田 磊，張 娟，張 明，蘇清倫，趙 秦

（1.南京醫(yī)科大學(xué)康達(dá)學(xué)院第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，江蘇 連云港 222000；2.徐州市中心醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，江蘇 徐州 221000）

肩袖損傷大多是由于撞擊、創(chuàng)傷等原因?qū)е录绮寇浗M織受損的一種疾病[1]。目前，臨床多以關(guān)節(jié)鏡修復(fù)術(shù)對(duì)肩袖損傷患者進(jìn)行治療，該療法創(chuàng)傷小，可有效緩解臨床癥狀，但肩袖損傷術(shù)后部分患者仍伴有疼痛，肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)緩慢[2]。早期肩關(guān)節(jié)制動(dòng)及康復(fù)訓(xùn)練為常用療法，無(wú)法滿足部分病情復(fù)雜者的需求。分階段綜合康復(fù)訓(xùn)練療法則循序漸進(jìn)，通過(guò)開展持續(xù)性的制動(dòng)處理，可緩解機(jī)體疼痛，改善肢體活動(dòng)度，現(xiàn)多用于腦卒中患者的術(shù)后干預(yù)中，但其對(duì)肩袖損傷術(shù)后患者的治療效果尚未完全明確[3-4]。本研究分析分階段綜合康復(fù)訓(xùn)練療法在促進(jìn)肩袖損傷術(shù)后患者康復(fù)中的應(yīng)用效果，以期為肩袖損傷術(shù)后患者的康復(fù)療法提供新的選擇。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月—2020年6月于我院接受關(guān)節(jié)鏡修復(fù)術(shù)治療的肩袖損傷術(shù)后患者120例作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組（分階段綜合康復(fù)組）與對(duì)照組（常規(guī)康復(fù)組），各60例。觀察組，男33例，女27例；年齡33～67歲，平均（51.70±4.53）歲；損傷原因：交通傷36例；運(yùn)動(dòng)傷20例；針刺傷4例；右肩31例，左肩29例。對(duì)照組，男34例，女26例；年齡31～68歲，平均（51.76±4.57）歲；損傷原因：交通傷35例；運(yùn)動(dòng)傷20例；針刺傷5例；右肩33例，左肩27例。2組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性?；颊呔橥?。本研究獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1）符合《美國(guó)骨科醫(yī)師學(xué)會(huì)肩肘外科學(xué)》[5]中肩袖損傷相關(guān)診斷，并經(jīng)臨床病史、癥狀、體征、影像學(xué)檢查確診者；2）保守治療效果不佳，均行關(guān)節(jié)鏡修復(fù)術(shù)治療者；3）首次行肩袖修復(fù)術(shù)治療者；4）單側(cè)肩袖損傷者； 5）受傷前患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能正常者等。排除標(biāo)準(zhǔn)，1）伴凍結(jié)肩者；2）巨大撕裂，不可修復(fù)者；3）伴盂唇損傷、上肢周圍神經(jīng)損傷、肩鎖關(guān)節(jié)炎者；4）伴嚴(yán)重臟器功能異常，意識(shí)模糊或有精神疾病者；5）伴明顯的肩關(guān)節(jié)粘連者；6）伴肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)及骨折、骨裂等多發(fā)損傷者等。

1.3 方法

對(duì)照組予早期肩關(guān)節(jié)制動(dòng)及康復(fù)訓(xùn)練，主要包括術(shù)后2～8 d予肱二頭肌訓(xùn)練、肘關(guān)節(jié)屈伸、鐘擺樣訓(xùn)練等，同時(shí)常規(guī)穿戴肩關(guān)節(jié)外展包，練習(xí)肩關(guān)節(jié)非負(fù)重外展擺動(dòng)，每日2～8次，訓(xùn)練強(qiáng)度以患者肌肉無(wú)疲勞感為宜。觀察組予以分階段綜合康復(fù)訓(xùn)練，第1階段（術(shù)后0～5周）：在肩關(guān)節(jié)制動(dòng)情況下進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，保護(hù)患肩（用肩外展支架或前臂吊帶），將肩袖損傷術(shù)后患者肩關(guān)節(jié)（貼近胸部）進(jìn)行外展位固定（貼近胸部），指導(dǎo)患者進(jìn)行尺側(cè)/橈側(cè)偏、肘關(guān)節(jié)屈伸、抓握等訓(xùn)練，每日2～3次，訓(xùn)練強(qiáng)度以肌肉無(wú)疲勞感為宜；術(shù)后4周開始進(jìn)行肩關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)（無(wú)痛范圍內(nèi)，不拆除肩外展支架）及肩部等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練（身體呈“十字狀”，雙臂側(cè)平舉），每次5～10 s，10次為1組，共3組，每次15 min，每日2次。第2階段（術(shù)后6～12周）：拆除支架，指導(dǎo)患者進(jìn)行不同角度肩周肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練、肩周肌閉鏈訓(xùn)練及等張抗阻訓(xùn)練等，同時(shí)在無(wú)痛情況下進(jìn)行爬樓梯、肩梯練習(xí)、等張抗阻訓(xùn)練等，每次15 min，每日2次。第3階段（術(shù)后12周后）：開始進(jìn)行肩關(guān)節(jié)強(qiáng)化康復(fù)訓(xùn)練（等張抗阻訓(xùn)練、肩袖穩(wěn)定性訓(xùn)練等），以職業(yè)功能評(píng)估與康復(fù)系統(tǒng)（PrimiusRs，美國(guó)BTE公司）以等速模式輔助患者進(jìn)行日常生活活動(dòng)模擬訓(xùn)練，每次15 min，每日2次。2組均治療16周，并于術(shù)后隨訪6個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 臨床療效 術(shù)后6個(gè)月，根據(jù)患者肌力分級(jí)[6]、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度及疼痛程度可將療效分為痊愈（肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)正常，肌力V級(jí)，肩部壓痛及疼痛感消失），顯效（肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯改善，肌力IV～V級(jí)，肩部壓痛及疼痛感基本消失），有效（肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度有所改善，肌力IV級(jí)，肩部壓痛及疼痛感部分減輕），無(wú)效（肌力分級(jí)、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肩部壓痛及疼痛感均無(wú)改善）；總有效率=（痊愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4.2 肩關(guān)節(jié)功能 術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月，以肩關(guān)節(jié)Constant Murley score量表（CMS）[7]評(píng)估2組肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，包括肌力（25分）、疼痛（15分）、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度（40分）、日常生活（20分），共100分，得分越高，肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。

1.4.3 肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度 術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月，以關(guān)節(jié)量角器測(cè)量2組肩關(guān)節(jié)外展、肩關(guān)節(jié)后伸、肩關(guān)節(jié)前屈角度。

1.4.4 血清炎性因子 采集2組術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月的空腹靜脈血3 mL，離心（3 000 r·min-1，15 min），取血清，以酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素-6（IL-6）水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，不同時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，2組比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異具有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效結(jié)果比較

見表1。

表1 2組臨床療效結(jié)果比較（n= 60） 例

2.2 2組各時(shí)間點(diǎn)肩關(guān)節(jié)功能比較

見表2。

表2 2組各時(shí)間點(diǎn)肩關(guān)節(jié)功能比較（±s，n = 60） 分

表2 2組各時(shí)間點(diǎn)肩關(guān)節(jié)功能比較（±s，n = 60） 分

注：與術(shù)前比較，# P＜0.05；與術(shù)后3個(gè)月比較，△P＜0.05；與對(duì)照組比較，▲P＜0.05

組別 術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月觀察組 38.57±5.38 63.55±6.32# 89.29±5.27#△對(duì)照組 38.32±5.41 57.22±5.54#▲ 78.34±5.13#△▲

2.3 2組各時(shí)間點(diǎn)肩關(guān)節(jié)外展角度比較

見表3。

表3 2組各時(shí)間點(diǎn)肩關(guān)節(jié)外展角度比較（±s，n = 60） （°）

表3 2組各時(shí)間點(diǎn)肩關(guān)節(jié)外展角度比較（±s，n = 60） （°）

注：與術(shù)前比較，# P＜0.05；與術(shù)后3個(gè)月比較，△P＜0.05；與對(duì)照組比較，▲P＜0.05

組別 術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月觀察組 37.88±7.13 69.58±8.18#▲ 137.83±9.56#△▲對(duì)照組 37.93±7.17 59.57±7.36# 120.78±8.54#△

2.4 2組各時(shí)間點(diǎn)肩關(guān)節(jié)后伸角度比較

見表4。

表4 2組各時(shí)間點(diǎn)肩關(guān)節(jié)后伸角度比較（±s，n = 60） （°）

表4 2組各時(shí)間點(diǎn)肩關(guān)節(jié)后伸角度比較（±s，n = 60） （°）

注：與術(shù)前比較，# P＜0.05；與術(shù)后3個(gè)月比較，△P＜0.05；與對(duì)照組比較，▲P＜0.05

組別 術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月觀察組 10.36±1.52 18.22±4.07#▲ 32.37±5.41#△▲對(duì)照組 10.25±1.61 14.41±3.06# 24.83±4.43#△

2.5 2組各時(shí)間點(diǎn)肩關(guān)節(jié)前屈角度比較

見表5。

表5 2組各時(shí)間點(diǎn)肩關(guān)節(jié)前屈角度比較（±s，n = 60） （°）

表5 2組各時(shí)間點(diǎn)肩關(guān)節(jié)前屈角度比較（±s，n = 60） （°）

注：與術(shù)前比較，# P＜0.05；與術(shù)后3個(gè)月比較，△P＜0.05；與對(duì)照組比較，▲P＜0.05

組別 術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月觀察組 40.28±7.08 78.81±8.35#▲ 145.61±9.18#△▲對(duì)照組 40.26±7.10 67.79±8.38# 116.80±9.07#△

2.6 2組各時(shí)間點(diǎn)血清TNF-α水平比較

見表6。

表6 2組各時(shí)間點(diǎn)血清TNF-α水平比較（±s，n = 60） （μg·L-1）

表6 2組各時(shí)間點(diǎn)血清TNF-α水平比較（±s，n = 60） （μg·L-1）

注：與術(shù)前比較，# P＜0.05；與術(shù)后3個(gè)月比較，△P＜0.05；與對(duì)照組比較，▲P＜0.05

組別 術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月觀察組 5.55±0.67 1.13±0.21#▲ 0.38±0.12#△▲對(duì)照組 5.53±0.68 1.42±0.36# 0.51±0.29#△

2.7 2組各時(shí)間點(diǎn)血清IL-6水平比較

見表7。

表7 2組各時(shí)間點(diǎn)血清IL-6水平比較（±s，n = 60） （μg·L-1）

表7 2組各時(shí)間點(diǎn)血清IL-6水平比較（±s，n = 60） （μg·L-1）

注：與術(shù)前比較，# P＜0.05；與術(shù)后3個(gè)月比較，△P＜0.05；與對(duì)照組比較，▲P＜0.05

組別 術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月觀察組 2.72±0.52 0.55±0.22#▲ 0.23±0.10#△▲對(duì)照組 2.74±0.53 0.70±0.23# 0.38±0.12#△

3 討論

肩袖損傷術(shù)后患者肩關(guān)節(jié)多處于外展休息位，但其在各恢復(fù)階段有不同特性，而常規(guī)早期肩關(guān)節(jié)制動(dòng)及康復(fù)訓(xùn)練無(wú)法針對(duì)患者關(guān)節(jié)狀況、肌肉等進(jìn)行相應(yīng)恢復(fù)性訓(xùn)練，對(duì)部分病情嚴(yán)重者效果不佳[8-9]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6個(gè)月，觀察組總有效率高于對(duì)照組；術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月，觀察組肩關(guān)節(jié)外展、肩關(guān)節(jié)后伸、肩關(guān)節(jié)前屈角度及CMS評(píng)分均高于對(duì)照組，進(jìn)一步說(shuō)明分階段綜合康復(fù)訓(xùn)練療法可有效改善肩袖損傷術(shù)后患者肩關(guān)節(jié)功能和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度，且療效顯著。

肩袖損傷患者滑囊組織中多存在炎癥反應(yīng)，關(guān)節(jié)鏡修復(fù)術(shù)可在一定程度上抑制肩袖損傷患者炎癥反應(yīng)，但手術(shù)刺激及創(chuàng)傷亦可能誘發(fā)炎癥反應(yīng)，影響術(shù)后康復(fù)效果。其中，TNF-α可刺激軟骨細(xì)胞、滑膜細(xì)胞合成膠原酶、前列腺素E2，亦可刺激神經(jīng)生長(zhǎng)因子的合成和釋放而誘發(fā)疼痛；IL-6可促進(jìn)其他炎性因子釋放，加重炎癥反應(yīng)而影響肩袖損傷術(shù)后患者的康復(fù)效果[10]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月，觀察組血清TNF-α、IL-6水平低于對(duì)照組，提示分階段綜合康復(fù)訓(xùn)練療法可抑制肩袖損傷術(shù)后患者的炎癥反應(yīng)，進(jìn)而緩解其肩關(guān)節(jié)疼痛程度，與張振等[11]研究所得相一致。分析其原因：分階段綜合康復(fù)訓(xùn)練療法可最大程度上促進(jìn)軟組織代謝，提升患者局部營(yíng)養(yǎng)狀況、韌帶關(guān)節(jié)囊的彈性、肌力水平，進(jìn)而促進(jìn)肌腱-骨交界的重建，幫助患者炎性代謝產(chǎn)物的重吸收，緩解組織缺氧缺血狀態(tài)，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)[12-13]。

綜上所述，分階段綜合康復(fù)訓(xùn)練療法可降低肩袖損傷術(shù)后患者血清TNF-α、IL-6水平，抑制炎癥反應(yīng)，緩解其肩關(guān)節(jié)疼痛程度，有效改善肩袖損傷術(shù)后患者肩關(guān)節(jié)功能和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度，療效顯著。