熊鳴峰 蘭琴 庾馨予 王騰宇 夏冰

330006 南昌大學第一附屬醫(yī)院治未病中心1，4，江西南昌

330008 南昌市洪都中醫(yī)院，江西中醫(yī)藥大學研究生院2，江西南昌

330008 南昌市洪都中醫(yī)院治未病中心3，5，江西南昌

新型冠狀病毒性肺炎(COVID-19)是以發(fā)熱、咳嗽為首發(fā)癥狀的一種新型傳染病，部分患者病情較重，其病情可進一步發(fā)展，進而出現(xiàn)嚴重急性呼吸綜合征，甚至死亡[1]。2020年2-3月，作為江西省抗疫醫(yī)療隊支援江西省定點救治醫(yī)院(南昌大學第一附屬醫(yī)院)開展臨床工作，先后用柴胡清瘟飲治療131 例COVID-19 患者(128 例本土型病例，3 例輸入型病例)，在診療過程中發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)患者會出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、口干、口苦以及胸脅脹悶等癥狀，對其采用柴胡清瘟飲進行治療，效果較佳。因此提出了“從肝論治”的治療思路，并對其進行研究。本文將“從肝論治”COVID-19 的診療思路進行總結(jié)分析，現(xiàn)報告如下。

輸入性病例分析

截至2020年9月30日，江西省共有3 例輸入性COVID-19 病例，其中2 例為男性，1 例為女性；2 例為入境隔離期間出現(xiàn)發(fā)熱等不適癥狀，1 例為無癥狀感染者。在臨床診治中，患者除了有高熱、乏力、咳嗽等特征性癥狀外，還出現(xiàn)了明顯的口苦、胸脅脹悶、口干等“肝”系不適癥狀。因此，筆者提出“從肝論治”診療思路，并將典型案例進行整理。

典型案例：患者，男，18 歲，江西撫州人，患者于2020年3月20日從美國至北京機場再飛至南昌昌北機場，當天送至隔離點隔離入院。主訴發(fā)熱，體溫37.7℃，胸部CT 提示右下肺出現(xiàn)感染，新型冠狀病毒核酸檢測呈陽性，診斷為新型冠狀病毒肺炎(普通型)。3月23日中醫(yī)科會診：發(fā)熱、口干口苦、無咳嗽、無頭痛，舌紅苔薄黃，邊狀熱，肺脈稍滑，右肝微緊，左肺微滑，左肝緊。予以柴胡清瘟飲疏通少陽、清熱解毒。處方：柴胡、黃芩、桂枝、銀花、連翹、菊花、大青葉、板藍根、忍冬藤、蘆根、白茅根、蔓荊子、厚樸、法半夏、杏仁、羚羊角、蒲公英。3月27日會診：患者無發(fā)熱，體溫36.3℃，訴偶有咳嗽、咳痰，CT 顯示右肺中葉小斑片狀磨玻璃影，患者病情穩(wěn)定，予以柴胡清瘟飲抗病毒、抗炎治療。3月28日、29日新型冠狀病毒核酸檢測2 次呈陰性，于第2次檢測陰性當日下午出院。

從上述輸入性COVID-19 感染病例中發(fā)現(xiàn)，患者除了有明顯的發(fā)熱、咳嗽癥狀外，還兼有口干、口苦、乏力，舌紅苔膩等癥狀。從中醫(yī)角度看，是由于邪入體內(nèi)，伏于少陽，進而傳至膽，氣郁化熱，逆行上于口，致口干、口苦癥狀；另外，受體內(nèi)濕濁所困，致肝氣疏泄失施，出現(xiàn)乏力之癥；胸悶、咳嗽、氣緊，則由肝氣犯肺所致。診療過程中將中醫(yī)辨證論治的治療原則貫穿始終，結(jié)合病因病機、癥狀體征，病性為濕，雖病位在肺，但肝、脾、腎均有涉及，因從肝論治。

COVID-19肝損傷機制

江西省131例COVID-19患者中的3例輸入性病例，有1例患者在入院治療后出現(xiàn)三碘甲狀原氨酸水平偏低、促甲狀腺激素水平稍高的甲狀腺功能異常。研究發(fā)現(xiàn)，COVID-19 病毒能引起一種危及生命的疾病，即炎性細胞因子風暴綜合征；炎性細胞因子中的腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素-18(IL-18)均可導致身體的肝臟、心臟甚至腎臟等多個臟器受到損傷[2]。從筆者臨床診療中發(fā)現(xiàn)，COVID-19 感染患者在患病后身體會快速進入到炎性細胞因子風暴中，使得身體的多個臟腑衰竭；且有較多患者是死于肺外的臟腑器官衰竭。當膽管細胞受到損傷后，會直接導致膽管出現(xiàn)病變，進而引發(fā)肝臟損傷。COVID-19 病毒與SARS 病毒引起的肝損傷不同，COVID-19 患者在病情發(fā)生初期出現(xiàn)肝損傷的情況較為少見，多以繼發(fā)性肝損傷為主。相關研究發(fā)現(xiàn)，COVID-19 患者的肝損傷與肺有著密切關聯(lián)，當病毒、細菌侵襲入肺后，患者身體會快速進入炎性反應因子風暴中，細菌、病毒將淋巴結(jié)、甲狀腺等腺體作為通路，傳入肝、腎等器官，最終導致患者出現(xiàn)全身性器官損傷、衰竭[3-4]。由此推斷，COVID-19 引起的肝損傷主要由于其導致機體出現(xiàn)炎性反應，進一步發(fā)展為肝臟損傷，嚴重者出現(xiàn)細胞因子風暴，最終誘發(fā)臟器衰竭導致死亡。另外，當患者出現(xiàn)呼吸窘迫綜合征后，會出現(xiàn)由缺氧而誘發(fā)的氧化應激反應，使得活性氧不斷增加；活性氧、過氧化產(chǎn)物的過度增加會激活氧化還原敏感的轉(zhuǎn)錄因子，進而啟動多種促炎因子釋放，誘發(fā)肝損傷。

“從肝論治”COVID-19的診療思路

在131例COVID-19患者的診療中發(fā)現(xiàn)，其“肝”受到了巨大影響，因此，筆者整理病例，將“肺與肝”的關系重新梳理，闡述“從肝論治”治療COVID-19的意義。

五行相生相克規(guī)律：目前認為COVID-19 病位在肺，屬金，按照五行理論中“相生相克”規(guī)律，金與木相生相克的關系為，一則肝盛侮肺，二則肺氣不足使得肝侮?！秲?nèi)經(jīng)》中記載“五臟受氣其所生，傳之其所勝，氣舍其所生，死其所不勝.....”。由此推出，肝氣在傳導過程中出現(xiàn)相侮的異常相克情況，導致傳其“所不勝”出現(xiàn)，使疾病發(fā)生，與COVID-19 的發(fā)生、發(fā)展相符。

臟腑氣機循環(huán)規(guī)律：肝、肺是氣機循環(huán)的主要兩臟，其中肝氣歸春，主升發(fā)，肺氣歸秋，主肅降[5]?！端貑枴ご探摗分赋觥案紊谧?，肺藏于右”，可以看出，肝左行上升、肺右行下降是肝與肺兩臟的升降規(guī)律。其在生理狀態(tài)下對立制約、互根互用，使得氣機循環(huán)得以正常運行[6]。肝與肺其中一臟器出現(xiàn)明顯損傷，則會出現(xiàn)氣機運行失常的情況，也就是“肝氣不升則肺氣不降”。從輸入性COVID-19 患者診療中發(fā)現(xiàn)，患者伴有咳嗽、氣緊、口干、口苦等癥狀，肺失宣降，肝氣郁結(jié)，肝氣升發(fā)失常，會在一定程度上加重肺氣的肅降。

十二經(jīng)絡循行規(guī)律：肝、肺在五行相生相克及氣機循環(huán)是相關的，從經(jīng)絡來看，其分別屬于足厥陰肝經(jīng)和手太陰肺經(jīng)。在十二經(jīng)絡運行中，手太陰肺經(jīng)為十二正經(jīng)之首，為氣血運行之始點[7]。通過對3 例輸入性COVID-19 患者進行診脈后發(fā)現(xiàn)，其脈象以肺脈、肝脈的病理表現(xiàn)為主，與五行規(guī)律、氣機循環(huán)及十二經(jīng)脈運行規(guī)律相符，同時在診療中發(fā)現(xiàn)COVID-19患者的肺肝損傷路徑主要是“肺-淋巴結(jié)-肝-全身”，即先侵襲患者肺部，然后經(jīng)過肺部淋巴、淋巴結(jié)、甲狀腺等腺體傳播，影響人體肝臟、膽囊，再經(jīng)過血液傳播至全身，與上述肝損傷機制相關。

中醫(yī)藥治療輸入性COVID-19

柴胡清瘟飲作為江西省COVID-19 診療方案中普通型防治的推薦用藥，由小柴胡湯、七味抗毒湯、桂枝厚樸杏子湯組成。COVID-19 普通型屬疾病發(fā)生發(fā)展中期，即疫邪阻肺，肺氣郁而化熱，使得熱勢上揚，進而津液逐漸耗傷，故高熱、口渴等癥狀出現(xiàn)，在六經(jīng)辨證中屬陽明證，較多患者同時有心煩、胸滿悶、發(fā)熱時作時止、口干口苦的癥狀，其為半表半里之證，屬少陽證。寒熱往來，伴惡心、口干、口苦，小柴胡湯主治。研究顯示，小柴胡湯具有抗炎、抗病毒、調(diào)節(jié)免疫作用，其抗炎機制能抑制白細胞介素-6、白細胞介素-10、TNF-α 等炎癥介質(zhì)，同時其改善不可分型嗜血流感菌誘導的肺部炎癥程度，恢復肺組織損傷，具有較好的治療作用。肺炎鏈球菌感染模型動物實驗研究發(fā)現(xiàn)，柴胡湯中柴胡、黃芩、法半夏在動物體內(nèi)有較好的抗病毒、抗感染、解熱作用，其能有效抑制COVID-19 病毒中β-谷甾醇、豆甾醇和3'-羥基-4'-O-甲基葡萄糖苷的釋放。

柴胡清瘟飲中加入板藍根、蒲公英、銀花、連翹、忍冬藤、大青葉、菊花為七味抗毒湯，屬直接祛邪法。在現(xiàn)代藥理研究中發(fā)現(xiàn)，忍冬藤含有木犀草素，具有抑制血小板聚集、增加血流量、抑制肉芽組織增生的作用，可用于治療咳嗽、哮喘等呼吸道疾病。另外，柴胡清瘟飲方中配以少量桂枝溫通心陽，合厚樸、杏仁降氣止咳平喘，屬桂枝厚樸杏仁湯，其為桂枝湯的加減方[8]。桂枝湯類方，主外解肌和營衛(wèi)，主內(nèi)化氣調(diào)陰陽，湯中加入厚樸、杏仁，能補其斂降之力不足；其中厚樸對應于肺氣的肅降之性，而杏仁色白、味苦，主入肺、大腸經(jīng)，苦則降泄，肝氣下降，同時兼有潤腸通便之效[9]。符合筆者在COVID-19 患者診療中得到的“從肝論治”的診療思路。從現(xiàn)代藥理學中單味藥、復方等多個角度對其研究，發(fā)現(xiàn)桂枝加厚樸杏子湯加味能夠減少TNF-α、內(nèi)皮素-1的分泌，可以減輕氣道的炎性反應。

結(jié) 論

柴胡清瘟飲(小柴胡湯+七味抗毒湯+桂枝厚樸杏子湯)以“從肝論治”理論為指導對COVID-19 進行防治，具有較好的療效，值得臨床應用。