李欣， 宋麗莎， 方舒

(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院 產(chǎn)科，湖北 武漢，430000)

新生兒出生對各種營養(yǎng)物質需求較大，而母乳能增強新生兒免疫力，乳汁中有分泌型免疫球蛋白、鐵蛋白，能防止新生兒腹瀉，且人乳中所含有的蛋白質、糖、脂肪、維生素等各種營養(yǎng)素更易被新生兒消化和吸收[1]。因此，母乳喂養(yǎng)被認為是哺乳下一代最安全的喂養(yǎng)方式。然而有些產(chǎn)婦因母乳量不足、體質較弱等導致其母乳喂養(yǎng)失敗。超重產(chǎn)婦的母乳喂養(yǎng)率僅為10%～20%，產(chǎn)后1周內(nèi)結束母乳喂養(yǎng)的發(fā)生率達18%[2]。超重可能會引起孕婦乳腺發(fā)育異常，阻礙泌乳所需蛋白質的生成，或可影響產(chǎn)婦泌乳量，但尚無大規(guī)模研究加以證實[3]。身體質量指數(shù)(BMI)可用于衡量人體胖瘦程度，孕期體重增長(GWG)則能反映孕婦在整個妊娠周期的體重變化情況。本研究觀察產(chǎn)婦孕前BMI及GWG變化，分析其與產(chǎn)婦產(chǎn)后泌乳量的關系，便于臨床為產(chǎn)婦泌乳干預方案的制定提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年10月至2021年10月于華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院住院分娩的110例產(chǎn)婦為研究對象，研究內(nèi)容經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準。按產(chǎn)后10 d的泌乳量分為乳量不足(<500 mL)組(68例)和乳量充足(≥500 mL)組(42例)。納入標準：① 年齡18～39歲；② 行自然分娩或剖宮產(chǎn)，單胎妊娠；③ 足月分娩，孕周37～42周；④ 新生兒吮吸正常；⑤ 知曉同意本研究內(nèi)容。排除標準：① 合并嚴重全身系統(tǒng)性疾病，分娩后立即轉入重癥監(jiān)護室(ICU)治療；② 放棄母乳喂養(yǎng)；③ 合并乳房疾病無法進行母乳喂養(yǎng)；④ 分娩72 h后新生兒因疾病轉入新生兒科無法進行母乳喂養(yǎng)；⑤ 存在溝通、認知或精神障礙無法配合研究；⑥ 拒絕隨訪，或中途轉院。110例產(chǎn)婦中，年齡22～38歲，平均為(32.11±4.41)歲；孕周38～40周，平均為(39.02±0.37)周；初產(chǎn)婦72例(64.45%)，經(jīng)產(chǎn)婦38例(34.55%)；自然分娩63例(57.27%)，剖宮產(chǎn)47例(42.73%)；合并妊娠高血壓50例(45.45%)，合并妊娠糖尿病56例(50.91%)；新生兒出生體重2 653～3 987 g，平均為(2 975.01±289.29)g。

1.2 方法

① 一般資料：收集產(chǎn)婦的一般資料，包括年齡、孕周、產(chǎn)次、分娩方式、孕前BMI、 GWG、妊娠高血壓、妊娠糖尿病、平均擠(吸)奶頻率、泌乳Ⅱ期啟動時間、產(chǎn)后首次擠奶時間、母乳喂養(yǎng)史及新生兒出生體重。② 泌乳量：待產(chǎn)婦分娩后采用手法擠奶、吸奶器維持泌乳。每隔3 h要求產(chǎn)婦進行手法擠奶，采用無菌注射器(5 mL)測量泌乳量并記錄泌乳日志，時長約30 min；當產(chǎn)婦感覺乳房脹滿(泌乳Ⅱ期啟動)后，使用吸奶器進行吸奶，并將泌乳量記錄至泌乳日志。泌乳日志內(nèi)容包括每日泌乳量、平均擠(吸)奶頻率、每日液體攝入量、產(chǎn)后首次擠奶時間、自覺乳房突然脹滿時間(泌乳Ⅱ期啟動時間)、睡眠時間等。每次泌乳至乳汁為滴狀時再泌乳2 min，每日超過7次，持續(xù)至產(chǎn)后10 d，以產(chǎn)后第10天泌乳量<500 mL判定為泌乳量不足[4]。③ 質量控制：責任護士于開始研究前接受培訓，考核合格后可參與本研究。責任護士向產(chǎn)婦及其家屬進行健康教育，使其明確記錄泌乳日志的目的及重要性，指導產(chǎn)婦如何運用正確手法擠奶及使用吸奶器，有效記錄泌乳量。同時監(jiān)督產(chǎn)婦前3 d的泌乳操作，對于存在操作錯誤者及時進行糾正，確保其掌握正確的操作方法。住院期間由責任護士每日對產(chǎn)婦泌乳日志進行核實收集，監(jiān)督其進行有效記錄，使其養(yǎng)成良好的泌乳習慣。產(chǎn)婦出院后，責任護士通過微信或電話等形式跟蹤其泌乳情況并回收泌乳日志。

1.3 觀察指標

① 孕前BMI：通過查閱產(chǎn)婦第1次產(chǎn)檢報告獲取。② GWG：分娩前對孕婦體重進行記錄，孕期體重增長(kg)=分娩前體重(kg)-孕婦自述孕前體重(kg)。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 影響產(chǎn)婦產(chǎn)后泌乳量的單因素分析

經(jīng)單因素分析，孕前BMI、 GWG、平均擠(吸)奶頻率、泌乳Ⅱ期啟動時間、產(chǎn)后首次擠奶時間及新生兒出生體重均與產(chǎn)婦產(chǎn)后泌乳量有關(P均<0.05)，見表1。

表1 影響產(chǎn)婦產(chǎn)后泌乳量的單因素分析

2.2 影響產(chǎn)婦產(chǎn)后泌乳量的多因素分析

將孕前BMI、 GWG、平均擠(吸)奶頻率、泌乳Ⅱ期啟動時間、產(chǎn)后首次擠奶時間及新生兒出生體重進一步進行Logistic回歸分析，結果顯示，孕前BMI(OR=2.280)及GWG(OR=2.524)均是影響產(chǎn)婦產(chǎn)后泌乳量的獨立危險因素(P均<0.05)，見表2。

表2 影響產(chǎn)婦產(chǎn)后泌乳量的多因素分析

3 討論

近年來，醫(yī)院大力向產(chǎn)婦科普母乳喂養(yǎng)的重要性及優(yōu)勢，營養(yǎng)專家也逐漸提倡母乳喂養(yǎng)[5]。但隨著人們飲食結構的改變及生活水平的提升，孕婦營養(yǎng)過剩愈發(fā)普遍，孕前超重及孕期體重增幅過高的孕婦也日益增多[6]。王雪影等[7]的研究顯示，孕前超重/肥胖及孕期體重增長過多的產(chǎn)婦易出現(xiàn)難產(chǎn)、新生兒窒息等不良妊娠結局。但目前較少有研究報道孕前超重/肥胖及孕期體重增幅過高會影響產(chǎn)婦的泌乳量，因此，本研究觀察了產(chǎn)婦孕前BMI及GWG變化，分析其與產(chǎn)婦產(chǎn)后泌乳量的關系。

本研究中，產(chǎn)婦泌乳量不足的發(fā)生率為61.82%(68/110)。Logistic回歸分析顯示，孕前BMI(OR=2.280)及GWG(OR=2.524)均是影響產(chǎn)婦產(chǎn)后泌乳量的獨立危險因素(P均<0.05)。分析其原因如下：其一，妊娠期超重孕婦通常乳房和乳暈偏大，新生兒含接乳頭難度較大，同時妊娠期超重產(chǎn)婦更易發(fā)生產(chǎn)后水腫，產(chǎn)后水腫可引起乳房水鈉潴留，乳頭扁平也可導致新生兒含接難度加大，這些情況均可導致新生兒吸吮較差，使下丘腦-垂體-性腺軸接收到的刺激較弱，減少泌乳素的分泌。同時，新生兒啼哭、含接乳頭困難等給產(chǎn)婦帶來一定的心理壓力，也會影響母乳分泌。其二，隨著孕期體重的增長，脂肪不斷堆積，而孕激素與產(chǎn)后泌乳素共同競爭乳腺的同一受體，當孕激素增高時會抑制產(chǎn)后泌乳素的形成，進而導致泌乳量減少。此外，脂肪過度堆積會影響乳汁在乳腺管中的正常流動，阻礙乳汁的運行導致乳房排空困難，加重乳量不足。其三，GWG過高的孕婦易罹患妊娠高血壓、妊娠糖尿病等妊娠期并發(fā)癥。丁佩佩等[8]的研究顯示，合并糖尿病是產(chǎn)婦發(fā)生泌乳Ⅱ期啟動延遲的獨立影響因素。泌乳Ⅱ期啟動延遲能增加早期母乳喂養(yǎng)停止率及縮短持續(xù)母乳喂養(yǎng)時間，減輕新生兒體重。當產(chǎn)婦體內(nèi)胰島素分泌不足時會導致乳腺腺泡對胰島素的利用減少，乳糖的合成也相應減少，進而推遲泌乳時間，影響產(chǎn)婦泌乳量。其四，趙欣等[9]的研究表明，孕前超重、肥胖、孕期體重異常均會增加剖宮產(chǎn)率。而剖宮產(chǎn)手術可激活交感神經(jīng)系統(tǒng)，產(chǎn)生多巴胺等興奮神經(jīng)激素，進而減少泌乳素分泌量。并且，手術麻醉及術后疼痛使產(chǎn)婦活動、休息、飲食均受到影響，阻礙泌乳反射的建立，導致泌乳啟動延遲[10]。

故應及時采取針對性措施對孕婦孕期體重進行管理，包括：① 備孕者初診時進行孕前評估，針對超重/肥胖者，詢問其飲食、運動習慣、家族遺傳史等相關資料，并予以合理的飲食及運動指導，使其孕前BMI維持在正常范圍內(nèi)，保持良好的備孕狀態(tài)。② 與孕婦進行積極溝通識別其對孕期保健錯誤認知，并予以糾正；向其科普孕期超重導致不良圍產(chǎn)結局的風險，使其重視孕期體重管理。③ 制定孕期體重管理方案并進行相應指導，具體內(nèi)容包括不同孕期階段的運動方式、強度、頻率、營養(yǎng)搭配及攝入量等，使產(chǎn)婦獲取全面、系統(tǒng)且科學的孕期知識。在孕婦產(chǎn)檢時應密切關注并監(jiān)測記錄孕婦體重增長情況，一旦出現(xiàn)增幅異常應及時給予干預措施。

綜上，產(chǎn)婦孕前BMI及GWG是產(chǎn)婦產(chǎn)后泌乳量的獨立危險因素，應早期關注管理孕期體重變化，盡早給予干預，防止產(chǎn)婦泌乳量減少。