趙雪枝， 周敏霞， 薛菊鳳

(寧德師范學(xué)院附屬寧德市醫(yī)院 腫瘤外科，福建 寧德，352100)

乳腺癌指發(fā)生于乳腺上皮的惡性腫瘤，是威脅女性健康的常見(jiàn)疾病[1]。外科手術(shù)是臨床治療乳腺癌的重要手段，早期乳腺癌患者采用根治術(shù)治療，可取得確切效果，顯著提高其遠(yuǎn)期生存率[2]。但由于根治術(shù)的切除范圍較大，會(huì)破壞患側(cè)淋巴循環(huán)途徑，極易引起淋巴結(jié)水腫、上肢腫脹等并發(fā)癥，且術(shù)后制動(dòng)也會(huì)降低關(guān)節(jié)活動(dòng)度，對(duì)術(shù)后上肢功能的恢復(fù)極為不利[3]。漸進(jìn)式康復(fù)護(hù)理是一種新興康復(fù)護(hù)理模式，指根據(jù)患者的恢復(fù)情況，有計(jì)劃地指導(dǎo)其進(jìn)行康復(fù)活動(dòng)，應(yīng)用于乳腺癌根治術(shù)患者，可促進(jìn)其上肢功能恢復(fù)[4]。本研究對(duì)行乳腺癌根治術(shù)的患者實(shí)施漸進(jìn)式康復(fù)護(hù)理，取得可觀(guān)效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年9月至2021年6月在寧德師范學(xué)院附屬寧德市醫(yī)院行乳腺癌根治術(shù)的90例患者的臨床資料，并經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 符合《中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范(2015版)》[5]中對(duì)乳腺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)；② 具有乳腺癌根治術(shù)治療的適應(yīng)證及耐受性；③ 檔案信息、所涉資料齊全，無(wú)缺損。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 合并肺癌、肝癌等其他惡性腫瘤；② 合并呼吸、血液系統(tǒng)相關(guān)疾病；③ 合并重要臟器組織功能不全、凝血功能障礙或一般情況較差。按護(hù)理方法的不同將納入對(duì)象分為對(duì)照組(46例)和觀(guān)察組(44例)。比較2組的年齡、病程、身體質(zhì)量指數(shù)、TNM分期及病理類(lèi)型，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 2組臨床情況比較

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)康復(fù)護(hù)理 對(duì)照組實(shí)施常規(guī)康復(fù)護(hù)理，至患者出院，隨訪(fǎng)6個(gè)月。責(zé)任護(hù)士詳細(xì)告知患者及其家屬在治療期間的相關(guān)注意事項(xiàng)，包括病情監(jiān)測(cè)、并發(fā)癥預(yù)防等，使其獲得客觀(guān)、正確的認(rèn)知，并掌握基礎(chǔ)的護(hù)理知識(shí)和技巧。全面觀(guān)察、了解患者的情緒改變情況，實(shí)施對(duì)應(yīng)的疏導(dǎo)、鼓勵(lì)，并主動(dòng)為其提供更多的關(guān)心、照顧。耐心解答、處理患者存在的困惑和問(wèn)題，向其分享恢復(fù)良好的案例以進(jìn)行正向引導(dǎo)，增強(qiáng)其康復(fù)信心。當(dāng)生命體征恢復(fù)穩(wěn)定后，指導(dǎo)患者進(jìn)行患側(cè)上肢手部功能鍛煉、屈肘練習(xí)及前臂伸屈活動(dòng)等，鍛煉期間合理控制強(qiáng)度和時(shí)間。出院時(shí)，向患者交代院外注意事項(xiàng)，叮囑每月復(fù)診1次。于復(fù)診期間評(píng)估患者的康復(fù)情況，給予其相應(yīng)的指導(dǎo)。

1.2.2 漸進(jìn)式康復(fù)護(hù)理 觀(guān)察組實(shí)施漸進(jìn)式康復(fù)護(hù)理，至患者出院，隨訪(fǎng)6個(gè)月。① 成立漸進(jìn)式康復(fù)護(hù)理小組：院方組織主治醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)及資深護(hù)士成立漸進(jìn)式康復(fù)護(hù)理小組，對(duì)小組成員實(shí)施全面、系統(tǒng)的學(xué)習(xí)培訓(xùn)，提升其職業(yè)素養(yǎng)、護(hù)理水平?；诨颊叩恼鎸?shí)情況，制定個(gè)體化、針對(duì)性的漸進(jìn)式康復(fù)護(hù)理方案，同時(shí)對(duì)患者及其家屬開(kāi)展健康宣教，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)實(shí)施漸進(jìn)式康復(fù)護(hù)理的作用、重要性。提前建立微信群，出院前邀請(qǐng)患者及其家屬加入，于群內(nèi)定期發(fā)送康復(fù)資料、視頻等，為患者提供咨詢(xún)服務(wù)。同時(shí)采用電話(huà)或微信視頻的方式動(dòng)態(tài)了解、監(jiān)督患者的康復(fù)鍛煉情況，依據(jù)康復(fù)效果酌情調(diào)整訓(xùn)練計(jì)劃。② 早期康復(fù)護(hù)理：術(shù)后24 h，指導(dǎo)患者開(kāi)展握拳、活動(dòng)手指等練習(xí)，反復(fù)進(jìn)行10～15次，每天3～4次；術(shù)后48 h，指導(dǎo)患者進(jìn)行手腕屈腕運(yùn)動(dòng)，每次3～5 min，每天3～4次；術(shù)后72 h，指導(dǎo)患者進(jìn)行前臂屈伸練習(xí)，并逐步向屈肘、抱肘練習(xí)過(guò)渡，每次15 min，每天2次；從術(shù)后第9天開(kāi)始，指導(dǎo)患者進(jìn)行聳肩、轉(zhuǎn)體及手指爬墻練習(xí)，每次10 min，每天2次。③ 中期康復(fù)護(hù)理：在術(shù)后第2個(gè)月和第3個(gè)月復(fù)查時(shí)，指導(dǎo)患者進(jìn)行伸展運(yùn)動(dòng)(向前伸直雙臂，保持掌心相對(duì)，維持10 s，緩慢向上抬雙臂)、擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)(雙手握拳，雙臂抬高至胸口，用力向兩側(cè)伸展)及轉(zhuǎn)體運(yùn)動(dòng)(雙腳左右分開(kāi)，掌心朝下，側(cè)舉手臂，上身向左旋轉(zhuǎn)90°，左臂于身體后部彎曲，手背貼于腰間，右臂彎曲至胸前，掌心朝下，手指觸摸左肩)等，每次15 min，每天1次，運(yùn)動(dòng)期間注意控制強(qiáng)度、時(shí)間，避免運(yùn)動(dòng)過(guò)度。④ 晚期康復(fù)護(hù)理：術(shù)后第4個(gè)月至第6個(gè)月復(fù)查時(shí)，指導(dǎo)患者進(jìn)行第八套廣播體操練習(xí)，也可聯(lián)合打乒乓球等體育運(yùn)動(dòng)，每次15～30 min，每天1～2次。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

① 統(tǒng)計(jì)2組患者在術(shù)后6個(gè)月內(nèi)淋巴水腫、上肢腫脹及皮瓣壞死的并發(fā)癥發(fā)生情況。② 于干預(yù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月，使用多維度疲乏癥狀量表簡(jiǎn)表(MFSI-SF)[6]評(píng)價(jià)患者的癌因性疲乏程度，共5個(gè)維度，27個(gè)條目，各條目為0～4分，評(píng)分越高說(shuō)明癌因性疲乏程度越嚴(yán)重。③ 于干預(yù)前、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月，采用專(zhuān)用量角器測(cè)量患者患側(cè)肢體前屈、后伸、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋的角度，角度越大說(shuō)明上肢功能恢復(fù)越好。④ 于出院當(dāng)日，使用自制的滿(mǎn)意度問(wèn)卷調(diào)查表評(píng)價(jià)患者的護(hù)理滿(mǎn)意度，分值范圍0～100分，分為非常滿(mǎn)意(91～100分)、基本滿(mǎn)意(61～90分)、不滿(mǎn)意(0～60分)，總滿(mǎn)意率=(非常滿(mǎn)意例數(shù)+基本滿(mǎn)意例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀(guān)察組的并發(fā)癥總發(fā)生率(6.82%)低于對(duì)照組(21.74%，P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 [例(%)]

2.2 癌因性疲乏程度比較

干預(yù)前，2組患者的MFSI-SF評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月，2組患者的MFSI-SF評(píng)分均低于同組干預(yù)前(P均<0.05)，且觀(guān)察組均低于同期對(duì)照組(P均<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 2組干預(yù)前后MFSI-SF評(píng)分比較分)

2.3 上肢功能恢復(fù)情況比較

干預(yù)前，2組間患側(cè)肢體前屈、后伸、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋的角度均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)；術(shù)后3個(gè)月和6個(gè)月，2組患者患側(cè)肢體的上述角度均大于干預(yù)前(P均<0.05)，且觀(guān)察組均大于同期對(duì)照組(P均<0.05)；術(shù)后6個(gè)月，2組的上述角度均大于術(shù)后3個(gè)月(P均<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 2組患側(cè)上肢功能恢復(fù)情況比較

2.4 護(hù)理滿(mǎn)意率比較

觀(guān)察組中，非常滿(mǎn)意31例，基本滿(mǎn)意12例，不滿(mǎn)意1例，護(hù)理總滿(mǎn)意率為97.73%(43/44)；對(duì)照組中，非常滿(mǎn)意24例，基本滿(mǎn)意15例，不滿(mǎn)意7例，護(hù)理總滿(mǎn)意率為84.78%(39/46)。觀(guān)察組的護(hù)理總滿(mǎn)意率高于對(duì)照組(χ2=4.653，P=0.031)。

3 討論

在乳腺癌根治術(shù)的實(shí)施過(guò)程中，淋巴結(jié)清掃為重要環(huán)節(jié)，有研究[7]顯示，受手術(shù)損傷、淋巴結(jié)清掃等原因的影響，患者在術(shù)后常出現(xiàn)上肢運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)功能障礙。手術(shù)過(guò)程中，切斷上肢淋巴回流通路、破壞淋巴管網(wǎng)以及淋巴結(jié)清掃造成結(jié)締組織與皮膚粘連等是引起上肢功能障礙的主要原因[8]。若乳腺癌根治術(shù)后未能在早期予以患者有效的護(hù)理干預(yù)，不僅會(huì)影響其上肢功能恢復(fù)，還可能造成完全喪失活動(dòng)能力的后果[9]。因此，予以行乳腺癌根治術(shù)患者有效的護(hù)理策略意義重大。

術(shù)后康復(fù)屬于循序漸進(jìn)的過(guò)程，而常規(guī)康復(fù)護(hù)理未將患者的個(gè)體差異性納入影響康復(fù)效果的因素，整個(gè)康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程無(wú)針對(duì)性、全面性，導(dǎo)致康復(fù)效果欠佳[10]。本研究結(jié)果顯示，觀(guān)察組的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率較對(duì)照組更低(P<0.05)。原因可能是，術(shù)后1周內(nèi)進(jìn)行適當(dāng)?shù)目祻?fù)訓(xùn)練，可鍛煉患者的肌肉耐力、收縮力，顯著改善其患肢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能，提升手臂肌肉的收縮力，促進(jìn)創(chuàng)面血液循環(huán)、淋巴循環(huán)，促使瘀血、腫脹、炎癥等盡快消散或吸收，進(jìn)而避免發(fā)生淋巴水腫、上肢水腫等并發(fā)癥[11]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月，觀(guān)察組的MFSI-SF評(píng)分均低于同期對(duì)照組(P均<0.05)。癌因性疲乏是由多種因素的相互作用所致，對(duì)機(jī)體影響較大。漸進(jìn)式康復(fù)護(hù)理措施可促進(jìn)患者的身體機(jī)能盡快恢復(fù)，且在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中分散其注意力，緩解患者的情緒反應(yīng)，進(jìn)而起到減輕癌因性疲乏程度的作用。趙雪平等[12]的研究結(jié)果顯示，將漸進(jìn)式康復(fù)護(hù)理應(yīng)用于乳腺癌患者，可有效促進(jìn)術(shù)后上肢功能的恢復(fù)，并有助于其生活質(zhì)量的提升。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月，觀(guān)察組患肢前屈、后伸、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋的角度均大于同期對(duì)照組(P均<0.05)。漸進(jìn)式康復(fù)護(hù)理中，由責(zé)任護(hù)士為患者提供個(gè)性化的康復(fù)護(hù)理，可幫助患者盡快進(jìn)入康復(fù)訓(xùn)練狀態(tài)，同時(shí)能夠根據(jù)實(shí)際康復(fù)情況，在不同階段指導(dǎo)患者完成高質(zhì)量的康復(fù)訓(xùn)練，進(jìn)而促進(jìn)上肢功能的恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，觀(guān)察組的護(hù)理總滿(mǎn)意率較對(duì)照組更高(P<0.05)。究其原因在于，漸進(jìn)式康復(fù)護(hù)理明顯彌補(bǔ)了常規(guī)護(hù)理的缺陷與不足，更符合患者對(duì)護(hù)理工作、術(shù)后康復(fù)的需求，故能夠提升其對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿(mǎn)意程度。

綜上，在行乳腺癌根治術(shù)患者中實(shí)施漸進(jìn)式康復(fù)護(hù)理，可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，有效緩解患者的癌因性疲乏程度，促進(jìn)其上肢功能恢復(fù)，提升其對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿(mǎn)意率。