馮鎖立 雷廣鵬 王博

股骨頸骨折是髖部骨折的常見類型，老年人多伴有不同程度的骨質(zhì)疏松癥，易出現(xiàn)股骨頸骨折情況，致殘風(fēng)險，嚴(yán)重危及患者健康安全，需盡早采取有效的治療措施，避免引發(fā)不良預(yù)后。手術(shù)是治療股骨頸骨折的主要方法，臨床常用術(shù)式主要為骨折內(nèi)固定術(shù)和髖關(guān)節(jié)置換，兩者均可重建髖關(guān)節(jié)局部解剖結(jié)構(gòu)，但是骨折內(nèi)固定術(shù)后愈合效果欠佳，有必要深入分析兩種術(shù)式的療效情況，進(jìn)一步提升老年股骨頸骨折的臨床治療水平[1]。為此，本研究選取在本院行手術(shù)治療的70 例老年股骨頸骨折患者（2013 年2 月—2022 年2 月），比較分析兩種術(shù)式的有效性和安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在本院行手術(shù)治療的70 例老年股骨頸骨折患者（2013 年2 月—2022 年2 月），隨機分為關(guān)節(jié)置換組和內(nèi)固定組，每組各35 例。關(guān)節(jié)置換組，男19 例，女16 例；年齡61～79 歲，平均（69.92±8.89）歲，病程1～12 d，平均（8.63±3.32）d；受傷原因：跌倒/摔傷21 例，交通意外14 例；骨折類型：20 例頭下型骨折，12 例經(jīng)頸型骨折，其他3 例。內(nèi)固定組，男20 例，女15 例；年齡61～79 歲，平均（69.97±8.85）歲，病程1～12 d，平均（8.53±3.41）d；受傷原因：跌倒/摔傷22 例，交通意外13 例；骨折類型：20 例頭下型骨折，11 例經(jīng)頸型骨折，其他4 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60 歲者；術(shù)前影像學(xué)檢查確診為股骨頸骨折；意識清晰，認(rèn)知功能正常；無手術(shù)及麻醉禁忌證；骨折前行走功能正常；患者和家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：基礎(chǔ)疾病控制不佳或有急性并發(fā)癥者；凝血功能異常者；高能量損傷者；合并其他位置損傷者；治療依從性不佳者；精神障礙患者；術(shù)前存在肢體功能障礙者等。

1.3 方法

內(nèi)固定組行骨折內(nèi)固定治療：硬膜外麻醉，阻滯起效后，協(xié)助患者調(diào)整為仰臥位，抬高患側(cè)，注意避免會陰；根據(jù)術(shù)前影像學(xué)資料，先采用閉合手法復(fù)位股骨頸骨，保持患肢內(nèi)旋15°，外展25°；隨后根據(jù)骨折斷端位置作切口，C 型臂X線透析下進(jìn)行解剖復(fù)位，直至鄰近骨皮質(zhì)，插入3 枚導(dǎo)針和3枚空心螺釘，固定股骨頸處，確保空心螺釘前端超過骨折線（骨頭軟骨面下0.5～1.0 cm），檢查固定效果；C 型臂透視確定空心螺釘位置，復(fù)位及固定滿意后，生理鹽水沖洗傷口，常規(guī)留置引流管。

關(guān)節(jié)置換組行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療：硬膜外麻醉后，協(xié)助患者調(diào)整為仰臥位，抬高患側(cè)；前外側(cè)作切口，逐層切開，充分暴露髖關(guān)節(jié)囊，切開關(guān)節(jié)囊，行股骨頸截骨，清理骸臼內(nèi)碎骨和損傷的組織；挫磨髖臼（確定旋轉(zhuǎn)中心），髖臼發(fā)育不良者，先行小臼重建，必要時加蓋植骨；打開股骨近端，遠(yuǎn)端擴髓，評估遠(yuǎn)端尺寸大小，結(jié)合影像學(xué)指標(biāo)，預(yù)估近端形態(tài)與大小；擴展近端髓腔，選擇合適的試模頭頸，安裝且復(fù)位后，評估試模松緊度，測量雙肢是否等長，選擇合適的假體按照并復(fù)位；隨后重建外旋肌群、關(guān)節(jié)囊，徹底止血后清理關(guān)節(jié)腔，生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔，常規(guī)留置引流管，逐層關(guān)閉切口，包扎。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 髖關(guān)節(jié)功能評估 采用Harris 髖關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)（Harris hip function scoring standard，HHFSS）評估患者髖關(guān)節(jié)功能，量表包括疼痛、功能、畸形及關(guān)節(jié)活動4 個維度，總分0～100 分，統(tǒng)計兩組術(shù)前、術(shù)后3 個月Harris 評分情況，評估膝關(guān)節(jié)功能狀態(tài)：評分≥91 分為優(yōu)，81～90 分為良，71～80 分為可，≤70 分為差。髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%[2]。

1.4.2 手術(shù)指標(biāo)監(jiān)測 觀察兩組患者手術(shù)用時、術(shù)中出血量、下床活動時間、術(shù)后住院時間、骨折愈合時間，比較兩組各指標(biāo)差異。

1.4.3 并發(fā)癥監(jiān)測 密切觀察兩組術(shù)后并發(fā)癥情況，比較兩組術(shù)后出現(xiàn)切口感染、延遲愈合等并發(fā)癥情況，比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析所有數(shù)據(jù)，計數(shù)和計量資料分別用n（%）、（）表示，分別采用χ2及t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)前后Harris 評分比較

關(guān)節(jié)置換組術(shù)后3 個月Harris 量表疼痛、功能、畸形及關(guān)節(jié)活動評分均顯著高于內(nèi)固定組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)前后Harris 評分比較（分，）

表1 兩組手術(shù)前后Harris 評分比較（分，）

表1（續(xù)）

2.2 兩組髖關(guān)節(jié)功能比較

關(guān)節(jié)置換組髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率（91.43%，32/35）明顯高于內(nèi)固定組（74.29%，26/35）（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組髖關(guān)節(jié)功能比較

2.3 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

關(guān)節(jié)置換組手術(shù)用時、術(shù)中出血量顯著高于內(nèi)固定組（P＜0.05）；關(guān)節(jié)置換組下床活動時間、術(shù)后住院時間、骨折愈合時間均顯著低于內(nèi)固定組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（）

表3 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（）

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較

關(guān)節(jié)置換組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（8.57%，3/35）顯著低于內(nèi)固定組（28.57%，10/35），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較

表4（續(xù)）

3 討論

受人口老齡化等因素影響，老年股骨頸骨折發(fā)生率呈明顯升高趨勢，其病因主要為交通事故、骨質(zhì)疏松、跌倒，具有較高的致殘風(fēng)險，若不及時治療，可增加并發(fā)癥風(fēng)險，危及患者生命安全，需盡早規(guī)范治療[3-4]。保守治療股骨頸骨折的療效較為有限，因而臨床領(lǐng)域多采取手術(shù)治療該類骨折，但是老年人身體素質(zhì)下降，且多伴有骨質(zhì)疏松癥，不良預(yù)后風(fēng)險較高，需積極探索更為安全、可靠的手術(shù)療法[5-6]。

骨折內(nèi)固定術(shù)、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療該類骨折的常用術(shù)式，臨床開展率較高，但是其確切療效有待明確[7-8]。骨折內(nèi)固定術(shù)可通過螺釘對骨折端施加壓力，達(dá)到固定骨折斷，重讀局部結(jié)構(gòu)的目的，手術(shù)操作簡單，出血較多，但是術(shù)后股骨頭壞死、塌陷、骨折延遲愈合、關(guān)節(jié)脫位的風(fēng)險較高，需進(jìn)一步優(yōu)化治療術(shù)式[9-10]。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)采用人工髖關(guān)節(jié)替代骨折的髖關(guān)節(jié)，可重建完整的髖關(guān)節(jié)，股骨頭與髖臼匹配度較高，與骨折內(nèi)固定術(shù)相比，可建立更佳的生物力學(xué)結(jié)構(gòu)，穩(wěn)定性較好，不會出現(xiàn)股骨頭壞死、塌陷、骨折端不愈合等問題，術(shù)后骨不連、關(guān)節(jié)脫位等并發(fā)癥也相對較少，術(shù)后康復(fù)效果較好[11]。老年股骨頸骨折相關(guān)文獻(xiàn)報道顯示，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后可有效改善患者關(guān)節(jié)疼痛、活動度和功能等情況，髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率可達(dá)到90%以上，與骨折內(nèi)固定術(shù)相比，優(yōu)良率可提升10%～30%[12-13]。本研究也發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)置換組髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率（91.43%，32/35）明顯高于內(nèi)固定組（74.29%，26/35），且Harris 量表疼痛、功能、畸形及關(guān)節(jié)活動評分均顯著高于內(nèi)固定組，提示髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能更佳，手術(shù)效果較為理想，有助于改善患者預(yù)后。需注意，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的操作相對復(fù)雜，手術(shù)時間較長，出血量較多，但是關(guān)節(jié)置換組下床活動時間、術(shù)后住院時間、骨折愈合時間均顯著低于內(nèi)固定組（P＜0.05），且監(jiān)測兩組患者并發(fā)癥也顯示，關(guān)節(jié)置換組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（8.57%）顯著低于內(nèi)固定組（28.57%），提示髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)時間較短，愈合速度更快，患者臥床時間顯著縮短，有助于降低并發(fā)癥風(fēng)險，患者康復(fù)效果更為理想，治療效果優(yōu)于骨折內(nèi)固定術(shù)。老年股骨頸骨折患者多伴有不同程度的骨質(zhì)疏松癥狀，骨量流失較為顯著，股骨頭內(nèi)固定處理的難度較大，容易出現(xiàn)股骨頭壞死、塌陷、骨折端不愈合等癥狀，且骨折愈合的難度較大，增加了畸形愈合、內(nèi)固定松動、延遲愈合等問題，存在內(nèi)固定失敗風(fēng)險；同時，內(nèi)固定治療后患者臥床時間較長，老年人多伴有呼吸系統(tǒng)疾病、高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，長期臥床存在較高的肌肉萎縮、肺部感染及壓瘡風(fēng)險，加重了家庭負(fù)擔(dān)，不利于患者術(shù)后康復(fù)。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可直接替換損傷的股骨，迅速重建髖關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)，無股骨頭壞死、塌陷等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，患者術(shù)后早期可開始運動訓(xùn)練，有效縮短了術(shù)后臥床時間，可幫助患者盡快適用術(shù)后運動模式，盡早開展康復(fù)運動，有助于預(yù)防下肢深靜脈血栓形成、壓瘡等并發(fā)癥，盡快改善患者關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和肌肉力量，促進(jìn)患者盡快康復(fù)，恢復(fù)正常生活與功能。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和骨折內(nèi)固定術(shù)存在療效差異，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能改善效果更佳，可為老年股骨頸骨折手術(shù)治療提供有效的數(shù)據(jù)參考，為患者手術(shù)方式選擇、預(yù)后評估及后期標(biāo)準(zhǔn)提供借鑒內(nèi)容。

綜上所述，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能改善效果優(yōu)于骨折內(nèi)固定術(shù)，可有效提升髖關(guān)節(jié)活動度，減輕疼痛，同時可縮短患者術(shù)后康復(fù)時間，且進(jìn)一步降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，安全可靠。