劉磊 李莎莎(通信作者)

256500 山東省濱州市博興縣人民醫(yī)院急診科，山東博興

急性腦梗死即腦卒中，在中老年群體中具有較高的發(fā)病率及死亡率，且發(fā)展迅速、預(yù)后差。認(rèn)知障礙是其常見(jiàn)并發(fā)癥，若救治不及時(shí)，可向血管性癡呆發(fā)展，因此，需及時(shí)施以相應(yīng)治療措施。奧拉西坦是一種新型腦代謝激活劑，可修復(fù)并激活腦神經(jīng)細(xì)胞，提高患者思維能力和智力水平，并改善生活質(zhì)量。但長(zhǎng)期服用西藥易產(chǎn)生耐藥性，療效不佳?？赏ㄟ^(guò)多方面進(jìn)行認(rèn)識(shí)訓(xùn)練，達(dá)到改善相關(guān)功能的目的，本研究旨在探討認(rèn)知訓(xùn)練聯(lián)合奧拉西坦對(duì)急性腦梗死后認(rèn)知障礙患者神經(jīng)功能的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

選取2018年10月-2019年10月山東省濱州市博興縣人民醫(yī)院收治的100例急性腦梗死后認(rèn)知障礙患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，各50例。對(duì)照組男27 例，女23 例；年齡65～75 歲，平均(67.36±4.03)歲；梗死部位：腦干6 例，丘腦11 例，一側(cè)額顳葉9 例，一側(cè)顳頂葉10 例，內(nèi)囊14 例；合并癥：糖尿病6 例，高血脂28 例，高血壓29 例。觀察組男29 例，女21 例；年齡63～74 歲，平均(66.84±3.91)歲；梗死部位：腦干5 例，丘腦9 例，一側(cè)額顳葉11例，一側(cè)顳頂葉12例，內(nèi)囊13例；合并癥：糖尿病7 例，高血脂22 例，高血壓33 例。兩組臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合急性腦梗死、認(rèn)知功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)[1-2]；②首次發(fā)病，并經(jīng)頭顱CT 或磁共振成像MRI檢查確診；③存在認(rèn)知及記憶功能損傷；④患者自愿簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①?lài)?yán)重肝、腎功能障礙者；②對(duì)本研究所用藥物過(guò)敏者；③其他原因?qū)е碌恼J(rèn)知功能障礙者；④精神異常者。

方法：兩組患者入院后均給予補(bǔ)液、降低顱內(nèi)壓、維持水電解質(zhì)平衡、改善微循環(huán)、抗凝、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞等常規(guī)治療，同時(shí)利用降糖、調(diào)脂、降壓等藥物控制基礎(chǔ)疾病。對(duì)照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上口服奧拉西坦(生產(chǎn)廠家：石藥集團(tuán)歐意藥業(yè)有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20031033)。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合認(rèn)知訓(xùn)練：①書(shū)寫(xiě)訓(xùn)練：指導(dǎo)患者通過(guò)寫(xiě)日記、看圖寫(xiě)字、臨摹等方法鍛煉書(shū)寫(xiě)能力；②記憶訓(xùn)練：指導(dǎo)患者通過(guò)短文背誦、重復(fù)話語(yǔ)、圖片記憶、回憶往事等方法增強(qiáng)近期及遠(yuǎn)期記憶力；③語(yǔ)言訓(xùn)練：指導(dǎo)患者通過(guò)看圖說(shuō)話、唱歌、朗讀、圖卡命名等方式鍛煉表達(dá)能力；④計(jì)算訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行簡(jiǎn)單算數(shù)，并進(jìn)行反復(fù)、有規(guī)則的算數(shù)計(jì)算練習(xí)，以提高患者的計(jì)算能力；⑤視覺(jué)訓(xùn)練：指導(dǎo)患者通過(guò)擺積木、拼圖、下象棋及五子棋等方式進(jìn)行視覺(jué)訓(xùn)練；⑥問(wèn)題解決能力訓(xùn)練：對(duì)患者穿衣、刷牙、開(kāi)關(guān)電視、接打電話等日常生活能力進(jìn)行針對(duì)性訓(xùn)練。

觀察指標(biāo)及類(lèi)型判斷：①應(yīng)用日常生活能力量表(ADL)評(píng)價(jià)兩組患者生活能力，分值越高說(shuō)明生活能力越好[3]。②應(yīng)用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)定兩組患者神經(jīng)功能，分?jǐn)?shù)越低說(shuō)明神經(jīng)功能越好[4]。③應(yīng)用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA)評(píng)價(jià)兩組患者認(rèn)知功能，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明認(rèn)知功能恢復(fù)越好[5]。④比較兩組臨床療效：根據(jù)《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》判斷療效，a.痊愈：病殘程度為0級(jí)，NIHSS 評(píng)分減少＞90%；b.顯著進(jìn)步：病殘程度為1～3級(jí)，NIHSS評(píng)分減少≤90%且＞45%；c.進(jìn)步：NIHSS 評(píng)分減少≤45%且≥18%；d.無(wú)效：NIHSS 評(píng)分減少＜18%或增加?？傆行?(痊愈+顯著進(jìn)步+進(jìn)步)例數(shù)/總例數(shù)×100%[6]。⑤以循環(huán)酶法測(cè)定血漿同型半胱氨酸(Hcy)水平，酶聯(lián)免疫法測(cè)量血清腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子(BDNF)和腫瘤壞死因子相關(guān)蛋白-3(CTRP3)水平，操作均按照試劑盒說(shuō)明書(shū)嚴(yán)格執(zhí)行。⑥治療前后應(yīng)用全自動(dòng)血液流變儀(型號(hào)：LBY-N7500A)檢測(cè)血液流變學(xué)指標(biāo)，包括全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度及血細(xì)胞比容。⑦觀察兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括頭暈、惡心及腹瀉。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：數(shù)據(jù)均用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件予以處理；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以(±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組治療前后ADL、NIHSS、MoCA 評(píng)分比較：治療前，兩組ADL、NIHSS、MoCA 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后，觀察組ADL、MoCA 評(píng)分高于對(duì)照組，NIHSS 評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后ADL、NIHSS、MoCA評(píng)分比較(±s，分)

表1 兩組治療前后ADL、NIHSS、MoCA評(píng)分比較(±s，分)

組別nADL評(píng)分NIHSS評(píng)分MoCA評(píng)分治療前治療后治療前治療后治療前治療后觀察組5036.84±4.8660.46±4.0816.52±2.474.23±2.2710.24±3.0724.76±3.81對(duì)照組5037.56±5.1351.38±4.6116.73±2.615.58±2.4610.79±2.4120.18±3.25 t 0.72010.4290.4132.8520.9966.467 P 0.4730.0000.6800.0050.3210.000

兩組臨床療效比較：觀察組治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組臨床療效比較[n(%)]

兩組治療前后Hcy、BDNF、CTRP3 水平比較：治療前，兩組Hcy、BDNF、CTRP3 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后，觀察組Hcy 水平低于對(duì)照組，BDNF、CTRP3 水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后Hcy、BDNF、CTRP3水平比較(±s)

表3 兩組治療前后Hcy、BDNF、CTRP3水平比較(±s)

組別nHcy(μmol/L)BDNF(ng/mL)CTRP3(ng/mL)治療前治療后治療前治療后治療前治療后觀察組5020.61±1.0912.86±0.943.97±0.715.72±0.5683.46±6.32132.45±8.16對(duì)照組5021.02±2.7615.82±3.044.06±0.684.87±0.6282.69±5.86108.64±7.23 t 0.9776.5780.6477.8460.63515.443 P 0.3310.0000.5190.0000.5290.000

兩組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較：治療前，兩組各血液流變學(xué)指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后，觀察組各血液流變學(xué)指標(biāo)水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較(±s)

表4 兩組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較(±s)

組別n全血高切黏度(mPa·s)全血低切黏度(mPa·s)血漿黏度(mPa·s)血細(xì)胞比容(%)治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后觀察組 504.92±0.624.13±0.519.48±0.836.24±0.672.10±0.211.59±0.2351.03±3.76 43.12±3.27對(duì)照組 504.96±0.604.68±0.579.52±0.847.83±0.712.12±0.221.88±0.2050.87±3.47 47.10±3.41 t 0.3285.0850.24011.5170.4656.7280.2215.957 P 0.7440.0000.8110.0000.6430.0000.8250.000

兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較：觀察組發(fā)生頭暈1例，腹瀉1 例，發(fā)生率為4.00%(2/50)；對(duì)照組發(fā)生頭暈4 例，惡心3 例，腹瀉2 例，發(fā)生率為18.00(9/18)，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.005，P＜0.05)。

討 論

急性腦梗死患者腦組織受損，多出現(xiàn)認(rèn)知障礙，且隨病情加重還可導(dǎo)致患者喪失自理能力。目前臨床以溶栓、恢復(fù)供血等為主要治療方法，可緩解患者臨床癥狀，但對(duì)改善認(rèn)知障礙無(wú)顯著效果，目前，認(rèn)知訓(xùn)練可最大限度調(diào)動(dòng)機(jī)體潛在因素參與腦梗死治療。

本研究結(jié)果顯示，通過(guò)多方面功能訓(xùn)練可有效提高患者神經(jīng)功能，改善認(rèn)知障礙。血清Hcy、BDNF指標(biāo)均被認(rèn)為是評(píng)估認(rèn)知功能的有效標(biāo)志物，且CTRP3 水平下降與急性腦梗死的發(fā)生密切相關(guān)。認(rèn)知訓(xùn)練聯(lián)合奧拉西坦可顯著降低患者Hcy水平，提高BDNF 和CTRP3 水平，推測(cè)認(rèn)知訓(xùn)練也具有一定的調(diào)節(jié)血清作用，但其機(jī)制尚未明確。此外，觀察組治療后血液流變學(xué)指標(biāo)水平較對(duì)照組低，提示認(rèn)知訓(xùn)練可改善患者血液流變學(xué)指標(biāo)，降低血脂和血液黏稠度。

綜上所述，認(rèn)知訓(xùn)練聯(lián)合奧拉西坦治療急性腦梗死后認(rèn)知障礙的臨床效果顯著，可改善患者神經(jīng)功能，降低不良反應(yīng)發(fā)生率。