沈翌卉， 卞雯， 朱娜， 蔡萍

(江南大學(xué)附屬醫(yī)院 門急診科，江蘇 無錫，214122)

膿毒癥是指因感染、創(chuàng)傷或燒傷等導(dǎo)致的全身炎癥反應(yīng)綜合征，具有病勢進展快、病死率高等特點，嚴重時會出現(xiàn)膿毒癥休克等[1]。護士是膿毒癥患者的重要施救者，較高的護理質(zhì)量對于改善其預(yù)后具有重大意義。目標(biāo)導(dǎo)向護理是以目標(biāo)為導(dǎo)向、以患者為核心、以結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)的現(xiàn)代護理干預(yù)方法，其在惡性腫瘤、眼科等多種疾病的護理中均取得了較好的效果[2-3]。模塊化護理是指根據(jù)患者的具體病情將其劃分為不同的模塊，以模塊形式給予相應(yīng)的護理干預(yù)方案，具有較強的針對性[4]。鑒于此，本研究考察目標(biāo)導(dǎo)向護理結(jié)合模塊化護理在膿毒癥患者中的應(yīng)用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究獲得江南大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)后開展，選取2021年1～12月于本院就診的86例膿毒癥患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 符合膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；② 患者及其家屬知情并同意；③ 年齡18～70歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 有器官移植史；② 存在惡性腫瘤；③ 有免疫治療史；④ 處于妊娠期或哺乳期。根據(jù)護理方法的不同將上述患者分為對照組(43例)和觀察組(43例)。2組的原發(fā)疾病和急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分Ⅱ(APACHE Ⅱ)得分等一般資料對比均未見統(tǒng)計學(xué)差異(P均>0.05)，見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 優(yōu)質(zhì)護理 對照組患者接受優(yōu)質(zhì)護理至其出院。護理人員為患者提供液體復(fù)蘇、抗感染、維持血壓平穩(wěn)及吸氧等對癥治療。為患者建立靜脈通道，遵照醫(yī)囑給予去甲腎上腺素及多巴胺等藥物，保持呼吸道通暢，必要時給予機械通氣或連續(xù)腎臟替代治療等。治療期間，密切關(guān)注患者的各項生命體征，一旦出現(xiàn)異常，須及時調(diào)整干預(yù)方案。

1.2.2 目標(biāo)導(dǎo)向護理結(jié)合模塊化護理 觀察組開展目標(biāo)導(dǎo)向護理結(jié)合模塊化護理至出院。

1.2.2.1 目標(biāo)導(dǎo)向護理 將膿毒癥患者的復(fù)蘇目標(biāo)設(shè)定為6 h內(nèi)，尿量目標(biāo)設(shè)定為≥30 mL/h；中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)目標(biāo)設(shè)定為≥70%，平均動脈壓(MAP)目標(biāo)設(shè)定為≥65 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，中心靜脈壓(CVP)目標(biāo)設(shè)定為8～12 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)。護理人員快速為患者建立2條以上靜脈通路，選取頸內(nèi)和鎖骨下靜脈。給予機械通氣治療，當(dāng)CVP>12 cmH2O時，應(yīng)給予利尿劑并限制補液；當(dāng)CVP<8 cmH2O時，應(yīng)積極補液。密切關(guān)注患者的尿量情況，當(dāng)其尿量<30 mL/h或無尿時，表明組織灌注較差；當(dāng)其尿量≥30 mL/h，表明組織灌注良好。同時密切監(jiān)測患者的血壓脈率、末梢循環(huán)、皮膚溫度和意識狀態(tài)等。當(dāng)機體處于高代謝狀態(tài)或心率>100次/min時，應(yīng)及時干預(yù)。做好患者的安撫工作，疏解其負性情緒，緩解其治療壓力。

1.2.2.2 模塊化護理 ① 急性呼吸窘迫綜合征：保持患者的呼吸道通暢，給予密閉性吸痰，氣囊壓力維持在25～30 cmH2O，潮氣量維持在5～8 mL/kg；給予患者氣道濕化護理和口腔衛(wèi)生護理；妥善固定氣管，以避免移位。為預(yù)防發(fā)生非計劃性拔管，對于存在躁動的患者使用約束帶進行約束；通過抬高床頭和給予鎮(zhèn)靜藥物等來喚醒患者。② 膿毒癥休克：盡早行液體復(fù)蘇干預(yù)，建立2條以上靜脈通路，采用2∶1配比的晶膠體行液體復(fù)蘇治療，行加壓輸液，1 h內(nèi)輸注3%體重的液體。液體復(fù)蘇期間，對患者的生命體征進行密切監(jiān)測，若出現(xiàn)肺部濕啰音或心率增加30次/min，則須立即上報醫(yī)師，并及時調(diào)整干預(yù)方案。③ 急性腎損傷：護理人員向家屬介紹連續(xù)腎臟替代療法，開始治療1 h內(nèi)，每隔15～20 min進行1次液體平衡評估，結(jié)合患者的血流動力學(xué)等指標(biāo)，適當(dāng)調(diào)整治療的超濾量和液體輸注量，避免出現(xiàn)脫水現(xiàn)象。確保穿刺部位干燥、清潔，避免發(fā)生感染。密切觀察肝素鈉的應(yīng)用情況，加強對患者口腔、消化道、注射部位和泌尿道等可能出血部位的關(guān)注。

1.3 觀察指標(biāo)

① 分別于護理前和護理6 h后，測定患者的動脈血氧分壓(PaO2)、氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)和ScvO2。② 分別于護理前和護理6 h后，測定患者的心率、MAP和CVP。③ 分別于護理前和護理6 h后，測定患者的肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)水平和尿量。④ 記錄2組患者的28 d病死率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組氧合功能比較

護理6 h后，2組患者的PaO2、 PaO2/FiO2和ScvO2均比護理前升高(P均<0.05)；觀察組的PaO2、 PaO2/FiO2和ScvO2均比對照組高(P均<0.05)，見表2。

表2 2組氧合功能比較

2.2 2組循環(huán)功能比較

護理6 h后，2組的心率慢于護理前，MAP和CVP均高于護理前(P均<0.05)；觀察組的心率、MAP和CVP均比對照組更優(yōu)(P均<0.05)，見表3。

表3 2組循環(huán)功能指標(biāo)比較

2.3 2組腎功能比較

護理6 h后，2組的Scr和BUN水平均比護理前低，尿量均比護理前多(P均<0.05)；觀察組的Scr、BUN水平及尿量均比對照組更優(yōu)(P均<0.05)，見表4。

表4 2組腎功能指標(biāo)比較

2.4 2組臨床效果比較

觀察組患者的28 d病死率為4.65%(2/43)，較對照組的18.60%(8/43)更低(χ2=4.074，P=0.044)。

3 討論

膿毒癥是由感染等引起的危重疾病，若搶救不及時，極易導(dǎo)致臟器出現(xiàn)實質(zhì)性損傷，病死率較高，因而臨床應(yīng)盡早對患者進行有效的干預(yù)[6]。目標(biāo)導(dǎo)向護理是指根據(jù)膿毒癥患者的缺氧和血流動力學(xué)狀況盡早對患者進行液體復(fù)蘇，從而改善缺氧、糾正血流異常情況，緩解炎癥反應(yīng)，降低病死率[7]。模塊化護理是指針對患者不同的病癥給予相應(yīng)的護理干預(yù)，以提高護理效果[8]。

本研究對2組膿毒癥患者開展不同護理干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，護理6 h后，2組的PaO2、 PaO2/FiO2和ScvO2均比護理前升高(P均<0.05)，且觀察組的氧合指標(biāo)水平均較對照組高(P均<0.05)。分析原因為，目標(biāo)導(dǎo)向護理對患者實施積極液體復(fù)蘇、輸注抗菌藥物及保持呼吸道通暢等措施，從而有效控制了病情，改善了機體氧合指標(biāo)水平，加之模塊化護理可全面、綜合地分析患者的病情，將病癥進行科學(xué)的劃分，更有助于提升治療效果。膿毒癥患者早期多伴有循環(huán)功能異常狀況，CVP是評估機體血補充容量和心室功能的重要指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，護理6 h后，2組的心率慢于護理前，MAP和CVP均高于護理前(P均<0.05)；觀察組的心率、MAP和CVP均比對照組更優(yōu)(P均<0.05)，提示目標(biāo)導(dǎo)向護理結(jié)合模塊化護理可改善膿毒癥患者的循環(huán)功能。分析原因為，目標(biāo)導(dǎo)向護理強調(diào)時間的重要性，其可在最短時間內(nèi)將患者的生命體征維持在正常水平范圍內(nèi)，保持ScvO2≥70%且MAP≥65 mmHg，從而避免病情加重、臟腑功能衰竭，幫助患者重建氧平衡，改善機體循環(huán)功能[9]。模塊化護理將膿毒癥劃分為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克和急性腎損傷，將復(fù)雜的病情簡單化，進而給予針對性的護理干預(yù)，促進病情恢復(fù)。有研究[10]發(fā)現(xiàn)，膿毒癥誘發(fā)的急性微循環(huán)功能障礙極有可能引發(fā)機體細胞代謝紊亂和灌注不足等現(xiàn)象。腎臟是膿毒癥最常累及器官之一，尿量是反映膿毒癥患者腎臟灌注情況的指標(biāo)之一。在本研究中，護理人員密切監(jiān)測患者的尿液情況，觀察其血液灌注情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，護理6 h后，觀察組的Scr、BUN水平和尿量均比對照組更優(yōu)(P均<0.05)，提示目標(biāo)導(dǎo)向護理結(jié)合模塊化護理能夠改善膿毒癥患者的腎功能。陳小燕等[11]的研究發(fā)現(xiàn)，早期目標(biāo)導(dǎo)向干預(yù)可改善老年嚴重膿毒癥的腎功能，促進其盡早康復(fù)。此外，本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的28 d病死率低于對照組(P<0.05)，與王媛等[12]的研究結(jié)果基本一致。這可能是因為，隨著患者氧合功能、循環(huán)功能及腎功能的改善，其臨床癥狀也隨之減輕，從而降低病死率。

綜上所述，目標(biāo)導(dǎo)向護理結(jié)合模塊化護理對于改善膿毒癥患者的氧合功能、循環(huán)功能和腎功能，以及降低28 d病死率均有積極意義。