代莉莉， 劉燕

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院 胸外科，上海，201112)

食管癌是起源于食管黏膜上皮的一種惡性腫瘤，病死率較高，外科切除手術(shù)被認為是治療早期食管癌最有效的方式之一[1]。但術(shù)中氣管插管麻醉，以及在胸腔內(nèi)的手術(shù)操作均可導(dǎo)致患者的膈肌功能、呼吸功能受損。此外，還可能導(dǎo)致患者發(fā)生肺不張等肺部并發(fā)癥，進而影響其康復(fù)進程[2]。因此，有效改善食管癌患者術(shù)后的呼吸功能具有重要意義。呼吸訓(xùn)練是臨床公認的能夠改善呼吸功能的方法，但多在患者術(shù)后才開始實施，可能會導(dǎo)致其錯過最佳的訓(xùn)練時間[3]。鑒于此，本研究對納入的食管癌患者在術(shù)前實施分級呼吸訓(xùn)練，以探討該干預(yù)方式的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020年1月至2021年6月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院的食管癌患者資料，研究內(nèi)容均經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。納入標準：① 接受食管切除術(shù)、胸食管切除術(shù)或胸腔鏡食管切除術(shù)，且術(shù)后生命體征平穩(wěn)；② 首次確診為原發(fā)性食管癌；③ 美國麻醉師協(xié)會分級為Ⅰ～Ⅱ級；③ 臨床資料完整。排除標準：① 術(shù)前已存在呼吸系統(tǒng)疾病；② 有胸部手術(shù)史；③ 有長期規(guī)律有氧運動習(xí)慣；③ 合并其他臟器疾病。將2020年1～9月接受常規(guī)呼吸訓(xùn)練的50例食管癌患者設(shè)為對照組，將2020年10月至2021年6月接受常規(guī)呼吸訓(xùn)練聯(lián)合分級呼吸訓(xùn)練的50例食管癌患者設(shè)為觀察組。對比2組的臨床資料，均未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計學(xué)差異(P均>0.05)，見表1。

表1 2組臨床資料比較

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)呼吸訓(xùn)練 對照組患者接受常規(guī)呼吸訓(xùn)練，干預(yù)至其出院。于患者入院第2天，為其講解圍手術(shù)期相關(guān)知識、呼吸訓(xùn)練的目的和作用，于每天早、中、晚分別訓(xùn)練1次，具體操作如下。① 有效咳嗽：患者取坐位，屈膝至胸前，雙手按住腹部并深吸氣，在屏氣2 s后用力咳嗽，30次/組，1組/d。② 縮唇呼吸：患者取坐位，用手按壓胸部和腹部，后經(jīng)鼻深吸氣，保持胸廓不動，用手感受腹部鼓起；呼氣時嘴唇呈吹哨狀，并將氣體緩慢呼出，30次/組，1組/d。

1.2.2 分級呼吸訓(xùn)練 基于常規(guī)呼吸訓(xùn)練，給予觀察組患者分級呼吸訓(xùn)練，干預(yù)至其出院。

1.2.2.1 團隊組建及方案制定 由醫(yī)師、護士長、主管護師、?？谱o士及護師組成分級呼吸訓(xùn)練專項管理小組。組員在患者入院第2天為其評估呼吸功能分級[4]，同時結(jié)合文獻資料制定針對性的呼吸訓(xùn)練方案。1名護師負責收集患者的一般資料，包括人口學(xué)資料、病史、健康相關(guān)知識獲取渠道等，并為其建立電子病歷檔案。

1.2.2.2 方案實施 ① 腹式呼吸法：指導(dǎo)呼吸功能為0～1級的患者采用腹式呼吸法。具體操作為，患者在吸氣或呼氣時，最大限度地擴張或收縮腹部并保持胸廓不動，每次總練習(xí)時間為10 min。② 局部呼吸法：指導(dǎo)呼吸功能為2級的患者采用腹式呼吸法+局部呼吸法。局部呼吸法操作為，患者用手或沙袋按住需要擴張的一側(cè)胸部，并在吸氣時對抗加壓的手或沙袋，每次總練習(xí)時間為20 min。③ 對抗阻力訓(xùn)練法：指導(dǎo)呼吸功能為3級的患者采用腹式呼吸法+局部呼吸練習(xí)法+對抗阻力訓(xùn)練法。對抗阻力訓(xùn)練操作為，縮唇呼吸30次、吹氣囊呼吸30次、吹氣球10～15個/次，3種訓(xùn)練交替進行。上述術(shù)前訓(xùn)練內(nèi)容每天進行3次，時間分配在早餐、中餐、晚餐前或餐后1 h進行。在訓(xùn)練干預(yù)過程中通過圖片、視頻等素材改善患者參與訓(xùn)練的趣味性，同時提高其對術(shù)前分級呼吸訓(xùn)練的認知度及對呼吸訓(xùn)練方式的掌握度。責任護士每日詢問患者的呼吸訓(xùn)練實施情況并給予指導(dǎo)。④ 術(shù)后呼吸訓(xùn)練：a.術(shù)后1 d指導(dǎo)患者進行縮唇呼吸，3次/d，15 min/次。在完成縮唇呼吸訓(xùn)練后，2名護士根據(jù)患者的病情適當抬高床頭，指導(dǎo)其進行有效咳痰、咳嗽訓(xùn)練(患者緩慢吸氣，在屏氣2 s后用手按壓住胸部進行張口咳嗽2～3次)。b.術(shù)后2 d指導(dǎo)患者進行縮唇呼吸+腹式呼吸，3次/d，15 min/次。隨后根據(jù)患者呼吸功能的變化循序漸進地指導(dǎo)其進行縮唇呼吸、腹式呼吸、咳痰、咳嗽訓(xùn)練及呼吸操訓(xùn)練，并予以常規(guī)排痰管理。⑤ 出院指導(dǎo)：出院時，再次向患者詳細講解呼吸訓(xùn)練的方法及注意事項，囑其出院后繼續(xù)進行規(guī)律性呼吸訓(xùn)練。

1.3 觀察指標

① 呼吸功能：干預(yù)前及出院時，使用肺功能儀檢測患者的最大自主通氣量(MVV)、肺活量(VC)、第1秒用力呼氣容積(FEV1)。② 呼吸肌力量：干預(yù)前及出院時，使用肺功能儀測量患者的最大吸氣壓(MIP)、最大呼氣壓(MEP)。③ 術(shù)后康復(fù)指標：記錄患者的單肺通氣時間、呼吸機使用時間及住院時間。④ 肺部并發(fā)癥發(fā)生情況：計算患者在干預(yù)期間肺部感染、肺不張、胸膜粘連等并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組呼吸功能對比

干預(yù)前，2組間MVV、 VC及FEV1比較均無統(tǒng)計學(xué)差異(P均>0.05)；出院時，2組的MVV、 VC及FEV1均較干預(yù)前增加(P均<0.05)；觀察組的MVV、 VC及FEV1均高于對照組(P均<0.05)，見表2。

表2 2組MVV、 VC及FEV1對比

2.2 2組呼吸肌力量對比

干預(yù)前，2組間MIP及MEP比較均無統(tǒng)計學(xué)差異(P均>0.05)；出院時，2組的MIP、MEP均較干預(yù)前減小(P均<0.05)，但觀察組的MIP、MEP均高于對照組(P均<0.05)，見表3。

表3 2組MIP和MEP比較

2.3 2組術(shù)后康復(fù)指標對比

觀察組的單肺通氣時間、呼吸機使用時間及住院時間均短于對照組(P均<0.05)，見表4。

表4 2組術(shù)后康復(fù)指標對比

2.4 2組肺部并發(fā)癥對比

觀察組在干預(yù)期間的肺部并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，見表5。

表5 2組肺部并發(fā)癥對比 [例(%)]

3 討論

手術(shù)是治療食管癌的主要方法之一，但手術(shù)治療存在較大的創(chuàng)傷性、耗時較長等問題，易導(dǎo)致患者有效通氣量減少，呼吸功能受損[5]。呼吸訓(xùn)練是改善呼吸功能的有效方法之一。常規(guī)的呼吸訓(xùn)練多在術(shù)后進行，可能會導(dǎo)致食管癌患者錯過最佳的呼吸訓(xùn)練時間，使呼吸功能改善效果不理想，術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率增加[6]。殷靜靜等[7]指出，術(shù)前呼吸訓(xùn)練可在一定程度上改善肺癌患者的呼吸功能，減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生，進而促進患者術(shù)后康復(fù)。本研究中的分級呼吸訓(xùn)練是在手術(shù)前即對患者的肺功能展開評估，并選擇合適的方法指導(dǎo)患者實施訓(xùn)練，可提高呼吸訓(xùn)練效果，降低術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率。

吳曉蘭等[8]指出，行心房顫動雜交術(shù)的老年患者經(jīng)術(shù)前呼吸功能訓(xùn)練后，其肺功能恢復(fù)明顯加快，術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，本研究也得出相似結(jié)論。具體結(jié)果顯示為，出院時，觀察組的MVV、 VC及FEV1均高于對照組(P均<0.05)，觀察組的單肺通氣時間、呼吸機使用時間及住院時間均短于對照組(P均<0.05)；觀察組在干預(yù)期間的肺部并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。這說明分級呼吸訓(xùn)練可促進食管癌患者術(shù)后呼吸功能的恢復(fù)，縮短其單肺通氣時間、呼吸機使用時間及住院時間，且能降低術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率。分析其原因為，針對食管癌患者，分級呼吸訓(xùn)練可為其建立預(yù)適應(yīng)狀態(tài)，可最大限度地改善其呼吸功能，進而降低食管損傷組織對呼吸功能產(chǎn)生的影響，以及胸腔積液和肺部感染的發(fā)生率。此外，分級呼吸訓(xùn)練結(jié)合術(shù)后呼吸功能訓(xùn)練(縮唇呼吸、有效咳痰及咳嗽訓(xùn)練)，可進一步縮短患者的術(shù)后單肺通氣時間和呼吸機使用時間，進而使患者盡早出院[9]。吳白女等[10]指出，術(shù)前接受呼吸訓(xùn)練的肺癌手術(shù)患者其肺部并發(fā)癥風險較未接受的患者降低了27%，且其術(shù)后住院時間更短，支持了本研究的結(jié)論。呼吸肌力量是維持呼吸功能的基礎(chǔ)，有效提高患者的呼吸肌力量是臨床改善呼吸功能的關(guān)鍵[11]。有研究[12]發(fā)現(xiàn)，術(shù)前進行呼吸訓(xùn)練的普外科患者可表現(xiàn)出更大的呼吸肌肌力和更好的生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，觀察組的MIP、MEP均高于對照組(P均<0.05)，表明分級呼吸訓(xùn)練可有效促進食管癌術(shù)后患者呼吸肌力量的恢復(fù)。究其原因，術(shù)前的腹式呼吸法、局部呼吸練習(xí)法及對抗阻力訓(xùn)練法可通過最大限度地擴張及收縮腹部，以及擴大膈肌的活動范圍和呼吸時的潮氣量，彌補常規(guī)術(shù)后呼吸訓(xùn)練的不足，最終實現(xiàn)提高呼吸肌肌力、耐力及協(xié)調(diào)性的目的[13]。

綜上所述，分級呼吸訓(xùn)練可促進食管癌患者呼吸功能的恢復(fù)，提高其呼吸肌力量，降低肺部并發(fā)癥發(fā)生率，有助于其術(shù)后盡早康復(fù)。