夏啟娟， 陸映雪， 毛秋瑾

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院 南京市第一醫(yī)院 普外科，江蘇 南京，210000)

直腸癌作為消化道常見的惡性腫瘤之一，其早期預(yù)后一般較好，若及時(shí)進(jìn)行根治性手術(shù)切除，則患者可以長期存活，并能夠?qū)崿F(xiàn)保肛[1]。但是，仍然有部分直腸癌患者在術(shù)后需要攜永久性結(jié)腸造口袋使糞便排泄出體外。由于結(jié)腸造口破壞了正常的生理狀態(tài)，改變了排便方式，若自我護(hù)理不當(dāng)，易產(chǎn)生臭氣，導(dǎo)致患者產(chǎn)生自卑心理[2]。階段變化理論具有綜合性特點(diǎn)，是一種新型心理學(xué)干預(yù)方法，而動(dòng)機(jī)性心理訪談作為指導(dǎo)性方案，在于協(xié)助患者縮小內(nèi)心與實(shí)際行動(dòng)之間的差距[3]。有研究[4]表示，直腸癌術(shù)后行永久性結(jié)腸造口的患者實(shí)施階段變化理論聯(lián)合動(dòng)機(jī)性心理訪談，對改善患者的心理狀態(tài)、自我護(hù)理能力和生活質(zhì)量均有積極影響。因此，本研究進(jìn)一步探討其應(yīng)用效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究采集2018年7月至2021年6月南京市第一醫(yī)院收治的82例直腸癌切除術(shù)后行永久性結(jié)腸造口患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，且經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后開展研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 與《中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2017年版)》[5]中關(guān)于直腸癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)相一致；② 具備手術(shù)治療指征，耐受性好；③ 意識清晰，思維正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 癌細(xì)胞發(fā)生遠(yuǎn)處散播與轉(zhuǎn)移；② 預(yù)計(jì)生存周期<6個(gè)月；③ 合并其他嚴(yán)重疾??；④ 存在語言、認(rèn)知或精神障礙。依據(jù)護(hù)理方法的不同將納入對象分為對照組(42例)和觀察組(40例)。比較2組的Dukes分期以及結(jié)腸造口類型等，均未見明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)，見表1。

表1 2組臨床情況比較

1.2 方法

對照組患者實(shí)施常規(guī)護(hù)理至其出院，出院后隨訪3個(gè)月。在院期間，常規(guī)向患者及其家屬講解直腸癌切除術(shù)后行永久性結(jié)腸造口的相關(guān)知識、自我護(hù)理方法，并予以患者基礎(chǔ)心理疏導(dǎo)、用藥指導(dǎo)以及飲食干預(yù)等。出院時(shí)，發(fā)放腸造口自我護(hù)理手冊，依據(jù)恢復(fù)情況告知相關(guān)注意事項(xiàng)，并告知其按照醫(yī)囑定期進(jìn)行復(fù)診。出院后，責(zé)任護(hù)士以每月1次的頻率進(jìn)行微信語音(視頻)或電話隨訪，了解患者的實(shí)際情況，并給予進(jìn)一步的針對性指導(dǎo)。

觀察組患者予以階段變化理論聯(lián)合動(dòng)機(jī)性心理訪談至其出院，出院后隨訪3個(gè)月。耐心、詳細(xì)地向患者及其家屬介紹階段變化理論聯(lián)合動(dòng)機(jī)性心理訪談干預(yù)的作用、重要性，取得其支持與配合。結(jié)合患者的實(shí)際情況制訂階段變化理論聯(lián)合動(dòng)機(jī)性心理訪談干預(yù)計(jì)劃，包括2個(gè)階段、4次干預(yù)，第一階段實(shí)施第1次、第2次干預(yù)，第二階段實(shí)施第3次、第 4次干預(yù)。① 第一階段(患者行為改變前意向階段)：第1次干預(yù)，確定重點(diǎn)為“正確認(rèn)知、積極面對”。術(shù)后2 d，通過提問等多種形式了解患者對直腸癌切除術(shù)后永久性結(jié)腸造口相關(guān)知識、護(hù)理方法的掌握情況，采用一對一講解、?？埔曨l觀看等方式幫助其獲得全面、正確的認(rèn)知，使其能夠正確認(rèn)識自身病情，掌握必要的護(hù)理知識、技巧；第2次干預(yù)，確定重點(diǎn)為“增強(qiáng)信心，行動(dòng)實(shí)施”。出院前2 d，責(zé)任護(hù)士積極與患者進(jìn)行多頻率的交流和溝通，肯定其積極想法，列舉實(shí)際案例糾正其消極態(tài)度，使其保持積極的心態(tài)。詳細(xì)講解造口袋更換等護(hù)理操作的方法，與患者共同商討潛在的護(hù)理問題，并制定針對性處理對策。② 第二階段(患者行為改變準(zhǔn)備、行動(dòng)以及維持階段)：第3次干預(yù)，確定重點(diǎn)為“自我護(hù)理，身心健康”。出院后1個(gè)月，以患者為中心，結(jié)合其實(shí)際康復(fù)情況開展補(bǔ)充性指導(dǎo)，肯定與贊揚(yáng)其進(jìn)步行為，并鼓勵(lì)其分享成功經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)并指出其不足之處，給出解決方法，幫助其提升解決問題的能力。重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)定期復(fù)診的重要性，并鼓勵(lì)其堅(jiān)持進(jìn)行有效護(hù)理、健康生活；第4次干預(yù)，確定重點(diǎn)為“持之以恒，健康相隨”。出院后3個(gè)月，評估患者自我護(hù)理知識、操作技巧的掌握情況，引導(dǎo)其再次進(jìn)行系統(tǒng)學(xué)習(xí)，實(shí)現(xiàn)鞏固效果。

1.3 觀察指標(biāo)

① 并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)并計(jì)算造口出血、造口水腫、造口脫垂以及造口周圍皮炎的發(fā)生情況。② 術(shù)后恢復(fù)情況：記錄患者術(shù)后首次排氣、排便、下床活動(dòng)以及住院時(shí)間。③ 心理彈性：采用心理彈性量表(CD-RISC)[6]進(jìn)行評價(jià)，包括堅(jiān)韌性、力量性和樂觀性3個(gè)維度，滿分100分，評分與心理彈性呈正相關(guān)。④ 自我護(hù)理能力：采用自我護(hù)理能力量表(ESCA)[7]進(jìn)行評價(jià)，包括4個(gè)方面(分別是自我概念、自護(hù)責(zé)任感、自我護(hù)理技能和健康知識水平)，滿分172分，評分與自護(hù)能力呈正相關(guān)。⑤ 生活質(zhì)量：采用癌癥患者生命質(zhì)量測定量表(QLQ-C30)[8]進(jìn)行評價(jià)，該量表共5個(gè)功能量表和1個(gè)總功能狀態(tài)評分，評分與功能狀態(tài)和生活質(zhì)量呈正相關(guān)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組并發(fā)癥比較

觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率為5.00%，低于對照組的21.42%(P<0.05)，見表2。

表2 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較 [例(%)]

2.2 2組術(shù)后恢復(fù)情況比較

觀察組的術(shù)后恢復(fù)時(shí)間均早于對照組(P均<0.05)，見表3。

表3 2組術(shù)后恢復(fù)情況比較

2.3 2組心理彈性比較

干預(yù)前，2組CD-RISC中的堅(jiān)韌性、力量、樂觀性3個(gè)維度評分均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)；干預(yù)3個(gè)月后，2組的CD-RISC量表3個(gè)維度評分均升高(P均<0.05)，且觀察組均高于對照組(P均<0.05)，見表3。

表3 2組干預(yù)前后CD-RISC各維度評分比較

2.4 2組自我護(hù)理能力和生活質(zhì)量比較

干預(yù)前，2組間ESCA、 QLQ-C30評分的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。干預(yù)3個(gè)月后，2組的ESCA、 QLQ-C30評分均升高(P均<0.05)；觀察組均高于于對照組(P均<0.05)，見表4。

表4 2組干預(yù)前后ESCA、 EORTC QLQ-C30評分比較分)

3 討論

直腸癌的病因尚未明確，目前仍處于研究階段，其發(fā)病可能與遺傳、環(huán)境和不良生活行為等因素存在一定關(guān)系[9]。近年來，數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)[10]顯示，目前直腸癌的發(fā)病率仍處于持續(xù)上升狀態(tài)，術(shù)后需要攜永久性結(jié)腸造口的患者數(shù)量隨之增加。由于在直腸癌切除術(shù)后行永久性結(jié)腸造口患者缺乏關(guān)于疾病、造口的正確認(rèn)知，加之造口會(huì)降低患者的自尊水平、心理彈性，若未能及時(shí)予以有效干預(yù)，則不僅會(huì)影響治療療效，還可大大降低患者的生活質(zhì)量。

伴隨現(xiàn)代護(hù)理模式的不斷改革和轉(zhuǎn)變，患者及其家屬對醫(yī)療服務(wù)寄予了更高的要求和期待，階段變化理論、動(dòng)機(jī)性心理訪談等新理念和新模式在臨床護(hù)理工作中得到應(yīng)用。本研究結(jié)果顯示，觀察組的相關(guān)并發(fā)癥總發(fā)生率比對照組低，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間均比對照組早(P均<0.05)。這提示本研究使用的護(hù)理方法能夠顯著降低在直腸癌術(shù)后行永久性結(jié)腸造口患者的并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)其術(shù)后康復(fù)進(jìn)程。究其原因在于，階段變化理論聯(lián)合動(dòng)機(jī)性心理訪談干預(yù)真正實(shí)現(xiàn)了患者的中心地位，不僅能夠幫助其全面、正確地認(rèn)知造口知識、護(hù)理技巧，還促使其從個(gè)人行為方面良好的規(guī)避相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)因素，進(jìn)而減少了并發(fā)癥的發(fā)生。同時(shí)，護(hù)理人員高質(zhì)量、全方位的護(hù)理服務(wù)，如認(rèn)知干預(yù)、行動(dòng)實(shí)施等，還可以為患者術(shù)后盡快恢復(fù)提供有利條件。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)3個(gè)月后，觀察組的CD-RISC量表3個(gè)維度評分均比對照組高(P均<0.05)，提示本研究使用的護(hù)理方法對于改善直腸癌切除術(shù)后行永久性結(jié)腸造口患者的心理彈性有明顯作用。這是因?yàn)殡A段變化理論、動(dòng)機(jī)性心理訪談是根據(jù)患者的行為改變與心理需求實(shí)施針對性干預(yù)措施，能夠從根本上幫助患者消除負(fù)性情緒，使其保持樂觀心態(tài)，從而提高其自尊水平及心理彈性。王培等[11]的研究發(fā)現(xiàn)，給予直腸癌切除術(shù)后行永久性結(jié)腸造口患者階段變化理論聯(lián)合動(dòng)機(jī)性心理訪談，對于提升其自護(hù)能力和生活質(zhì)量等具有積極意義。本研究結(jié)果還顯示，干預(yù)3個(gè)月后，觀察組的ESCA、 QLQ-C30評分均高于對照組(P均<0.05)，提示本研究使用的護(hù)理方法對直腸癌切除術(shù)后行永久性結(jié)腸造口患者的自護(hù)能力和生活質(zhì)量的提升均具有顯著作用。可能原因?yàn)?，階段變化理論為患者改善了行為路徑，而動(dòng)機(jī)性心理訪談則建立了行為改變的有效框架，兩者結(jié)合能夠提供超過患者期望值的護(hù)理服務(wù)，通過良好的護(hù)理措施滿足患者的身心需求，進(jìn)而增強(qiáng)其自我護(hù)理能力，促使患者的生活質(zhì)量得以提升[12]。

綜上，階段變化理論聯(lián)合動(dòng)機(jī)性心理訪談干預(yù)實(shí)施于直腸癌切除術(shù)后行永久性結(jié)腸造口的患者，可減少患者相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，加速術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，提升心理彈性、自護(hù)能力和生活質(zhì)量。