湯蕊，呂曉虹，2，劉禹希，王瑞琦，王良錄，李宏，孫勁旅，顧建青，關(guān)凱，支玉香，文利平，王子熹，崔樂，李麗莎，徐迎陽，周俊雄，徐濤，尹佳(. 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院，北京協(xié)和醫(yī)院變態(tài)(過敏)反應(yīng)科，過敏性疾病精準(zhǔn)診療研究北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，國家皮膚與免疫疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，北京 0070；2. 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院，北京0070；. 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所，北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)學(xué)院統(tǒng)計學(xué)教研室，北京 0070)

目前，變應(yīng)性疾病的發(fā)病率在全球呈上升趨勢。粉塵螨是常見的室內(nèi)變應(yīng)原之一，可引發(fā)變應(yīng)性鼻炎、變應(yīng)性哮喘、蕁麻疹、特應(yīng)性皮炎和其他變應(yīng)性疾病。粉塵螨過敏的研究一直是臨床變應(yīng)性疾病研究的熱點(diǎn)。Li等[1]在調(diào)查中國鼻炎和哮喘患者變應(yīng)原致敏相關(guān)因素的報告中指出，1 778例哮喘患者的粉塵螨皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)(skin prick test，SPT)陽性率最高，高達(dá)54.6%；2 524例過敏性鼻炎患者的粉塵螨SPT陽性率仍最高，高達(dá)53.9%。

過敏性疾病的主要診斷方法包括激發(fā)試驗(yàn)、皮膚試驗(yàn)和血清特異性免疫球蛋白E(specific immunoglobulin E，sIgE)檢測等。由于皮膚試驗(yàn)具有簡捷、經(jīng)濟(jì)和靈敏的特點(diǎn)，盡管科學(xué)技術(shù)飛速發(fā)展，但其一直是診斷I型超敏反應(yīng)疾病的基本方法之一。皮膚試驗(yàn)類型包括皮內(nèi)試驗(yàn)和SPT。由于SPT具有操作簡便、重復(fù)性好、不良事件發(fā)生率低、經(jīng)濟(jì)節(jié)約等優(yōu)點(diǎn)，因此在臨床實(shí)踐中被廣泛用于診斷由Ⅰ型超敏反應(yīng)引起的變應(yīng)性疾病，如鼻結(jié)膜炎、哮喘、蕁麻疹等[2-3]。此外，SPT還可用于篩查變應(yīng)性疾病的易感性和流行病學(xué)研究[4]。然而，SPT在我國臨床操作中應(yīng)用較少，國內(nèi)也缺乏相應(yīng)的點(diǎn)刺液。

本研究的目的是評估用于SPT的北京協(xié)和醫(yī)院(PUMCH)粉塵螨變應(yīng)原點(diǎn)刺液在診斷粉塵螨過敏癥中的準(zhǔn)確性和安全性，并確定其診斷切點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1研究對象 連續(xù)納入2015年8月10日至2017年8月30日就診于PUMCH變態(tài)(過敏)反應(yīng)科門診的確診為變應(yīng)性疾病的受試者。變應(yīng)性疾病類型主要包括變應(yīng)性鼻炎、變應(yīng)性哮喘、特應(yīng)性皮炎、變應(yīng)性結(jié)膜炎等。本前瞻性研究得到醫(yī)院倫理審查委員會批準(zhǔn)(JS-858)。所有受試者均簽署受試者知情同意書。

在通過詢問病史、記錄既往皮內(nèi)試驗(yàn)或sIgE結(jié)果后，受試者被篩選入組并完成知情同意。入組標(biāo)準(zhǔn)為：(1)年齡4～70歲，(2)完成粉塵螨皮內(nèi)試驗(yàn)或sIgE檢測的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)為：(1)試驗(yàn)前未停用抗組胺藥物或停藥時間小于藥物5個半衰期的患者；(2)正在服用全身糖皮質(zhì)激素的患者；(3)皮膚劃痕征陽性患者；(4)試驗(yàn)部位有感染、炎癥、外傷或瘢痕等病理變化的患者；(5)銀屑病患者；(6)過敏性疾病急性發(fā)作期患者；(7)有嚴(yán)重影響全身狀態(tài)疾病的患者；(8)目前正在應(yīng)用β受體阻滯劑治療的患者；(9)妊娠期婦女；(10)研究者認(rèn)為不適合參加試驗(yàn)的其他情況。對入組患者行SPT，并在當(dāng)日完成點(diǎn)刺結(jié)果記錄、粉塵螨sIgE檢測、不良事件記錄和患者依從性評價。SPT后當(dāng)日不良事件記錄方法為留觀記錄點(diǎn)刺后15 min和1 h的不良反應(yīng)；SPT后次日不良事件記錄方法為通過次日電話隨訪患者點(diǎn)刺后6 h、12 h、24 h的不良反應(yīng)。數(shù)據(jù)剔除標(biāo)準(zhǔn)為：(1)不符合入選標(biāo)準(zhǔn)或符合排除標(biāo)準(zhǔn)的患者；(2)sIgE結(jié)果缺失患者；(3)SPT數(shù)據(jù)缺失的患者；(4)SPT陽性對照平均風(fēng)團(tuán)直徑(mean wheal diameter，MWD)<3 mm的患者；(5)SPT陰性對照MWD≥3 mm的患者。數(shù)據(jù)剔除后的患者將納入符合方案集(per protocol set，PPS)。

1.2試劑與儀器 粉塵螨變應(yīng)原皮膚點(diǎn)刺試劑盒為PUMCH變應(yīng)原制劑室制備，主要成分為：粉塵螨變應(yīng)原水溶性活性蛋白+50%甘油的磷酸鹽緩沖液，規(guī)格：1 mL/瓶；生物效價：100 000 CAU/mL。片式點(diǎn)刺針(淮安藍(lán)星塑料器械開發(fā)有限公司)，既往研究亦使用該點(diǎn)刺針[5]。ImmunoCAP過敏原特異性lgE檢測系統(tǒng)(美國賽默飛公司)。

1.3方法

1.3.2安全性考察 患者不良反應(yīng)記錄過程：記錄患者點(diǎn)刺后15 min、1 h、6 h、12 h、24 h不良反應(yīng)，包括局部不良反應(yīng)(遠(yuǎn)離皮試部位瘙癢、紅斑、風(fēng)團(tuán)、注射局部持續(xù)紅腫超過24 h、注射部位硬結(jié))，全身不良反應(yīng)(鼻眼癢、噴嚏、流涕；咳嗽，胸悶，喘息；呼吸困難，窒息；頭暈，無力，臉色蒼白；血壓下降；惡心，腹痛)，是否需要用藥治療。

1.3.3血清sIgE檢測 采用熒光酶免疫方法在ImmunoCAP過敏原檢測系統(tǒng)檢測患者血清sIgE。判定標(biāo)準(zhǔn)為：血清sIgE水平≥0.35 kUA/L時為sIgE陽性，否則為sIgE陰性。

2 結(jié)果

2.1一般情況 共有910例受試者被納入本研究，無脫落病例。全分析集(full analysis set，F(xiàn)AS)含有871例受試者，39例受試者不被納入FAS的原因是缺乏sIgE測定結(jié)果。在此基礎(chǔ)上，剔除60例不符合入組標(biāo)準(zhǔn)的受試者，86例陰性對照出現(xiàn)陽性的受試者，80例陽性對照出現(xiàn)陰性的受試者，上述剔除之間存在交集，最終670例受試者納入PPS。安全集(safe set，SS)含910例受試者。在FAS中，受試者的年齡為(24.08±14.49)歲，年齡范圍為4～66歲，其中男性499例(57.29%)，女性372例(42.71%)。

2.2PUMCH粉塵螨變應(yīng)原點(diǎn)刺液有效成分 PUMCH粉塵螨變應(yīng)原點(diǎn)刺液主要致敏蛋白含量經(jīng)3次重復(fù)檢驗(yàn)，結(jié)果見表1。3次檢測顯示該點(diǎn)刺液Derf 1含量為14.31～17.46 μg/mL。

表1 PUMCH粉塵螨變應(yīng)原點(diǎn)刺液主要致敏蛋白含量

2.3準(zhǔn)確性評價 在FAS中，ROC分析的曲線下面積(area under curve，AUC)為0.902，95%置信區(qū)間(95% confidence interval，95%CI)為0.882～0.922；在PPS中，AUC為0.915(95%CI:0.893～0.937)。見圖1。

注：A,FAS; B,PPS。圖1 PUMCH粉塵螨變應(yīng)原點(diǎn)刺液診斷粉塵螨過敏的ROC曲線

在PPS中，SPT診斷粉塵螨過敏的最佳診斷切點(diǎn)為MWD 3.25 mm，敏感性為85.77%(95%CI:82.71%～88.84%),特異性為86.55%(95%CI:81.44%～91.66%)。當(dāng)特異性為95%時，診斷切點(diǎn)為MWD 4.25 mm。當(dāng)診斷切點(diǎn)為3.00 mm、3.25 mm和4.25 mm時，該點(diǎn)刺液診斷粉塵螨過敏的病例分布、敏感性、特異性等準(zhǔn)確性相關(guān)評價數(shù)據(jù)見表2和表3。

表2 PPS中PUCMH粉塵螨變應(yīng)原點(diǎn)刺液診斷粉塵螨過敏的病例分布情況

表3 PPS中PUCMH粉塵螨變應(yīng)原點(diǎn)刺液SPT診斷粉塵螨過敏的準(zhǔn)確性

行SPT陽性對照的MWD值為(4.45±1.27)mm，最小值為0.0 mm，最大值為11.0 mm。

2.4安全性評價 SS共計910例受試者，無不良事件發(fā)生。

3 討論

粉塵螨是全世界變應(yīng)性疾病的主要病因之一，也是我國變應(yīng)性疾病的主要變應(yīng)原之一。粉塵螨暴露導(dǎo)致的致敏臨床表現(xiàn)包括鼻炎、鼻竇炎、結(jié)膜炎、哮喘和特應(yīng)性皮炎等[6]。變應(yīng)原的檢測方式包括體外試驗(yàn)和體內(nèi)試驗(yàn)。體外試驗(yàn)主要指檢測變應(yīng)原的血清sIgE，在本研究中作為診斷金標(biāo)準(zhǔn)使用。體內(nèi)試驗(yàn)通常為皮膚試驗(yàn)，分為皮內(nèi)試驗(yàn)和SPT。皮膚試驗(yàn)的原理是將低危害的微小變應(yīng)原通過針刺等方式引入皮下組織而引發(fā)的一系列反應(yīng)。皮內(nèi)試驗(yàn)是將變應(yīng)原溶液注入皮膚真皮層，有更高風(fēng)險引起系統(tǒng)性反應(yīng)，且給藥量較大，致使出現(xiàn)假陽性診斷的可能性升高，因此特異性較低且安全性低[2,7]。而SPT通過細(xì)針將變應(yīng)原提取物刺入皮膚表皮(通常在前臂掌側(cè)表面)完成，劑量小，可用于協(xié)助診斷對食物、藥物、吸入性變應(yīng)原等導(dǎo)致的變應(yīng)性疾病。SPT作為一種變應(yīng)原體內(nèi)試驗(yàn)方法，在世界范圍內(nèi)得到較廣泛應(yīng)用[8-10]，但目前在我國應(yīng)用較少，且缺乏相應(yīng)的制劑。

多數(shù)情況下，皮膚試驗(yàn)使用的變應(yīng)原提取物是主要變應(yīng)原和次要變應(yīng)原的混合物，其比例通常不確定，而且在不同的供應(yīng)商之間存在差異。印度一項(xiàng)研究指出，印度產(chǎn)變應(yīng)原提取物的致敏蛋白含量極低，在4種本土樣品中僅有2種含有數(shù)量有限的粉塵螨變應(yīng)原[11]。而在本研究中，PUMCH粉塵螨變應(yīng)原主要致敏蛋白Derf 1含量為14.31～17.46 μg/mL，與歐洲標(biāo)準(zhǔn)相當(dāng)[12]。

在本研究中，將血清粉塵螨sIgE檢測作為診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。本研究檢測sIgE采用的ImmunoCAP方法是一種熒光酶免疫方法，可用于針對單一選定變應(yīng)原測定其血清sIgE水平。該檢測方法具有良好的精確性和重現(xiàn)性，報告結(jié)果可低至0.1 kUA/L(范圍為0.1～100 kUA/L)[13-14]。因sIgE與SPT結(jié)果具有較高的一致性[15-16]，sIgE常被業(yè)內(nèi)公認(rèn)為變應(yīng)原體外診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

多種點(diǎn)刺針可用于實(shí)施SPT，點(diǎn)刺針的種類也影響到SPT的結(jié)果[17]。點(diǎn)刺針的種類多樣，包括皮下注射針、實(shí)心針、帶或不帶分叉針尖的Lancet鋼針、多頭點(diǎn)刺針等，造成的皮膚創(chuàng)傷程度也各不相同。其中不帶分叉針尖的Lancet鋼針具有高敏感性，低假陽性率和較輕度的痛感[18-21]。本研究使用的片式點(diǎn)刺針相比于前者的操作難度增大，操作者不易控制力度，可能導(dǎo)致假陰性或假陽性結(jié)果。故本研究增加了數(shù)據(jù)剔除處理，然而最終結(jié)果受數(shù)據(jù)剔除的影響微小。

本研究中PPS的AUC為0.915(95%CI：0.893～0.937)，表明PUMCH粉塵螨變應(yīng)原點(diǎn)刺液在應(yīng)用于SPT診斷粉塵螨過敏時具有較高的準(zhǔn)確性和令人滿意的診斷價值，可有效診斷粉塵螨過敏。該變應(yīng)原提取物的SPT可用于診斷所有年齡組、經(jīng)濟(jì)條件差的人群以及缺乏體外診斷條件的情況下的變應(yīng)性疾病患者。

本研究ROC曲線分析可以得到最佳診斷切點(diǎn)為MWD 3.25 mm，不同于國際推薦診斷切點(diǎn) MWD 3.00 mm。而當(dāng)以4.25 mm為診斷切點(diǎn)時，陽性預(yù)測值可以達(dá)到98.14 %(95%CI：96.78%～99.51%)。為平衡不同診斷切點(diǎn)的敏感性和特異性，我們提出一種分層診斷方法：若患者具有相關(guān)臨床病史，使用PUMCH粉塵螨點(diǎn)刺液SPT得到MWD≥4.25 mm的結(jié)果，可直接診斷粉塵螨過敏；而若SPT結(jié)果為3 mm≤MWD<4.25 mm，則該患者需進(jìn)一步檢測血清粉塵螨sIgE以確保正確診斷；對于無典型臨床病史且SPT結(jié)果為MWD<3 mm的患者，可排除粉塵螨過敏診斷。

SPT的不良反應(yīng)包括局部或全身的皮膚反應(yīng)、遲發(fā)反應(yīng)和全身其他系統(tǒng)的不良反應(yīng)。在1997—2010年一項(xiàng)皮膚試驗(yàn)回顧性研究中，在907例需要做SPT的患者中，僅有6例(0.02%)需要給予腎上腺素，沒有死亡事件發(fā)生[22]。在SPT中發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的概率較低，但仍有一定概率出現(xiàn)。若出現(xiàn)嚴(yán)重過敏反應(yīng)，對于成年患者，止血帶應(yīng)綁在靠近針刺位置的上臂，并應(yīng)在對側(cè)上臂注射0.3～0.5 mL 1 mg/mL腎上腺素。對于兒科患者，應(yīng)注射1 mg/mL腎上腺素0.01 mL/kg，最大劑量為0.3 mL[23]。本研究的910例受試者均未報告不良事件，這可能提示使用PUCMH粉塵螨點(diǎn)刺液行SPT具有良好的安全性。

總之，使用PUCMH粉塵螨變應(yīng)原提取液行SPT在診斷粉塵螨過敏方面具有良好的敏感性和特異性，變應(yīng)原濃度可與進(jìn)口變應(yīng)原提取物相媲美，且安全性好，可能是診斷引起變應(yīng)性哮喘、變應(yīng)性鼻炎、特應(yīng)性皮炎和其他變應(yīng)性疾病的粉塵螨過敏癥的合適輔助方法。