間家屬過(guò)度依賴醫(yī)護(hù)人員，缺乏病癥相關(guān)護(hù)理知識(shí)及學(xué)習(xí)主動(dòng)性，致使家屬在居家護(hù)理時(shí)對(duì)患兒病癥和手術(shù)情況了解較少，不僅會(huì)降低患兒的護(hù)理效果，還會(huì)增加患兒術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，影響預(yù)后[2-3]?；诖耍R床強(qiáng)調(diào)需重視患兒家屬護(hù)理方法的培訓(xùn)工作，應(yīng)用以家庭為中心的護(hù)理模式，遵循共同維護(hù)患兒健康的護(hù)理準(zhǔn)則，提高家屬對(duì)參與護(hù)理工作的積極性?；诖耍狙芯刻接懸约彝橹行牡淖o(hù)理在腸造口手術(shù)患兒中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

選取2017年2月-2020年11月于茂名市婦幼保健院行腸造口手術(shù)治療的62 例患兒作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為兩組，各31 例。觀察組男22 例，女9 例；年齡5 d～5 個(gè)月，平均(2.36±0.65)個(gè)月；造口原因：新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎15 例，小腸多發(fā)性腸穿孔9例，先天性肛門(mén)閉鎖3 例，嚴(yán)重粘連性腸梗阻4 例。對(duì)照組男25 例，女6 例；年齡2 d～6 個(gè)月，平均(2.40±0.61)歲；造口原因：新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎13 例，小腸多發(fā)性腸穿孔6 例，胎糞性腸梗阻8 例，先天性肛門(mén)閉鎖4例。兩組臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①具備腸造口手術(shù)指征，術(shù)后病情穩(wěn)定者；②父母作為患兒主要照顧者；③家屬均能和醫(yī)務(wù)人員保持正常交流。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他嚴(yán)重疾病、并發(fā)癥者；家屬對(duì)研究的依從性和配合度較差者。

方法：對(duì)照組予以常規(guī)護(hù)理，醫(yī)護(hù)人員向家屬講解患兒開(kāi)放造口后相關(guān)注意事項(xiàng)，并做好病情變化監(jiān)測(cè)工作，出院后每周定期進(jìn)行1次電話隨訪，了解患兒恢復(fù)情況，同時(shí)通過(guò)健康指導(dǎo)幫助家屬糾正干預(yù)措施。觀察組實(shí)施以家庭為中心的護(hù)理模式：①成立干預(yù)小組：護(hù)理小組成員主要由造口?？谱o(hù)士、責(zé)任護(hù)士及患兒家屬組成，以腸造口相關(guān)知識(shí)作為培訓(xùn)重點(diǎn)來(lái)強(qiáng)化組內(nèi)成員學(xué)習(xí)，并全面評(píng)估患兒病情、心理狀態(tài)、家屬病癥認(rèn)知程度，結(jié)合評(píng)估結(jié)果制定護(hù)理方案，并強(qiáng)調(diào)家屬參與患兒護(hù)理的重要性，與醫(yī)護(hù)人員一同制定患兒護(hù)理計(jì)劃。②造口護(hù)理知識(shí)及技能培訓(xùn)：護(hù)理人員以視頻、示范性講解等方式指導(dǎo)患兒家屬掌握造口皮膚護(hù)理、造口袋裁剪、安裝及更換的正確方法。其中，指導(dǎo)家屬掌握造口周圍皮膚護(hù)理，裁剪造口袋時(shí)，根據(jù)患兒造口大小及傷口情況進(jìn)行，造口袋安裝前，需對(duì)造口及周圍皮膚進(jìn)行無(wú)菌消毒，維持局部皮膚的清潔干燥。之后利用3M 透明敷料進(jìn)行造口袋固定，在保護(hù)患兒隱私的前提下完成造口袋更換；告知家屬對(duì)患兒造口旁傷口、血運(yùn)、排便情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)的重要性，加大監(jiān)測(cè)力度，若有異常及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員，并采取有效處理；患兒睡覺(jué)時(shí)，注意調(diào)整睡姿，應(yīng)盡量側(cè)向健康一側(cè)，避免傷口受糞便滲漏影響出現(xiàn)污染；指導(dǎo)家屬懷抱嬰兒的正確姿勢(shì)，避免造口袋部位打折，導(dǎo)致造口袋滲漏及松脫。嬰兒造口位置經(jīng)常在空腸及回腸，造口排便多為稀便，造口袋容易滲漏及松脫，極易造成造口周圍皮膚炎癥，故在造口護(hù)理時(shí)應(yīng)用3M 液體敷料噴霧保護(hù)周圍皮膚，造口周圍常規(guī)使用防漏膏，有效防止造口袋滲漏。指導(dǎo)家屬掌握基礎(chǔ)護(hù)理操作，造口術(shù)后1～2 d 開(kāi)放造口，明確造口腸管理想高度應(yīng)與皮膚有1～2 cm 的間距，確認(rèn)造口腸管黏膜顏色粉紅、造口呈圓形。護(hù)理人員通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)幫助家屬明確造口處血運(yùn)，排出物量、顏色及氣味，腸脹氣表現(xiàn)等，并告知家屬對(duì)應(yīng)的護(hù)理技巧，強(qiáng)調(diào)飲食指導(dǎo)的重要性，需遵循少食多餐原則，科學(xué)安排飲食，禁止食用產(chǎn)氣食物，如土豆泥、雞蛋等；與此同時(shí)，新生兒造口護(hù)理需要護(hù)理人員及父母共同參與，早期可由護(hù)士負(fù)責(zé)，并指導(dǎo)患兒家屬明確護(hù)理措施及注意事項(xiàng)，后期可由家屬負(fù)責(zé)，護(hù)士在旁指導(dǎo)，直至家屬操作熟練為止[4-5]。③并發(fā)癥防護(hù)指導(dǎo)：做好造口處相關(guān)防護(hù)工作，包括造口高度、排便管理、預(yù)防性應(yīng)用皮膚保護(hù)品(水膠體輔料可有效避免造口周圍皮膚出現(xiàn)炎癥)、局部清潔等。同時(shí)指導(dǎo)家屬明確相關(guān)并發(fā)癥的臨床癥狀，如造口缺血首發(fā)癥狀是術(shù)口蒼白、水腫，并出現(xiàn)缺血性梗死；造口回縮問(wèn)題可見(jiàn)造口開(kāi)口平齊或較周圍皮膚水平低；造口狹窄患兒多在腸道功能恢復(fù)后仍見(jiàn)排便困難癥狀，且發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，腹壁通道的慢性感染、形成肉芽，造口腸管殘端缺血、壞死等，均會(huì)導(dǎo)致其出現(xiàn)此類癥狀，臨床需注意做好患兒造口擴(kuò)張，必要時(shí)應(yīng)重新安排手術(shù)。④出院后護(hù)理：患兒出院時(shí)，護(hù)理人員對(duì)其家屬護(hù)理水平進(jìn)行檢測(cè)，如造口袋剪裁、更換、粘貼方式、皮膚護(hù)理等，護(hù)理人員了解家屬對(duì)疾病知識(shí)的掌握情況，同時(shí)在微信群、QQ 群等網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)上傳腸造口護(hù)理知識(shí)，定期開(kāi)展線上會(huì)議，為家屬答疑解惑。此外，評(píng)估患兒出院時(shí)腸造口及周圍皮膚狀態(tài)，做好并發(fā)癥防控指導(dǎo)。

觀察指標(biāo)：①比較兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括周圍皮炎、周圍疝、腸液外漏及皮膚黏膜分離。②比較兩組患兒造口周圍皮膚情況：皮膚無(wú)變化為0度；皮膚紅斑癥狀較輕為Ⅰ度；皮膚紅斑癥狀明顯，并出現(xiàn)炎性反應(yīng)為Ⅱ度；皮膚水腫、凹陷為Ⅲ度；皮膚出血或潰瘍問(wèn)題嚴(yán)重為Ⅳ度。③比較兩組患兒家屬護(hù)理能力：采取醫(yī)院自制的家屬護(hù)理能力評(píng)估表進(jìn)行評(píng)分，項(xiàng)目包括造口皮膚護(hù)理技能、造口袋更換、并發(fā)癥防控及大便性質(zhì)觀察，分?jǐn)?shù)0～100 分，分值越高說(shuō)明護(hù)理能力越強(qiáng)。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：數(shù)據(jù)均用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件予以處理；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以(±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生率比較：觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

兩組患兒造口周圍皮膚情況比較：觀察組造口周圍皮膚情況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒造口周圍皮膚情況比較[n(%)]

兩組患兒家屬護(hù)理能力比較：觀察組家屬造口皮膚護(hù)理技能、造口袋更換、并發(fā)癥防控、大便性質(zhì)觀察評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患兒家屬護(hù)理能力比較(±s，分)

表3 兩組患兒家屬護(hù)理能力比較(±s，分)

組別n造口皮膚護(hù)理技能造口袋更換并發(fā)癥防控大便性質(zhì)觀察觀察組3179.65±6.9875.63±4.2285.42±4.6690.05±2.15對(duì)照組3170.12±4.3360.52±3.3475.12±5.4478.14±4.65 t 6.338.446.398.92 P＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

討 論

本研究針對(duì)觀察組行腸造口手術(shù)治療的患兒實(shí)施以家庭為中心的護(hù)理措施，結(jié)果顯示，觀察組家屬護(hù)理能力、患兒并發(fā)癥發(fā)生率及造口周圍皮膚情況均優(yōu)于對(duì)照組，證實(shí)此種護(hù)理方式的可行性較高。分析其原因：通過(guò)成立干預(yù)小組，可利用多種方式提高家屬對(duì)患兒重視的程度；強(qiáng)化家屬操作技能及理論知識(shí)培訓(xùn)，指導(dǎo)其掌握造口袋粘貼方法，防止患兒造口周圍皮膚感染；出院前做好家屬技能考核工作，包括體征觀察、造口皮膚護(hù)理措施、相關(guān)注意事項(xiàng)和并發(fā)癥防控工作，進(jìn)一步強(qiáng)化患兒院后延續(xù)性護(hù)理，并定期隨訪、加強(qiáng)護(hù)患溝通，實(shí)時(shí)了解患兒院后護(hù)理問(wèn)題，并及時(shí)提出解決措施，提高護(hù)理效果[7]。

綜上所述，以家庭為中心的護(hù)理在腸造口手術(shù)患兒中的應(yīng)用效果顯著，既能有效提高家屬護(hù)理水平，改善造口周圍皮膚情況，又能降低患兒并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)后效果顯著，值得推廣。