張黎蕾，宋廣浩，夏茂(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院檢驗(yàn)科，南京 210008)

慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)具有患病率高、預(yù)后差等特點(diǎn)，并且隨著腎功能不斷惡化引發(fā)體內(nèi)一系列并發(fā)癥，其中心血管疾病是常見(jiàn)的并發(fā)癥和死亡原因[1]。在我國(guó)，約56%透析患者死于心腦血管疾病[2]。中國(guó)慢性腎臟病研究隊(duì)列(C-STRIDE)通過(guò)對(duì)3 168位CKD患者調(diào)查認(rèn)為，CKD患者心血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的前瞻性隨訪(fǎng)和評(píng)估是非常有必要的[3]。目前，CKD伴隨心血管疾病的臨床診斷和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法相對(duì)缺乏，影像學(xué)診斷方法并不能早期發(fā)現(xiàn)這種風(fēng)險(xiǎn)，因此，尋找CKD患者早期血管損傷的指標(biāo)非常重要。血管內(nèi)皮系統(tǒng)在心血管事件的發(fā)病機(jī)制中占重要地位[4]，當(dāng)其受到炎癥刺激及缺氧損傷時(shí)，會(huì)釋放更多的細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)，如血栓調(diào)節(jié)蛋白(thrombomodulin，TM)，其可以水解形成可溶性血栓調(diào)節(jié)蛋白(sTM)釋放到血液中，通過(guò)多途徑、多機(jī)制調(diào)節(jié)機(jī)體凝血與抗凝的平衡。sTM是目前臨床上廣泛用以反映機(jī)體內(nèi)皮細(xì)胞損傷的生物標(biāo)志物[5]。本研究通過(guò)分析不同腎功能狀態(tài)下sTM變化、sTM與CKD患者實(shí)驗(yàn)室參數(shù)的相關(guān)性、比較伴有或不伴有心血管并發(fā)癥CKD患者sTM水平來(lái)探討sTM檢測(cè)對(duì)于CKD患者的臨床價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 選取2020年2月至2021年11月南京鼓樓醫(yī)院腎臟科確診的115例CKD患者作為研究對(duì)象，包括IgA腎病20例、膜性腎病16例、系膜增生8例、糖尿病腎病20例、高血壓腎病4例、狼瘡性腎炎3例及其他未明確病理診斷腎病44例。CKD納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《慢性腎臟病篩查診斷及防治指南》中關(guān)于CKD診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。納入研究的心血管并發(fā)癥包括：高血壓、冠心病、心功能不全、心絞痛、心肌梗死、心力衰竭，以上疾病均經(jīng)過(guò)影像學(xué)輔助檢查證實(shí)，臨床確診。排除臨床資料不完整、惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重肝臟疾病、嚴(yán)重感染疾病、原發(fā)心血管疾病。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理編號(hào)：2022-360-03)并獲患者知情同意。收集患者臨床一般資料包括性別、年齡、有無(wú)心血管并發(fā)癥。根據(jù)腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)分為3組：腎功能正常組(eGFR>90 mL/min/1.73 m2)31例、腎功能不全組(eGFR 15～89 mL/min/1.73 m2)37例、腎功能衰竭組(eGFR<15 mL/min/1.73 m2)47例；3組研究對(duì)象性別、年齡差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

1.2儀器與試劑 HISCL5000全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀及配套sTM試劑、XE-5000全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀及配套Hb試劑(日本Sysmex公司)， Coulter AU5421全自動(dòng)生化分析儀及配套尿液蛋白質(zhì)試劑和血尿素、肌酐、清蛋白試劑(美國(guó)Beckman公司)。

1.3標(biāo)本收集與檢測(cè) 患者空腹采集靜脈血2.7 mL于枸櫞酸鈉抗凝管，1 500×g離心15 min，提取血漿用于sTM測(cè)定；患者空腹采集靜脈血2 mL于EDTA-K2抗凝管用于Hb測(cè)定；患者空腹采集靜脈血3 mL于含有分離膠的真空管，1 500×g離心，提取血清用于測(cè)定尿素、肌酐、清蛋白水平；同時(shí)收集患者尿液用于24 h尿蛋白、尿肌酐測(cè)定。

1.4方法 采用化學(xué)發(fā)光免疫測(cè)定法檢測(cè)sTM；采用十二烷基硫酸鈉法測(cè)定Hb；采用鄰苯三酚紅比色法測(cè)定24 h尿蛋白；采用酶法測(cè)定肌酐；采用尿素酶UV法-氨去除法測(cè)定尿素；采用溴甲酚綠法測(cè)定清蛋白，用簡(jiǎn)化MDRD方程計(jì)算eGFR。按本室標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程操作。

2 結(jié)果

2.13組研究對(duì)象的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)結(jié)果及心血管并發(fā)癥患病情況 見(jiàn)表1、2。腎功能正常組、腎功能不全組、腎功能衰竭組eGFR、Hb逐漸降低，尿蛋白/尿肌酐、血尿素、血肌酐、sTM逐漸升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。隨著腎功能下降，CKD患者心血管相關(guān)并發(fā)癥逐漸增多。在腎功能衰竭組，心血管并發(fā)癥達(dá)100%，且通常伴隨2種或2種以上的心血管并發(fā)癥，其中主要以高血壓3級(jí)為主。

表1 3組研究對(duì)象實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)結(jié)果

表2 不同腎功能下心血管并發(fā)癥的患病情況

2.2sTM與CKD實(shí)驗(yàn)室參數(shù)的相關(guān)性分析 以sTM作為因變量，CKD相關(guān)參數(shù)作為自變量，進(jìn)行多元線(xiàn)性回歸分析，sTM水平與血肌酐、血尿素、尿蛋白/尿肌酐、24 h尿蛋白呈正相關(guān)(r分別0.778、0.646、0.395、0.362，P<0.001)，與eGFR、Hb、清蛋白呈負(fù)相關(guān)(r分別為-0.761、-0.600、-0.481，P<0.001)。

2.3ROC曲線(xiàn)分析sTM對(duì)CKD患者心血管疾病的預(yù)測(cè)價(jià)值 分別檢測(cè)伴有或不伴有心血管并發(fā)癥CKD患者sTM水平。115例中伴有心血管并發(fā)癥患者76例，sTM水平為(13.28±5.69)IU/mL；不伴有心血管并發(fā)癥39例，sTM水平為(30.41±12.33)IU/mL。用ROC曲線(xiàn)分析sTM對(duì)CKD患者心血管疾病的預(yù)測(cè)價(jià)值，ROC曲線(xiàn)下面積(AUCROC)為0.927(P<0.05)，當(dāng)截?cái)嘀禐?9.4 IU/mL時(shí)，敏感性為84.9%，特異性為90.5%。

3 討論

本研究統(tǒng)計(jì)不同腎功能狀態(tài)下心血管并發(fā)癥患病情況發(fā)現(xiàn)，隨著腎功能下降，CKD患者心血管并發(fā)癥逐漸增多。在腎功能衰竭組，心血管并發(fā)癥甚至達(dá)100%，而且經(jīng)常同一患者伴隨2種或2種以上心血管并發(fā)癥，其中主要以3級(jí)高血壓為主。這些心血管并發(fā)癥極易導(dǎo)致不良心血管事件，是導(dǎo)致尿毒癥透析患者死亡的主要原因之一。尸檢顯示，在CKD早期階段，內(nèi)皮細(xì)胞損傷已經(jīng)很明顯，隨著腎功能下降，血管內(nèi)皮鈣化，逐漸出現(xiàn)如高血壓極危型、冠心病、心絞痛、心肌梗死等心血管疾病，甚至發(fā)生心血管事件，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)[7]。臨床研究表明，早發(fā)現(xiàn)并預(yù)防性治療能有效改善CKD患者發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)[8]。

血管內(nèi)皮細(xì)胞在維持血管穩(wěn)定中起著重要作用，其功能障礙是動(dòng)脈硬化的基礎(chǔ)，參與了心血管疾病的發(fā)病機(jī)制[7]。TM作為一種廣泛存在于血管內(nèi)皮細(xì)胞表面的糖蛋白，當(dāng)血管內(nèi)皮受到炎癥刺激及缺氧時(shí)，就會(huì)分泌和釋放sTM來(lái)應(yīng)對(duì)炎癥因子和內(nèi)皮損傷，目前被認(rèn)為是評(píng)價(jià)血管內(nèi)皮功能損傷的金標(biāo)準(zhǔn)[9]，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于血栓、微血管病變、腫瘤等臨床研究。TM主要由5個(gè)結(jié)構(gòu)域組成，包括有抗炎作用的N-端凝集素樣結(jié)構(gòu)域、有凝血和纖溶作用的表皮生長(zhǎng)因子樣重復(fù)序列、富含絲氨酸蘇氨酸區(qū)域及跨膜結(jié)構(gòu)域和胞質(zhì)結(jié)構(gòu)域[10]。其與凝血酶結(jié)合后可降低凝血酶的活性，同時(shí)激活蛋白C，在血管內(nèi)皮細(xì)胞表面發(fā)揮抗凝作用，此外TM還發(fā)揮著保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞功能的作用，能減輕炎癥和免疫過(guò)程中產(chǎn)生的細(xì)胞因子作用。

本研究通過(guò)檢測(cè)3組不同腎功能狀態(tài)下CKD患者sTM指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)隨著腎功能損傷加重，sTM逐漸升高；伴有心血管并發(fā)癥CKD患者sTM顯著高于不伴有心血管并發(fā)癥患者；可能原因是內(nèi)皮細(xì)胞持續(xù)損傷，使得保護(hù)血管的sTM持續(xù)性分泌[11]。為了探討sTM與腎功能關(guān)系，將sTM 與臨床判斷CKD病情常用指標(biāo)包括eGFR、24h尿蛋白、尿蛋白/尿肌酐、血尿素、血肌酐進(jìn)行相關(guān)性分析，發(fā)現(xiàn)sTM水平與血肌酐、血尿素有較好的正相關(guān)，與eGFR、Hb有較好的負(fù)相關(guān)，提示sTM與CKD患者的病情也存在相關(guān)性，隨著病情加重逐漸升高。Batko等[11]在研究?jī)?nèi)皮損傷與終末期腎病炎癥的關(guān)系中曾報(bào)道sTM與血清肌酐呈正相關(guān)，與本文的結(jié)果較為一致。用ROC曲線(xiàn)分析sTM對(duì)CKD患者伴發(fā)心血管疾病的預(yù)測(cè)價(jià)值，當(dāng)截?cái)嘀禐?9.4 IU/mL時(shí)，敏感性為84.9%，特異性為90.5%，有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值。鑒于目前CKD患者伴發(fā)心血管疾病缺乏有效的早期臨床診斷和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，且sTM檢測(cè)結(jié)果簡(jiǎn)單易得，本研究認(rèn)為sTM可以作為預(yù)測(cè)CKD患者心血管并發(fā)癥的參考項(xiàng)目。