高 雪，張棟梁，尹偉嬌，段少宇

(1首都醫(yī)科大學(xué)電力教學(xué)醫(yī)院口腔科，北京 100073，2首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京口腔醫(yī)院正畸科，北京 100006)

骨性Ⅱ類錯(cuò)牙合畸形患者一般表現(xiàn)為單純上頜前突或單純下頜后縮，或上頜前突伴隨下頜后縮[1]。骨性Ⅱ類錯(cuò)牙合畸形是青少年牙頜面畸形中較常見的一種，患病率較高[2]。先天遺傳、環(huán)境因素影響均可造成骨性Ⅱ類錯(cuò)牙合畸形，不僅影響美觀，還對(duì)患者的心理造成傷害[3]。鐘擺矯治器是目前臨床上主要使用的矯治器之一，可以改善患者上下頜骨矢狀向的不協(xié)調(diào)性，刺激下頜骨生長(zhǎng)，促進(jìn)下頜后牙萌出，快速矯治畸形，但佩戴時(shí)異物感較強(qiáng)，舒適度較差。無(wú)托槽隱形矯治器是一種透明彈性塑料材質(zhì)的矯治器，可以通過(guò)連續(xù)微調(diào)牙齒位置，起到矯治畸形的作用[7]。無(wú)托槽隱形矯治器目前主要用于恒牙期牙齒輕度或中度擁擠者以及對(duì)金屬材質(zhì)矯治器過(guò)敏者[8]。本研究選取107例骨性Ⅱ類錯(cuò)牙合畸形青少年患者，探究?jī)煞N矯治器對(duì)牙體移動(dòng)精準(zhǔn)控制效果，旨在為臨床矯治骨性Ⅱ類錯(cuò)牙合畸形提供數(shù)據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1一般資料根據(jù)樣本含量計(jì)算公式：N=2[(α+β)σ/δ]2(δ為要求的區(qū)分度；σ為總體標(biāo)準(zhǔn)差；α和β是α和β對(duì)應(yīng)的u值，可由t界值表，自由度υ=∞-行查出來(lái)，α有單側(cè)、雙側(cè)之分，β只取單側(cè)值)，計(jì)算出應(yīng)選取樣本含量為101例，但考慮到可能有5%的剔除率(檢測(cè)圖像不清晰或未完成各項(xiàng)檢查者)，因此選取首都醫(yī)科大學(xué)電力教學(xué)醫(yī)院2017年5月至2020年5月接診的107例骨性Ⅱ類錯(cuò)牙合畸形患者。根據(jù)使用的矯治器類型分為無(wú)托槽隱形矯治器組(44例)和鐘擺矯治器組(63例)。無(wú)托槽隱形矯治器組男性26例，女性18例，年齡9～18歲，平均(12.39±1.12)歲；鐘擺矯治器組男性32例，女性31例；年齡9～15歲，平均(12.73±1.28)歲。兩組患者基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡11～18歲；(2)經(jīng)影像學(xué)檢查確診為骨性Ⅱ類錯(cuò)牙合畸形[5°≤上頜骨和下頜骨的相對(duì)前后位置(ANB角)≤10°]；(3)骨骼正處于發(fā)育高峰期或高峰其稍后；(4)牙周指數(shù)正常；(5)矯治前無(wú)需拔牙；(6)口腔衛(wèi)生良好；(7)患者及家屬均對(duì)本研究知情且同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)面部偏斜者；(2)上頜或下頜骨受過(guò)外傷；(3)有過(guò)正畸史；(4)患有牙周疾病；(5)各種原因?qū)е碌难例X缺失；(6)有代謝性骨病者或其他基礎(chǔ)疾病者。本研究已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理批號(hào)20180912)。

1.3治療方法所有患者在正畸治療前均需進(jìn)行常規(guī)取模、正面和側(cè)面面相拍照、口內(nèi)咬合拍照、頭顱CBCT及頭顱側(cè)位片拍攝。經(jīng)過(guò)醫(yī)師對(duì)面相、口內(nèi)咬合、面部軟組織、X線頭影測(cè)量、氣道等多方位綜合分析后，制定相應(yīng)正畸矯治方案。

1.3.1 無(wú)托槽隱形矯治器組 采用無(wú)托槽隱形矯治器進(jìn)行正畸矯治。首先使用iTero對(duì)患者口腔進(jìn)行光學(xué)掃描獲得患者上下牙列三維模型，并將患者頭顱側(cè)位片、面相、曲面斷層片上傳后，開展數(shù)字化矯治方案設(shè)計(jì)，并提交工廠制作矯治器(該組所有患者所佩戴的矯治器均由同一名技師進(jìn)行制作)。收到制作好的無(wú)托槽隱形矯治器后進(jìn)行佩戴(每天至少佩戴20h)，同時(shí)使用4/16(3.5 oz)的橡皮圈作頜間Ⅱ類牽引?；颊呙?0天自行更換一次矯治器，每?jī)蓚€(gè)月進(jìn)行1次復(fù)診觀察矯治情況。

1.3.2 鐘擺矯治器組 采用傳統(tǒng)的鐘擺矯治器進(jìn)行正畸矯治。清潔口腔制取模型，將模型寄送到工廠定制相應(yīng)的鐘擺矯治器(該組所有患者所佩戴的矯治器均由同一名技師進(jìn)行制作)。收到鐘擺矯治器后進(jìn)行佩戴，每個(gè)月需到院復(fù)診進(jìn)行加力調(diào)整(加力時(shí)需將加力臂向后打開1.0cm，且本組中所有患者的加力均由同一名醫(yī)師操作)，同時(shí)觀察矯治情況。

1.4觀察指標(biāo)(1)一般資料：在矯治前、矯治后拍攝口腔錐形束CT(Cone beam CT，CBCT)，觀察治療前后上頜第一磨牙(U6)的位置情況，采用Dolphin Imaging 軟件進(jìn)行分析，設(shè)置以鼻棘點(diǎn)為原點(diǎn)、水平方向?yàn)閄軸、垂直方向?yàn)閅軸、矢狀向?yàn)閆軸后，系統(tǒng)自動(dòng)生成磨牙的牙冠以及牙根在3個(gè)坐標(biāo)軸上的坐標(biāo)顯示為：(Xg、Yg、Zg)、(Xr、Yr、Zr)。統(tǒng)計(jì)兩組骨性Ⅱ類錯(cuò)牙合畸形患者一般資料。(2)矯正效果：統(tǒng)計(jì)兩組骨性Ⅱ類錯(cuò)牙合畸形患者的矯正過(guò)程與滿意度[9]。(3)上頜第一磨牙位移距離分析：患者在矯治后均拍攝CBCT，計(jì)算矯治前后患者牙冠與牙根坐標(biāo)的差值(ΔXg、ΔYg、ΔZg)、 (ΔXr、ΔYr、ΔZr)(治療后坐標(biāo)-治療前坐標(biāo))，ΔXg、ΔXr分別表示牙冠和牙根頰舌向位移；ΔYg、ΔYr分別表示牙冠和牙根垂直向位移；ΔZg、ΔZr分別表示牙冠和牙根近遠(yuǎn)中方向的位移。(4)上頜骨與下頜骨的骨性改變分析：矯治前與矯治后兩組患者均拍攝X線頭顱側(cè)位片，根據(jù)兩組患者的X線頭顱側(cè)位片采用Dolphin Imaging 11.8軟件對(duì)以下指標(biāo)進(jìn)行測(cè)量統(tǒng)計(jì)：蝶鞍中心、上牙槽座點(diǎn)以及鼻根點(diǎn)之間構(gòu)成的角(SNA)、蝶鞍中心、下牙槽座點(diǎn)以及鼻根點(diǎn)之間構(gòu)成的角(SNB)、腭平面的傾斜角(SN-PP)、上頜平面角(PP-FH)、下頜第一磨牙(L6)的長(zhǎng)軸與下頜平面之間的交角(L6-long axis-MP)、PP平面與牙合平面之間的交角(PP-FOP)、SN平面與牙合平面的交角(SN-FOP)、后面高(S-Go)、后面高與前面高之比(S-Go/N-Me)、前下面高與前面高相比(LFH/TFH)、L6近中頰的尖點(diǎn)與MP平面之間垂直距離[L6-MP(LPDH)]、U1-SN角度變化值。將矯治后的以上指標(biāo)數(shù)值減去矯治前的指標(biāo)數(shù)值，將差值納入統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1兩組骨性Ⅱ類錯(cuò)牙合畸形患者一般資料的比較經(jīng)比較，兩組Ⅱ類錯(cuò)牙合畸形患者的年齡、性別構(gòu)成比、上頜骨和下頜骨的相對(duì)前后位置(ANB角)、前牙覆蓋度、上頜第一磨牙(U6)的位置等一般資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組骨性Ⅱ類錯(cuò)牙合畸形患者一般資料的比較

2.2骨性Ⅱ類錯(cuò)牙合畸形患者的矯治效果107例骨性Ⅱ類錯(cuò)牙合畸形患者均順利完成矯治，兩組患者的正位與側(cè)位面貌得到良好的改善，牙齒整齊排列，滿意度均為100.00%。經(jīng)矯治后頭顱側(cè)位片和CBCT觀察，面部骨性結(jié)構(gòu)正常，牙根與牙槽骨未見吸收。無(wú)托槽隱形矯治器組與鐘擺矯治器組患者的矯治療程分別為(10.74±1.14)個(gè)月、(11.08±1.21)個(gè)月，經(jīng)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3兩組骨性Ⅱ類錯(cuò)牙合畸形患者上頜第一磨牙的位移距離的比較兩組患者U6的ΔXg、ΔYg、ΔZg與ΔXr、ΔYr、ΔZr，經(jīng)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；無(wú)托槽隱形矯治器組與鐘擺矯治器組患者在矯治后牙冠分別被壓低了0.44 mm和0.37 mm。見表2。

表2 兩組骨性Ⅱ類錯(cuò)牙合畸形患者上頜第一磨牙的位移距離的比較[M(P25，P75)]

2.4兩組骨性Ⅱ類錯(cuò)牙合畸形患者上頜骨與下頜骨的骨性改變情況比較兩組患者矯治前后SNA、SNB、SN-PP、PP-FH、L6-long axis-MP、PP-FOP、SN-FOP、S-Go、S-Go/N-Me的差值經(jīng)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；鐘擺矯治器組患者矯治前后的LFH/TFH差值大于無(wú)托槽隱形矯治器組，L6-MP(LPDH)、U1-SN差值大于無(wú)托槽隱形矯治器組(P均<0.05)；無(wú)托槽隱形矯治器組患者L6-MP(LPDH)被壓低了0.36 mm，而鐘擺矯治器組患者L6-MP(LPDH)則被拉伸了1.30 mm。見表3。

表3 各組骨性Ⅱ類錯(cuò)牙合畸形患者上頜骨與下頜骨骨性改變情況及前牙唇傾度改變情況比較

2.5典型病例病例1，18歲，女，骨性II類，口腔衛(wèi)生情況良好，上頜前突下頜后縮，矯治前CT三維影像、頭側(cè)圖像和曲斷圖見圖1A～C所示。使用無(wú)托槽隱形矯治器矯治推雙側(cè)上頜磨牙向遠(yuǎn)中，矯治完成后見圖1D～E所示。

病例2，11歲，女，骨性II類，口腔衛(wèi)生良好，上頜稍前突，下頜稍后縮，矯治前CT三維影像、頭側(cè)圖像和曲斷見圖2A～C所示。使用鐘擺矯治器推左上6向遠(yuǎn)中，矯治完成后如圖2D～E所示。

3 討論

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件的發(fā)展，人們生活條件不斷改善，錯(cuò)牙合畸形患者常尋求口腔矯治來(lái)改善面部容貌[10]。骨性Ⅱ類錯(cuò)牙合畸形患者在青少年中較為常見，臨床常表現(xiàn)為上頜前突、前牙深覆蓋和深覆合、下頜后縮[11]。患者由于上下頜骨與上下牙弓在垂直向發(fā)育不良、后牙區(qū)的牙槽骨發(fā)育不足導(dǎo)致深覆合；上下頜骨與上下牙弓在矢狀方向發(fā)育異常導(dǎo)致深覆蓋。臨床上常使用鐘擺矯治器矯治骨性Ⅱ類錯(cuò)牙合畸形，佩戴鐘擺矯治器能有效推上后牙向遠(yuǎn)中。但鐘擺矯治器的結(jié)構(gòu)較復(fù)雜，長(zhǎng)期固定于患者口腔內(nèi)可能誘發(fā)牙周疾病，并且舒適度不佳[12]。無(wú)托槽隱形矯治器則是通過(guò)計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)，個(gè)性化制作的一款活動(dòng)的、透明的彈性塑料構(gòu)成的矯治器?？梢酝ㄟ^(guò)不斷調(diào)整牙齒范圍對(duì)其進(jìn)行位移，達(dá)到矯治目的，舒適衛(wèi)生程度較佳[13]。

本研究通過(guò)對(duì)觀察無(wú)托槽隱形矯治器與鐘擺矯治器對(duì)骨性Ⅱ類錯(cuò)牙合畸形患者的上頜第一磨牙牙冠與牙根的位移情況、上下頜骨的骨性改變等精準(zhǔn)控制進(jìn)行觀察與分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，無(wú)托槽隱形矯治器組與鐘擺矯治器組的矯治療程分別(10.74±1.14)個(gè)月和(11.08±1.21)個(gè)月，經(jīng)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由于佩戴鐘擺矯治器的患者每個(gè)月需到院復(fù)診進(jìn)行加力調(diào)整，無(wú)托槽隱形矯治器佩戴患者也需要每10天自行更換一次矯治器，每?jī)蓚€(gè)月進(jìn)行1次復(fù)診觀察矯治情況，以推進(jìn)矯治進(jìn)程、調(diào)整矯治程度，因此兩種矯治方法均需較長(zhǎng)的矯治時(shí)間才能達(dá)到理想效果。本研究結(jié)果顯示，無(wú)托槽隱形矯治器組與鐘擺矯治器組患者在矯治后牙冠分別被壓低了0.44 mm和0.37 mm，說(shuō)明兩種矯治方式均會(huì)使U6壓低，起到調(diào)整上頜垂直方向發(fā)育異常的作用。這可能是由于鐘擺矯治器在加力過(guò)程中會(huì)不斷牽拉U6造成旋轉(zhuǎn)壓低[14]；而無(wú)托槽隱形矯治器由于材質(zhì)關(guān)系，具有一定厚度，因此在佩戴時(shí)對(duì)遠(yuǎn)移的后牙具有壓低作用[15]。昝琳[16]研究也顯示，佩戴鐘擺矯治器可以有效改善骨性Ⅱ類錯(cuò)牙合畸形患者垂直向的發(fā)育不調(diào)。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，無(wú)托槽隱形矯治器組患者的L6-long axis-MP在矯治后減小了1.28°，說(shuō)明L6在矯治過(guò)程中發(fā)生近中傾倒。這可能是由于無(wú)托槽隱形矯治器是以整排牙齒作為支抗，在調(diào)整矯治器時(shí)，支抗增加，反作用力導(dǎo)致下磨牙向近中傾倒[17]。本研究結(jié)果顯示，無(wú)托槽隱形矯治器組患者L6-MP(LPDH)被壓低了0.36 mm，而鐘擺矯治器組患者L6-MP(LPDH)則被拉伸了1.30 mm。這可能是由于無(wú)托槽隱形矯治器可以將牙合面全部包裹住，有效阻止了下磨牙升高[18]；而鐘擺矯治器則對(duì)垂直向下頜磨牙的改變效果不佳，在打開咬合時(shí)會(huì)拉長(zhǎng)下頜磨牙[19]。因此佩戴無(wú)托槽隱形矯治器可以更好地控制下頜磨牙垂直向的發(fā)育情況。

本研究中無(wú)托槽隱形矯治器組U1-SN變化值為(2.45±0.65)°，鐘擺組U1-SN變化值為(6.32±0.54)°，提示鐘擺矯治過(guò)程中前牙支抗丟失較多。分析主要原因有兩個(gè)方面，一是由于隱形矯治過(guò)程中施加了頜間II類牽引，增強(qiáng)了前牙支抗；而且，無(wú)托槽隱形矯治器較鐘擺矯治器整體性強(qiáng)，支抗牙數(shù)較多，分擔(dān)了前牙支抗損失。二是由于鐘擺矯治器只將前磨牙納入支抗，矯治器對(duì)磨牙施加作用力使其向遠(yuǎn)中移動(dòng)，而前牙則容易在反作用力的作用下出現(xiàn)唇傾。

無(wú)托槽隱形矯治器在牙體垂直向矯治與牙體精準(zhǔn)移動(dòng)中的作用較突出，但對(duì)于上下頜骨在橫向與矢狀向發(fā)育矯治中與鐘擺矯治器差別并不明顯。既往研究顯示，使用無(wú)托槽隱形矯治器的矯治費(fèi)用高于鐘擺矯治器，且制作隱形矯治器的周期較長(zhǎng)，增加患者等待時(shí)間[20]。因此患者與醫(yī)師在選擇矯治方式時(shí)應(yīng)結(jié)合患者畸形情況進(jìn)行合理選擇。

綜上，兩種矯治方法矯治骨性Ⅱ類錯(cuò)牙合畸形的效果均較好，患者滿意度高，但相比于鐘擺矯治器矯治，無(wú)托槽隱形矯治器更好地改善了患者磨牙遠(yuǎn)移后牙齒垂直方向的變化，且不容易丟失前牙支抗而導(dǎo)致前牙唇傾，對(duì)牙體移動(dòng)精準(zhǔn)控制效果更好，可以在臨床推廣應(yīng)用。