崔逢文，周升柱，張春城，張承巍

（吉林大學(xué)第二醫(yī)院麻醉科，長(zhǎng)春 130041）

麻醉手術(shù)中廣泛應(yīng)用的阿片類藥物可能會(huì)導(dǎo)致嗜睡、術(shù)后惡心、嘔吐、腸梗阻、呼吸抑制和尿潴留的發(fā)生，而阿片類藥物本身的誤用、濫用也越發(fā)被重視[1]。在去阿片化麻醉、多模式鎮(zhèn)痛的臨床應(yīng)用中，對(duì)乙酰氨基酚被證明可降低術(shù)后的疼痛評(píng)分、阿片類藥物的消耗量及不良反應(yīng)[2-3]。有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛，有利于患者術(shù)后的快速康復(fù)，可降低術(shù)后心肌梗死發(fā)病率，縮短傷口愈合時(shí)間[4]。由于2種方式在血液中的生物利用及如何轉(zhuǎn)化尚不清楚，不能確切的證明靜脈注射和口服對(duì)乙酰氨基酚哪一種方式對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛更有益處，同時(shí)2種給藥方式的副作用是否有區(qū)別也缺乏證實(shí)。尤其針對(duì)雙側(cè)膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)應(yīng)用對(duì)乙酰氨基酚的各項(xiàng)數(shù)據(jù)，仍然是空白。本研究比較靜脈注射和口服制劑的對(duì)乙酰氨基酚，以明確不同給藥方式臨床效果的差異。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇入院行雙側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者80例，采用雙盲法隨機(jī)分為靜脈注射組（A組）和口服組（B組），各40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）需要行雙側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者，行椎管內(nèi)麻醉；2）年齡在18～70歲；3）體質(zhì)量50～100 kg；4）手術(shù)時(shí)間100～200 min；5）根據(jù)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)分為I-III級(jí)患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）有心血管疾病且控制欠佳者；2）未能行椎管內(nèi)麻醉患者；3）既往有膝關(guān)節(jié)手術(shù)史患者；4）術(shù)中由于麻醉平面不足硬膜外置管內(nèi)追加藥物或者更改麻醉方式的患者。2組年齡、體質(zhì)量、ASA分級(jí)、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)吉林大學(xué)第二醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 治療方法

1.2.1 A組 患者手術(shù)前按照標(biāo)準(zhǔn)行椎管內(nèi)麻醉的操作流程，仰臥位開(kāi)通上肢靜脈通路，監(jiān)測(cè)患者生命體征，無(wú)異常者轉(zhuǎn)側(cè)臥位行腰麻（T2～T3間隙或T3～T4間隙）并置硬膜外導(dǎo)管。給予0.5%布比卡因1.5～2.2 mL。轉(zhuǎn)仰臥位，測(cè)量麻醉阻滯平面，待平面穩(wěn)定在T6～T8后開(kāi)始進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)結(jié)束，轉(zhuǎn)入PACU后立即接受靜脈注射對(duì)乙酰氨基酚1 g和口服安慰劑，靜脈給藥時(shí)間不超過(guò)15 min。在PACU觀察30 min，記錄相關(guān)數(shù)據(jù)，無(wú)不良反應(yīng)后轉(zhuǎn)入病房。

1.2.2 B組 術(shù)前準(zhǔn)備及麻醉操作流程同A組，術(shù)后進(jìn)入PACU立即接受對(duì)乙酰氨基酚片1 g和靜脈注射相同容量的生理鹽水。在PACU觀察30 min，記錄相關(guān)數(shù)據(jù)，無(wú)不良反應(yīng)后轉(zhuǎn)入病房。

1.3 觀察指標(biāo)

1）VAS評(píng)分、平均動(dòng)脈壓（MAP）：標(biāo)定轉(zhuǎn)入PACU時(shí)（T0）、用藥后30 min（T1）、回病房后1 h（T2）、2 h（T3）、3 h（T4）幾個(gè)時(shí)間點(diǎn)。記錄2組T1～T4的VAS評(píng)分、T0～T4的平均動(dòng)脈壓（MAP）；2）2組從入PACU到開(kāi)始應(yīng)用術(shù)后鎮(zhèn)痛泵的時(shí)間；3）比較2組不良反應(yīng)發(fā)生情況：包括術(shù)后惡心、嘔吐，過(guò)敏性皮炎等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，非正態(tài)分布計(jì)量資料組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)，以中位數(shù)（M），四分位數(shù)（Qn）表示；計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較

見(jiàn)表1。

表1 2組各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較（n = 40） 分

2.2 2組各時(shí)間點(diǎn)MAP比較

見(jiàn)表2。

表2 2組各時(shí)間點(diǎn)MAP比較（n = 40） mm Hg

2.3 2組術(shù)后開(kāi)始應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵時(shí)間比較

A組術(shù)后開(kāi)始應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵時(shí)間為術(shù)后4（3.5～4.5）h，B組為術(shù)后4（3.5～4）h，2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P= 0.35）。

2.4 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

2組均無(wú)術(shù)后過(guò)敏性皮炎的發(fā)生；A組無(wú)惡心嘔吐發(fā)生，B組出現(xiàn)惡心嘔吐2例，2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

多模式鎮(zhèn)痛以及去阿片化麻醉是麻醉術(shù)中術(shù)后的重要環(huán)節(jié)[5]。對(duì)乙酰氨基酚通過(guò)抑制環(huán)氧合酶的表達(dá)，減少外周和中樞的前列腺素合成，減輕了炎癥反應(yīng)，抑制傷害性感覺(jué)及疼痛知覺(jué)，起到外周和中樞的雙重鎮(zhèn)痛作用。對(duì)乙酰氨基酚可能導(dǎo)致胃腸道、肝臟的不良反應(yīng)，但其效能的發(fā)揮顯示出劑量-效應(yīng)相關(guān)性，合理的劑量仍然以較低的副作用發(fā)生率發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。根據(jù)本次試驗(yàn)的設(shè)計(jì)方式和結(jié)論，本研究從術(shù)后短期輔助鎮(zhèn)痛效果上，認(rèn)為對(duì)乙酰氨基酚的鎮(zhèn)痛作用明確。一般單次腰麻的有效鎮(zhèn)痛時(shí)間為4～6 h，為了避免患者因?yàn)樘弁磶?lái)的一系列副作用，本次研究未設(shè)定口服、靜脈注射雙向安慰劑對(duì)照組。將術(shù)中硬膜外追加藥物的患者從組內(nèi)排除，也是為了盡量排除椎管內(nèi)麻醉藥物的鎮(zhèn)痛時(shí)間對(duì)試驗(yàn)藥物評(píng)估的影響。從患者反饋的VAS疼痛變化以及帶泵的時(shí)間上可以看出，對(duì)乙酰氨基酚作為輔助的鎮(zhèn)痛藥物對(duì)于疼痛的抑制是有效果的。但是作為獨(dú)立的術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物，無(wú)論是口服還是靜脈注射，其作用時(shí)間都不足以滿足手術(shù)后鎮(zhèn)痛的需求。

通過(guò)對(duì)患者用藥前后血壓的監(jiān)測(cè)，本研究發(fā)現(xiàn)不同于口服試驗(yàn)組，靜脈應(yīng)用對(duì)乙酰氨基酚后血壓迅速下降，在持續(xù)一段期間后不進(jìn)行藥物干預(yù)可自行恢復(fù)。我們?cè)谌虢M前排除了血壓控制欠佳的高血壓患者以及有明確心血管病的人群。但不能確定的血壓的波動(dòng)是否與靜脈給藥的速度相關(guān)，延長(zhǎng)靜脈對(duì)乙酰氨基酚的給藥時(shí)間，對(duì)血壓和鎮(zhèn)痛效果是否會(huì)有不一樣的影響。結(jié)合給藥時(shí)間的因素，本研究認(rèn)為靜脈給予對(duì)乙酰氨基酚與口服用藥相比較，靜脈給藥短期內(nèi)對(duì)于患者血流動(dòng)力學(xué)影響更大。研究[6]顯示，危重癥患者應(yīng)用對(duì)乙酰氨基酚出現(xiàn)的低血壓需要臨床干預(yù)。對(duì)于手術(shù)患者，靜脈用藥是否增加患者近期或者遠(yuǎn)期的心血管病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)在本次試驗(yàn)無(wú)法得知，還需要進(jìn)一步的臨床檢查支持和遠(yuǎn)期觀察進(jìn)行驗(yàn)證。

本次試驗(yàn)設(shè)計(jì)有一些不足。首先，參與手術(shù)的患者并非由同一名骨科醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)，不同醫(yī)生手術(shù)時(shí)間和技術(shù)原因造成的差異無(wú)法從試驗(yàn)中排除。其次，對(duì)于一些研究提出的非甾體類藥物超前鎮(zhèn)痛的有效性，沒(méi)有設(shè)置對(duì)照試驗(yàn)以明確是否術(shù)前和術(shù)后給藥，在2種給藥方式下會(huì)造成鎮(zhèn)痛效果及其他副反應(yīng)的區(qū)別。

綜上所述，針對(duì)椎管內(nèi)麻醉下雙側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)，靜脈注射或口服對(duì)乙酰氨基酚在術(shù)后鎮(zhèn)痛效果上沒(méi)有明顯差異，靜脈給藥方式短期內(nèi)對(duì)血壓影響更顯著。