官莉貞， 洪素千

(廈門大學附屬第一醫(yī)院 麻醉手術科，福建 廈門，361003)

低體溫是胸外科手術中常見的不良事件，其發(fā)生原因與術中大面積暴露胸部和大量使用沖洗液有關，影響了患者的恢復進程，故預防低體溫的發(fā)生已成為臨床亟待解決的問題[1]。當前臨床通過增加蓋被、限制手術室人員流動、調控手術間室溫等措施預防低體溫的發(fā)生[2]。葉建珍等[3]指出，患者在接受胸外科手術時需多次更換體位，而體位的轉換使髖關節(jié)等部位處于暴露狀態(tài)，降低了保溫效果，難以達到有效預防低體溫的目的。充氣式加溫毯聯(lián)合電熱毯的綜合性保溫是在術前使用電熱毯預先加熱床單，術中再根據(jù)手術的具體需求啟動充氣式加溫毯，對暴露部位進行保溫的一種綜合性保溫措施[4]。將此保溫措施應用于接受胸外科手術的患者可能會避免低體溫的發(fā)生，故廈門大學附屬第一醫(yī)院進行了相關研究，現(xiàn)將內容匯總如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析廈門大學附屬第一醫(yī)院于2020年1～10月收治的在全麻下行胸外科手術的124例患者資料，研究已取得本院醫(yī)學倫理委員會批準。納入標準：① 符合胸外科手術指征；② 美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級為Ⅰ～Ⅱ級；③ 術前體溫正常；④ 手術時間>2 h。排除標準：① 伴有器質性病變；② 伴有嚴重凝血功能異常；③ 伴有甲狀腺功能亢進等基礎代謝紊亂疾病。根據(jù)護理方式的不同，以接受增加蓋被、術中限制手術室人員流動等常規(guī)保溫措施的62例患者為對照組，以接受充氣式加溫毯聯(lián)合電熱毯的綜合性保溫護理的62例患者為觀察組。對比2組間ASA分級等一般資料，均無統(tǒng)計學差異(P均>0.05)，見表1。

表1 2組患者一般資料對比

1.2 方法

1.2.1 基礎干預 ① 術前巡回護士根據(jù)手術類型協(xié)助患者取合適體位，由同一麻醉醫(yī)師實施氣管插管全麻(根據(jù)患者具體情況調整麻醉用藥劑量)。護士為患者連接心電監(jiān)護儀，動態(tài)監(jiān)測其心率、血壓、呼吸、血氧飽和度及體溫。② 術畢，根據(jù)手術類型及患者的實際情況放置引流管，待患者恢復自主呼吸后將其送入麻醉復蘇室進行觀察。

1.2.2 常規(guī)保溫措施 基于基礎干預，對照組患者術中予以常規(guī)保溫措施，干預至手術結束，并觀察至術后2 h。① 術前準備：護士在消毒鋪巾完成后將溫度調整至22～25℃，濕度調整至40%～62%。② 術中配合：根據(jù)患者的具體情況使用呼吸機進行輔助通氣，采用濕熱交換器維持其口腔濕度；提前將術中所用溶液及沖洗液放置于恒溫箱中并加溫至37℃，記錄灌注液及沖洗液的總量，每隔15 min為患者測量1次體溫。若體溫下降至36℃及以下，須立即為患者增加蓋被，同時限制手術室人員的流動。③ 術畢護理：調節(jié)手術室溫度至26～28℃，以提高患者循環(huán)代謝速度，縮短蘇醒時間。

1.2.3 綜合性保溫措施 觀察組在對照組干預方法的基礎上予以充氣式加溫毯聯(lián)合電熱毯的綜合性保溫措施，干預至手術結束，并觀察至術后2 h。① 電熱毯：術前15 min，將電熱毯鋪于手術床上，連接開關并調節(jié)至低溫檔進行預加熱。待手術床表面溫度達到37℃后，協(xié)助患者轉移至此床單上，并保持低檔溫度。麻醉起效后，調節(jié)電熱毯開關至中檔，直至術畢。然后將電熱毯的溫度由中檔調至低檔。② 充氣式加溫毯：手術過程中若需更換體位至側臥位，巡回護士主動將充氣式加溫毯蓋于患者髖關節(jié)及以下部位，并設置溫度為38℃，使充氣式加溫毯和電熱毯共同發(fā)揮保溫作用。③ 術中觀察：開啟充氣式加溫毯后，每隔15 min測量1次體溫，根據(jù)體溫靈活調節(jié)電熱毯及充氣式保溫毯的溫度。

1.3 觀察指標

① 核心體溫：采用一次性體溫傳感器監(jiān)測患者在麻醉開始，以及手術開始30 min、 60 min、 90 min、 120 min時的核心體溫。② 生理應激反應：在術前及術后2 h抽取患者2 mL的肘部靜脈血，運用放射免疫法檢測腎上腺素(AD)、去甲腎上腺素(NE)；運用免疫透射比濁法檢測C反應蛋白(CRP)。③ 凝血功能：術前及術后2 h抽取患者2 mL的肘部靜脈血，運用酶聯(lián)免疫吸附分析法檢測纖維蛋白原(FIB)、血小板(PLT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)和凝血酶時間(TT)。④ 并發(fā)癥發(fā)生率：統(tǒng)計2組患者低體溫及寒戰(zhàn)的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 2組患者核心體溫變化情況對比

觀察組在手術開始30 min、 60 min、 90 min及120 min時的核心體溫均高于同期對照組(P均<0.05)，見表2。

表2 2組患者核心體溫變化情況對比

2.2 2組患者生理應激反應對比

術后2 h，2組的AD、 NE、 CRP水平均高于術前(P均<0.05)，但觀察組均低于對照組(P均<0.05)，見表3。

表3 2組患者生理應激反應對比

2.3 2組患者凝血功能對比

術后2 h，2組的PLT及FIB水平均低于術前，但觀察組均高于對照組(P均<0.05)；術后2 h，2組的TT、 APTT均長于術前，但觀察組均短于對照組(P均<0.05)，見表4。

表4 2組患者凝血功能對比

2.4 2組并發(fā)癥發(fā)生率對比

觀察組低體溫和寒戰(zhàn)各發(fā)生1例，發(fā)生率為3.23%(2/62)，觀察組低體溫發(fā)生3例，寒戰(zhàn)發(fā)生2例，發(fā)生率為8.06%(5/62)。2組患者低體溫及寒戰(zhàn)的總發(fā)生率差異無統(tǒng)計學差異(χ2=1.363，P=0.243)。

3 討論

胸外科手術過程中低體溫的發(fā)生率高于其他外科手術[5]。因此，有效的保暖措施對于接受胸外科手術治療的患者至關重要。身體的散熱途徑包括輻射、傳導、對流及蒸發(fā)，而常規(guī)保溫措施多局限于輻射散熱，致使保溫效果不佳[6]。充氣式加溫毯聯(lián)合電熱毯的綜合性保溫護理是分階段予以保溫措施的，將其用于在全麻下行胸外科手術的患者中可彌補常規(guī)保溫措施的不足。

對于在全麻下行胸外科手術患者而言，術中易發(fā)生低體溫的原因有以下幾個方面：① 術中大面積的暴露皮膚會削弱體溫調節(jié)中樞的作用，使得體溫下降。② 麻醉藥物具有直接擴血管作用，故可降低外周血管的收縮功能，易使體溫出現(xiàn)大幅度下降。同時為達到麻痹骨骼肌的作用，術中可能會使用順式苯磺酸阿曲庫銨等肌松藥，相關研究[7]表明，肌松類藥物的使用可對肌張力的產(chǎn)熱作用產(chǎn)生影響，會進一步降低患者的體溫。③ 胸外科手術時間均較長，長時間的手術延長了患者與低體溫環(huán)境的接觸時間，增加機體表面積的輻射散熱。本研究認為，在全麻下行胸外科手術的患者，其體溫變化分為2個階段，術前30 min為第一階段，此時需進行術前常規(guī)消毒鋪巾及麻醉等操作，不僅會使用大量的消毒液，還會暴露大面積皮膚，致使機體體溫明顯下降。第二階段為手術開始30 min后，此時因手術需將患者體位更換至側臥位，致使其部分皮膚組織暴露，體溫通過輻射、對流等途徑降低。故根據(jù)低體溫的發(fā)生原因及體溫變化分段，本干預方案在術前15 min由巡回護士借助電熱毯將床單進行預加熱，并在麻醉后將電熱毯溫度調高，縮小機體與外部環(huán)境的溫差，進而使體溫處于相對恒定的狀態(tài)，同時還可降低體溫過低對凝血功能及生理應激反應的影響[8]。此外，還使用了充氣式加溫毯進行保溫，其是一種以加熱對流空氣為基礎的主動加溫保暖系統(tǒng)，可使機體表面形成保溫氣囊，在體位發(fā)生更改的情況下保證身體接受保暖措施，更有助于體溫的維持，進一步降低因體溫過低而對凝血功能及生理應激反應產(chǎn)生的影響，促進患者術后恢復。得益于上述干預方案的優(yōu)勢，觀察組在手術開始30 min、 60 min、 90 min及120 min時的核心體溫、PLT、 FIB水平均高于對照組，TT、 APTT、 CRP、 AD及NE水平均優(yōu)于對照組(P均<0.05)。這證實了充氣式加溫毯聯(lián)合電熱毯的綜合性保溫護理可使患者在術中的體溫處于相對恒定狀態(tài)，降低對其生理應激反應及凝血功能的影響。

綜上所述，充氣式加溫毯聯(lián)合電熱毯的綜合性保溫可降低胸外科手術對患者凝血功能及生理應激反應的影響，且可更好地維持核心體溫和降低并發(fā)癥發(fā)生率。