朱希偉 ，趙 焰 *，李 江 ，王貴千 ，夏 鵬

（1.湖北省中醫(yī)院，武漢 430061；2.湖北中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，武漢 430061；3.湖北省中醫(yī)藥研究院，武漢 430074）

髖部骨折是臨床常見(jiàn)的骨折類(lèi)型之一，主要發(fā)生于中老年患者。近年來(lái)，隨著我國(guó)社會(huì)老年化嚴(yán)重程度加強(qiáng)，髖部骨折發(fā)生率逐年升高。人工股骨頭置換術(shù)是臨床治療髖部骨折的主要方法，可有效促進(jìn)患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，但術(shù)后患者長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)可能導(dǎo)致血栓性并發(fā)癥發(fā)生，不利于患者術(shù)后康復(fù)[1]。肝素鈉是臨床常用的抗凝血藥物，其能有效糾正患者血液高凝狀態(tài)，但其單一療法在預(yù)防患者術(shù)后血栓形成方面效果不佳[2]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為髖部骨折屬于“跌打損傷”范疇，病機(jī)在于氣血凝滯、經(jīng)絡(luò)不通。髖部骨折患者經(jīng)手術(shù)治療后一段時(shí)間內(nèi)關(guān)節(jié)僵硬、屈伸不利，加之患者腎虛虧損、元?dú)獠蛔阋约瓣庩?yáng)虛衰，致使元?dú)膺\(yùn)行不足，不能有效推動(dòng)血液運(yùn)行，容易引發(fā)氣虛血瘀，因此臨床當(dāng)以溫腎補(bǔ)陽(yáng)、活血化瘀為主要治療準(zhǔn)則[3]。益氣補(bǔ)腎活血方主要成分包括紅花、當(dāng)歸、川芎等中藥，具有補(bǔ)血、活血、補(bǔ)腎的功效，可對(duì)癥治療骨折術(shù)后患者[4-5]；此外，髖部骨折術(shù)后患者通過(guò)穴位按摩可有效促進(jìn)機(jī)體氣血運(yùn)行，防止患者患處周?chē)傺男纬蒣6]。目前，臨床關(guān)于益氣補(bǔ)腎活血方聯(lián)合穴位按摩治療髖部骨折術(shù)后患者的臨床療效尚未完全明確，基于此，本研究以128例髖部骨折術(shù)后患者為研究對(duì)象，采用益氣補(bǔ)腎活血方聯(lián)合穴位按摩進(jìn)行治療，分析其在髖部骨折術(shù)后患者康復(fù)中的臨床療效，以期為臨床促進(jìn)髖部骨折術(shù)后康復(fù)治療提供參考依據(jù)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年3月—2021年10月湖北省中醫(yī)院、湖北中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院收治的128例髖部骨折術(shù)后患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)表法分為肝素鈉組與中醫(yī)聯(lián)合組，各64例。肝素鈉組，男37例，女27例；年齡56～71歲，平均（63.54±2.05）歲；受傷至手術(shù)時(shí)間1～4 d，平均（2.55±0.32）d；骨折Garden分型[7]：Ⅰ型16例，Ⅱ型21例，Ⅲ型27例；骨折位置：左側(cè)35例，右側(cè)29例。中醫(yī)聯(lián)合組，男35例，女29例；年齡55～70歲，平均（63.62±2.10）歲；受傷至手術(shù)時(shí)間1～4 d，平均（2.49±0.29）d；骨折Garden分型：Ⅰ型17例，Ⅱ型22例，Ⅲ型25例；骨折位置：左側(cè)33例，右側(cè)31例。2組性別、年齡、受傷至手術(shù)時(shí)間、骨折Garden分型等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究獲湖北省中醫(yī)院、湖北中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）髖部骨折西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《骨科學(xué)》[8]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[9]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)者；2）對(duì)本研究知情同意者；3）無(wú)骨質(zhì)疏松性疾病者；4）骨折Garden分型Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）貧血者；2）合并骨髓瘤及其他惡性腫瘤者；3）合并凝血功能障礙、嚴(yán)重感染性疾病、免疫系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病者；4）存在嚴(yán)重器官功能障礙者；5）對(duì)本研究所用藥物過(guò)敏者等。

1.3 治療方法

2組均進(jìn)行人工股骨頭置換術(shù)治療后轉(zhuǎn)入我科進(jìn)行康復(fù)治療，肝素鈉組采用肝素鈉（深圳賽保爾生物藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060190，規(guī)格：5 000 IU·mL-1）進(jìn)行常規(guī)抗凝治療，每次4 000 IU，腹壁皮下注射，第1次給藥時(shí)間為手術(shù)結(jié)束后10 h，后每24 h給藥1次，共治療10 d。

中醫(yī)聯(lián)合組在肝素鈉組的基礎(chǔ)上予以益氣補(bǔ)腎活血方聯(lián)合穴位按摩進(jìn)行治療。益氣補(bǔ)腎活血方組方藥物組成：黃芪40 g，白芍20 g，蜈蚣3條，甘草、三棱、當(dāng)歸、川芎、莪術(shù)各10 g，山茱萸12 g，紅花5 g，熟地黃、骨碎補(bǔ)、巴戟天、杜仲、地龍、淫羊藿各15 g，以水煎服，每天1劑，每天2次；患者術(shù)后開(kāi)始行腓腸肌與股四頭肌穴位康復(fù)按摩（取承山、三陰交、足三里、陰陵泉、陽(yáng)陵泉、血海等穴，以拇指指腹按壓，在穴位出現(xiàn)麻、酸、脹的感覺(jué)之后持續(xù)30 s，后逐漸放松并輕輕揉擦5～10 s，每天1次）與足踝部被動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)，共治療10 d。2組均觀察至患者出院。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 術(shù)后恢復(fù)情況 統(tǒng)計(jì)2組術(shù)后下床鍛煉時(shí)間、住院時(shí)間；出院時(shí)，采用Harris評(píng)分[10]對(duì)患者髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分100分，得分越高，患者髖關(guān)節(jié)功能越好。

1.4.2 生化指標(biāo) 治療前和治療10 d后，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)患者血清內(nèi)皮源性一氧化氮合酶（eNOS）、一氧化氮合成酶（iNOs）、一氧化氮（NO）水平，試劑盒由上海酶聯(lián)生物科技有限公司提供，血清制備方法：抽取5 mL患者清晨靜脈血離心（3 500 r·min-1，10 min）收集血清。

1.4.3 下肢腫脹情況和髖關(guān)節(jié)功能 測(cè)量患者治療前、治療10 d后大腿髕骨上緣15 cm、小腿脛骨結(jié)節(jié)下10 cm周徑，周徑差=患側(cè)肢體與健康側(cè)肢體大腿以及小腿周徑值的差值，連續(xù)測(cè)量3次，取平均值；采用 Merled’ Aubigneand Postel評(píng)分[11]評(píng)價(jià)患者髖關(guān)節(jié)功能，總分18分，得分越高，患者髖關(guān)節(jié)功能越好。

1.4.4 并發(fā)癥發(fā)生情況 統(tǒng)計(jì)患者住院期間并發(fā)癥發(fā)生情況（關(guān)節(jié)麻痹、壓瘡、下肢靜脈血栓、血栓性靜脈炎等）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料和計(jì)數(shù)資料分別采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）、例（%）表示，并分別采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組術(shù)后恢復(fù)情況比較

見(jiàn)表1。

表1 2組術(shù)后恢復(fù)情況比較（±s，n= 64）

表1 2組術(shù)后恢復(fù)情況比較（±s，n= 64）

注：與肝素鈉組比較，# P＜0.05

組別 下床鍛煉時(shí)間/d Harris評(píng)分/分 住院時(shí)間/d肝素鈉組 8.36±1.26 75.48±8.48 17.37±4.29中醫(yī)聯(lián)合組 6.84±1.36# 84.38±8.94#15.48±3.29#

2.2 2組治療前后生化指標(biāo)比較

見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后生化指標(biāo)比較（±s，n= 64）

表2 2組治療前后生化指標(biāo)比較（±s，n= 64）

注：與治療前比較，# P＜0.05；與肝素鈉組比較，△P＜0.05

組別 時(shí)間 eNOS/（μmol·L-1） iNOs/（U·mL-1） NO/（kIU·L-1）肝素鈉組 治療前 20.52±1.76 2.07±0.46 59.84±4.39治療10 d后 27.83±2.97# 2.91±0.53# 94.74±2.10#中醫(yī)聯(lián)合組 治療前 20.48±1.82 2.09±0.51 59.37±4.40治療10 d后 37.10±3.22#△ 4.20±0.65#△ 98.84±3.21#△

2.3 2組治療前后下肢腫脹情況和髖關(guān)節(jié)功能比較

見(jiàn)表3。

表3 2組治療前后下肢腫脹情況和髖關(guān)節(jié)功能比較（±s，n= 64）

表3 2組治療前后下肢腫脹情況和髖關(guān)節(jié)功能比較（±s，n= 64）

注：與治療前比較，# P＜0.05；與肝素鈉組比較，△P＜0.05

組別 時(shí)間 大腿周徑差/cm 小腿周徑差/cm Merled’Aubigneand Postel評(píng)分/分肝素鈉組 治療前 3.98±0.84 2.98±0.83 13.11±1.04治療10 d后 3.01±0.47# 0.79±0.26# 15.03±1.22#中醫(yī)聯(lián)合組 治療前 3.94±0.85 2.94±0.89 12.97±1.10治療10 d后 1.32±0.35#△ 0.37±0.19#△ 16.27±1.35#△

2.4 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

見(jiàn)表4。

表4 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較（n= 64） 例

3 討論

髖部是機(jī)體主要承重關(guān)節(jié)和樞紐之一，在發(fā)生撞擊、擠壓后極易發(fā)生骨折，人工股骨頭置換術(shù)可通過(guò)人造關(guān)節(jié)替換患者骨折關(guān)節(jié)，促進(jìn)患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，但手術(shù)對(duì)患者凝血功能造成影響，同時(shí)術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間臥床，靜脈血流變慢均會(huì)引起患者下肢靜脈血栓發(fā)生，因此術(shù)后抗凝治療是促進(jìn)髖部骨折術(shù)后患者康復(fù)的關(guān)鍵[12-13]。肝素鈉主要通過(guò)與抗凝血酶結(jié)合催化滅活凝血因子Ⅱa、Ⅳa、Va等達(dá)到抗凝血目的，但其單一用藥用于髖部骨折術(shù)后患者血栓的預(yù)防效果較差，需要聯(lián)合其他療法進(jìn)行治療[14]。

中醫(yī)認(rèn)為髖部骨折術(shù)后患者主要證型為氣滯血瘀型，患者機(jī)體經(jīng)絡(luò)受阻，氣血運(yùn)行不暢為其主要病機(jī)，因此髖部骨折術(shù)后患者機(jī)體氣血運(yùn)行障礙容易導(dǎo)致“脈痹”“股腫”的發(fā)生，同時(shí)患者本身氣血耗傷過(guò)多可引起腎陰、腎陽(yáng)虧虛。腎陰虧虛容易引發(fā)虛火煉液，使得血液黏稠而無(wú)法有效運(yùn)行，腎陽(yáng)虧虛則不能溫養(yǎng)血脈，導(dǎo)致血寒凝滯，因此溫陽(yáng)補(bǔ)腎、活血祛瘀為髖部骨折術(shù)后患者的基本治療準(zhǔn)則[15]。益氣補(bǔ)腎活血方中地龍、蜈蚣疏通經(jīng)絡(luò)，白芍、當(dāng)歸、莪術(shù)、川芎、紅花、三棱活血化瘀，黃芪補(bǔ)氣固表，山茱萸、骨碎補(bǔ)、熟地黃、杜仲、巴戟天、淫羊藿可補(bǔ)腎填精，甘草調(diào)和諸藥，全方共奏活血化瘀、補(bǔ)腎活血、補(bǔ)血益氣的功效[16]；承山舒筋解痙，三陰交益肝補(bǔ)腎，足三里疏經(jīng)通絡(luò)、升清降濁、理脾和胃、補(bǔ)益氣血、扶正培元，陰陵泉健脾化濕、通利三焦、益氣養(yǎng)血，陽(yáng)陵泉舒筋活絡(luò)、通利關(guān)節(jié)，血海健脾養(yǎng)血、活血理血、通利三焦，通過(guò)按摩以上諸穴，可起到補(bǔ)益氣血、疏經(jīng)通絡(luò)、活血化瘀、益肝補(bǔ)腎的功效，其與益氣補(bǔ)腎活血方聯(lián)合治療髖部骨折術(shù)后患者，可有效改善患者臨床癥狀，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，降低并發(fā)癥發(fā)生[17]。本研究結(jié)果顯示，中醫(yī)聯(lián)合組下床鍛煉時(shí)間、住院時(shí)間短于肝素鈉組，住院期間總并發(fā)癥發(fā)生率低于肝素鈉組，進(jìn)一步說(shuō)明益氣補(bǔ)腎活血方聯(lián)合穴位按摩治療髖部骨折術(shù)后患者，可有效促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，降低患者并發(fā)癥發(fā)生。

凝血系統(tǒng)異常是影響髖部骨折術(shù)后患者康復(fù)的主要原因，NO可有效通促進(jìn)血管舒張，降低血小板在受損血管內(nèi)皮部位的黏附和沉積，發(fā)揮其抗血栓和抗血管平滑肌增生的功效，同時(shí)其還可通過(guò)抑制機(jī)體炎癥反應(yīng)而降低患者血管內(nèi)皮損傷，進(jìn)一步改善患者機(jī)體凝血功能。eNOS、iNOs可通過(guò)調(diào)節(jié)NO的合成而改善患者機(jī)體凝血功能，抑制血栓的產(chǎn)生[18]；髖部骨折術(shù)后患者機(jī)體凝血功能異常可導(dǎo)致下肢長(zhǎng)期制動(dòng)，引起血液循環(huán)受阻，導(dǎo)致患者下肢腫脹，影響患者術(shù)后恢復(fù)[19]。本研究結(jié)果顯示，中醫(yī)聯(lián)合組出院時(shí)Harris評(píng)分高于肝素鈉組，治療10 d后血清e(cuò)NOS、iNOs、NO水平及Merled’Aubigneand Postel評(píng)分高于肝素鈉組，大腿周徑差、小腿周徑差低于肝素鈉組，說(shuō)明益氣補(bǔ)腎活血方聯(lián)合穴位按摩治療髖部骨折術(shù)后患者可有效改善患者機(jī)體血液循環(huán)，降低患者下肢腫脹，同時(shí)促進(jìn)患者髖關(guān)節(jié)功能康復(fù)?，F(xiàn)代藥理研究[20-22]顯示，川芎中的川芎嗪可抗血小板聚集、降低血液黏度；紅花中的紅花苷可擴(kuò)張血管，加快血流速度，促進(jìn)患者機(jī)體血液循環(huán)；白芍中的芍藥苷具有擴(kuò)張血管、增加血流量及抑制血小板凝集的功效；地龍含有次黃嘌呤、蚯蚓解熱堿、蚯蚓素及多種氨基酸，具有溶栓、抗凝血的功效；杜仲含有杜仲苷、杜仲素等，具有抗炎、擴(kuò)張血管的作用。穴位按摩可有效增強(qiáng)下肢靜脈泵、靜脈瓣功能，通過(guò)規(guī)律的脈沖模式加速患處附近的血液循環(huán)，防止凝血因子在血液中聚集并黏附于患處附近所行而誘發(fā)血栓、下肢水腫等，促進(jìn)患者下肢血液循環(huán)，有利于患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[23]。

綜上所述，益氣補(bǔ)腎活血方聯(lián)合穴位按摩治療髖部骨折術(shù)后患者，可有效改善患者血液供應(yīng)，降低患者下肢腫脹和并發(fā)癥發(fā)生，改善患者髖關(guān)節(jié)功能，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，具有較好的治療效果，值得在臨床中推廣。