馮愛(ài)萍， 姚愛(ài)娣， 嚴(yán)粉花

(揚(yáng)州洪泉醫(yī)院 呼吸內(nèi)科，江蘇 揚(yáng)州，225200)

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)為醫(yī)院獲得性肺炎之一，是指氣管插管或切開(kāi)后行機(jī)械通氣48 h后、或拔管48 h內(nèi)出現(xiàn)的感染，不但會(huì)加大患者的疼痛感，提高臨床治療難度，甚至可能導(dǎo)致患者死亡[1]。臨床上誘發(fā)VAP的因素較多，外源性因素主要是醫(yī)護(hù)人員未嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，院內(nèi)感染防控出現(xiàn)漏洞；內(nèi)源性因素主要是經(jīng)口部氣管插管時(shí)損傷患者的咽喉部位，導(dǎo)致纖毛清除細(xì)菌能力和氣道防御能力降低，加大口腔感染概率，促使機(jī)體病原菌定植于口腔內(nèi)，最終誘發(fā)VAP[2]。有研究[3]發(fā)現(xiàn)，口腔護(hù)理可幫助行氣管插管的患者縮短入住重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)和機(jī)械通氣時(shí)間，降低VAP發(fā)生率，改善預(yù)后。但目前對(duì)于行機(jī)械通氣治療患者的口腔護(hù)理間隔時(shí)間尚無(wú)明確標(biāo)準(zhǔn)，故本研究考察口腔護(hù)理頻次和周期對(duì)呼吸內(nèi)科行機(jī)械通氣患者VAP的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2021年1～12月于揚(yáng)州洪泉醫(yī)院呼吸科行機(jī)械通氣治療的100例患者為研究對(duì)象，研究?jī)?nèi)容經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 首次行氣管插管；② 機(jī)械通氣時(shí)間>48 h；③ 知情同意；④ 年齡18～70歲；⑤ 急性生理和慢性健康狀況Ⅱ評(píng)分(APACHE Ⅱ)[4]≥15分。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 伴有免疫系統(tǒng)疾病；② 存在口鼻腔畸形；③ 合并凝血功能障礙；④ 伴有惡性腫瘤；⑤ 合并吸入性肺損傷；⑥ 存在意識(shí)障礙。將患者依照隨機(jī)信封法分為對(duì)照組和觀察組，各50例，2組臨床資料的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組臨床資料比較

1.2 方法

對(duì)照組采取傳統(tǒng)口腔護(hù)理，口腔護(hù)理頻次和周期分別為8 h/次和3 d。行機(jī)械通氣前，護(hù)理人員為患者及其家屬介紹口腔護(hù)理對(duì)預(yù)防VAP并發(fā)癥的必要性和重要性。給予患者吸痰、呼吸道護(hù)理等相關(guān)護(hù)理，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。采用復(fù)方氯己定含漱液對(duì)患者的下顎、咽喉、舌面、牙周和頰部等部位進(jìn)行刷洗和沖洗。

觀察組在對(duì)照組護(hù)理方法的基礎(chǔ)上采取改良口腔護(hù)理，口腔護(hù)理頻次和周期分別為6 h/次和7 d。① 采用0.12%濃度的復(fù)方氯己定含漱液對(duì)患者的口腔進(jìn)行清潔護(hù)理，應(yīng)用無(wú)菌軟毛牙刷置入含漱液內(nèi)浸泡30 s，對(duì)患者口腔牙齒內(nèi)外、頰面、舌面內(nèi)外進(jìn)行刷洗、沖洗。之后取10～15 mL的含漱液置于患者口腔內(nèi)，數(shù)秒后進(jìn)行抽吸，保持插管的深度適中，護(hù)理過(guò)程中動(dòng)作應(yīng)準(zhǔn)確、快速且輕柔。若操作過(guò)程中出現(xiàn)嗆咳反應(yīng)，應(yīng)立即停止，待患者呼吸平穩(wěn)后，再行擦拭、沖洗。護(hù)理人員嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。② 根據(jù)患者狀況行聲門(mén)下分泌物吸引，將床頭抬高30°～45°，頭部偏向一側(cè)，避免食管、胃腸道反流引發(fā)誤吸。護(hù)理人員每隔2 h為患者改變體位1次，采用震動(dòng)排痰或拍背等方式促進(jìn)痰液引流；若痰液較為黏稠，可通過(guò)霧化吸入等方式稀釋痰液。③ 維持氣囊壓力在25～30 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，每隔6～8 h測(cè)定1次，若患者需改變體位、清理測(cè)壓管內(nèi)積水或吸痰后，均應(yīng)測(cè)定氣囊壓力。保持氣囊密閉，以免損傷呼吸道黏膜。④ 嚴(yán)格控制室內(nèi)溫濕度，濕度控制在55%～60%，溫度控制在24～26℃，并保持干燥、通風(fēng)。每日對(duì)病房進(jìn)行嚴(yán)格消毒，保持細(xì)菌數(shù)量≤200 cfu/m3。⑤ 及時(shí)清除呼吸機(jī)管路內(nèi)的血痂、痰痂及其他污染物，保持冷凝水集水杯維持在管路的最低點(diǎn)，超過(guò)50%時(shí)應(yīng)及時(shí)清理。

1.3 觀察指標(biāo)

① 預(yù)后狀況：記錄2組的VAP發(fā)生時(shí)間、住院和機(jī)械通氣時(shí)間。② VAP發(fā)生情況：記錄2組的早發(fā)性、晚發(fā)性VAP及VAP總發(fā)生情況。VAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]即患者氣管插管后胸部X線(xiàn)片顯示進(jìn)展性的或新發(fā)生的浸潤(rùn)陰影，支氣管、氣管內(nèi)具有膿性分泌物，白細(xì)胞計(jì)數(shù)<4×109/L或>10×109/L，體溫<36℃或>38℃。早發(fā)性VAP即插管后5 d內(nèi)出現(xiàn)的VAP；晚發(fā)性VAP即氣管插管后5 d后出現(xiàn)的VAP。③ Beck口腔評(píng)分和口臭評(píng)分：采用Beck口腔評(píng)分和口臭評(píng)分對(duì)2組患者的口腔狀況進(jìn)行評(píng)價(jià)。Beck口腔評(píng)分包括唾液、舌頭、牙齦和口腔黏膜、牙齒和口唇共計(jì)5個(gè)方面，每個(gè)方面按照1～4分進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分范圍為4～20分，評(píng)分越高提示口腔狀況越差；口臭評(píng)分范圍0～10分，10分提示口臭難忍，0分提示口腔無(wú)異味[6]。④ 肺部感染情況：采用臨床肺部感染評(píng)分(CPIS)[7]對(duì)2組患者的肺部感染情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。CPIS包括6個(gè)參數(shù)，分別是氣管吸取物培養(yǎng)、胸部X線(xiàn)片浸潤(rùn)影、氣道分泌物、體溫和白細(xì)胞計(jì)數(shù)等，每個(gè)參數(shù)記0～2分，分值范圍0～12分，分值越高提示肺部感染的可能性越高。⑤ 口腔并發(fā)癥發(fā)生情況：記錄2組患者口臭、口腔潰瘍和口腔霉菌的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組VAP發(fā)生、住院和機(jī)械通氣時(shí)間比較

觀察組的VAP發(fā)生時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，住院和機(jī)械通氣時(shí)間均短于對(duì)照組(P均<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組VAP發(fā)生、住院和機(jī)械通氣時(shí)間比較

2.2 2組VAP發(fā)生情況比較

觀察組的早發(fā)性VAP和VAP總發(fā)生率均低于對(duì)照組(P<0.05)，2組間晚發(fā)性VAP發(fā)生率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 2組VAP發(fā)生情況比較 [n(%)]

2.3 2組口臭、CPIS和Beck口腔評(píng)分比較

2組在護(hù)理后的口臭、CPIS和Beck口腔評(píng)分均低于護(hù)理前(P均<0.05)，且觀察組的口臭、CPIS和Beck口腔評(píng)分均低于對(duì)照組(P均<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 2組護(hù)理前和護(hù)理后的口臭、CPIS和Beck口腔評(píng)分比較分)

2.4 2組口腔并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組的口腔并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表5。

表5 2組口腔并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [例(%)]

3 討論

機(jī)械通氣是維持機(jī)體肺部通氣的重要方法，慢性阻塞性肺疾病急性加重期、多臟器功能衰竭等嚴(yán)重疾病導(dǎo)致呼吸功能障礙均需必要的氧氣供應(yīng)，通常需采取機(jī)械通氣治療。接受機(jī)械通氣治療的患者長(zhǎng)期受氣管插管刺激，局部黏膜抵抗力降低，分泌物增加，導(dǎo)致細(xì)菌繁殖。而口腔內(nèi)菌群失調(diào)等情況可能導(dǎo)致行機(jī)械通氣的患者出現(xiàn)VAP，VAP不但會(huì)延長(zhǎng)住院時(shí)間，甚至?xí)斐伤劳觥?/p>

近年來(lái)，有研究[8]發(fā)現(xiàn)，定期對(duì)口腔進(jìn)行護(hù)理可降低VAP發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，觀察組的VAP發(fā)生時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，住院和機(jī)械通氣時(shí)間均短于對(duì)照組(P均<0.05)。鄭穎[9]的研究也證實(shí)，每隔6 h行1次口腔護(hù)理可延長(zhǎng)行機(jī)械通氣患者的VAP發(fā)生時(shí)間，與本研究結(jié)果相符。氯己定含漱液是一種廣譜殺菌劑，在生理pH下能夠與人體唾液中的糖蛋白相結(jié)合，抑制口腔內(nèi)菌斑形成，其還能夠減少肺部微生物和口腔內(nèi)細(xì)菌的定植，預(yù)防牙周病和齲病[10]。VAP發(fā)生率是評(píng)估醫(yī)院感染和護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)之一。安慰等[11]的研究發(fā)現(xiàn)，機(jī)械通氣時(shí)間是導(dǎo)致患者發(fā)生VAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(95%CI：1.107～4.864，OR=2.320)。本研究結(jié)果顯示，觀察組的早發(fā)性VAP和VAP總發(fā)生率均低于對(duì)照組(P均<0.05)，提示相比于8 h/次連續(xù)3 d的口腔護(hù)理，6 h/次、連續(xù)7 d的口腔護(hù)理更能降低行機(jī)械通氣患者的VAP發(fā)生率。這表明提高口腔護(hù)理的周期與頻次能夠及時(shí)監(jiān)測(cè)氣囊壓力狀況，從而避免咽喉分泌物和氣囊滯留物誤吸而誘發(fā)VAP?？谇粌?nèi)大量繁殖細(xì)菌會(huì)加大肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)性[12]。本研究結(jié)果顯示，觀察組經(jīng)護(hù)理后的口臭、CPIS和Beck口腔評(píng)分均低于對(duì)照組(P均<0.05)，提示6 h/次、連續(xù)7 d的口腔護(hù)理更加能夠改善行機(jī)械通氣治療患者的口腔環(huán)境，降低肺部感染風(fēng)險(xiǎn)。采用刷洗與沖洗相結(jié)合方式可清除患者口腔內(nèi)的痰液、血痂和分泌物等，以緩解口臭，保持口腔清潔、干凈，從而間接降低CPIS評(píng)分。行氣管插管機(jī)械通氣患者的口腔處于開(kāi)放狀態(tài)，口腔內(nèi)自?xún)裟芰p弱，唾液減少、口腔黏膜干燥，易引起細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖，誘發(fā)局部黏膜糜爛、潰瘍等。本研究結(jié)果還顯示，觀察組口臭、口腔潰瘍和口腔霉菌的總發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，提示延長(zhǎng)口腔護(hù)理周期和增加頻次可減少患者口腔并發(fā)癥的發(fā)生率。這可能是由于伴隨口腔護(hù)理頻次的增加，氯己定含漱液對(duì)細(xì)菌的脫離力提高，從而有效抑制了細(xì)菌繁殖，避免了口腔潰瘍、糜爛等現(xiàn)象。

綜上所述，相比于8 h/次、連續(xù)3 d的口腔護(hù)理，6 h/次、連續(xù)7 d的口腔護(hù)理更能有效延長(zhǎng)呼吸內(nèi)科行機(jī)械通氣患者的VAP發(fā)生時(shí)間，降低VAP發(fā)生率和肺部感染風(fēng)險(xiǎn)，改善口腔環(huán)境，縮短住院和機(jī)械通氣時(shí)間。