祁進(jìn)芳 ，胡寧寧，李振剛，王志偉，董正惠

(1新疆醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，烏魯木齊 830017；2新疆醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院護(hù)理教研室，烏魯木齊 830002)

2016年美國(guó)國(guó)家壓瘡咨詢委員會(huì)將壓瘡更名為壓力性損傷，并把醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷(Medical device related pressure injury,MDRPI)納入壓力性損傷管理范圍[1]。與傳統(tǒng)的壓力性損傷不同，MDRPI的損傷形狀常與醫(yī)療器械形狀相似，且好發(fā)于脂肪組織薄弱的部位，如頭、面、頸部[2]。ICU患者由于病情嚴(yán)重，需要更多的、長(zhǎng)時(shí)間的醫(yī)療器械輔助生命支持，因此成為MDRPI的高危人群。已有研究顯示，ICU患者的MDRPI占醫(yī)院獲得性壓力性損傷的43.5%，MDRPI的患病率在0.85%～34%之間[3-4]，MDRPI一旦發(fā)生不但會(huì)引起住院時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加、感染風(fēng)險(xiǎn)增大，還會(huì)增加醫(yī)護(hù)人員工作負(fù)擔(dān)，降低護(hù)理質(zhì)量[5]。目前，國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究大多致力于分析MDRPI的流行病學(xué)特征和影響因素[6]，對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表構(gòu)建、個(gè)體化風(fēng)險(xiǎn)模型預(yù)測(cè)以及干預(yù)策略的研究少有報(bào)道[7]。本研究旨在基于MDRPI的危險(xiǎn)因素，構(gòu)建列線圖風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，為今后MDRPI高危人群的識(shí)別和盡早制定預(yù)見(jiàn)性干預(yù)策略提供理論指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象采用便利抽樣法選取2021年6月—2022年2月在新疆醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院ICU住院的280名患者作為研究對(duì)象。發(fā)生MDRPI組55人，未發(fā)生MDRPI組225人。發(fā)生組男性38人，女性17人，平均年齡(59.55±10.75)歲；未發(fā)生組男性148人，女性77人，平均年齡(54.57±12.42)歲。

1.2納排標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲；(2)入住ICU時(shí)間≥24 h；(3)至少使用1種醫(yī)療器械，包括呼吸輔助設(shè)備，保護(hù)或矯正設(shè)備，生命體征監(jiān)測(cè)設(shè)備等；(4)患者家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有皮膚相關(guān)性疾病影響觀察；(2)入ICU前已經(jīng)發(fā)生MDRPI。

1.3樣本量計(jì)算采用計(jì)算公式N=[Z2α/2P(1-P)[/d2,公式中P=19.8%[8]，α=0.05時(shí)，Zα=1.96，d為允許誤差(取0.05)，計(jì)算得出樣本量為245例，考慮10%的缺失率，最終樣本量應(yīng)為270例，本研究共納入280例作為研究對(duì)象。

1.4壓力性損傷判別標(biāo)準(zhǔn)按照2019年美國(guó)壓力性損傷咨詢小組( National pressure injury advisory panel，NPIAP) 和歐洲壓瘡咨詢小組 ( European pressure ulcer advisory panel，EPUAP)和泛太平洋壓力性損傷聯(lián)合會(huì)( Pan pacific pressure injury alliance，PPPIA) 的共同合作下發(fā)布的第3版《壓力性損傷預(yù)防和治療：臨床實(shí)踐指南》[1]：1期為指壓不變紅白斑，皮膚完整；2期為部分皮層缺失伴真皮層暴露；3期為全層皮膚缺失；4期為全層皮膚和組織缺失；不可分期為全層皮膚和組織缺失，損傷程度被掩蓋；深部組織損傷為持續(xù)的指壓不變白，顏色深紅色、栗色或紫色。

1.5資料收集

1.5.1 研究資料 本研究經(jīng)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)查閱、專家咨詢，最終確定3個(gè)方面的影響因素:(1)一般資料，包括年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)(Body mass index，BMI)等； (2)臨床資料，包括診斷、手術(shù)史、Braden量表評(píng)分、急性生理與慢性健康評(píng)分(APACHEⅡ評(píng)分)、血紅蛋白、白蛋白、紅細(xì)胞壓積、血管活性藥物、鎮(zhèn)靜藥物使用情況等；(3)醫(yī)療器械使用資料，包括呼吸輔助設(shè)備、生命監(jiān)測(cè)設(shè)備、營(yíng)養(yǎng)支持設(shè)備使用情況。

1.5.2 收集方法 由1名護(hù)師和2名研究生共同收集資料，所有調(diào)查人員經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)，能熟練掌握評(píng)估工具的使用和壓力性損傷分期標(biāo)準(zhǔn)，保證每份資料的準(zhǔn)確性及一致性。研究對(duì)象進(jìn)入ICU8 h內(nèi)進(jìn)行首次評(píng)估，每日責(zé)班再對(duì)MDRPI發(fā)生情況進(jìn)行評(píng)估并記錄。

2 結(jié)果

2.1MDRPI發(fā)生部位及分期情況280例患者中55例發(fā)生MDRPI，發(fā)生率為19.6%。55名MDRPI患者共發(fā)生58處P<0.05壓力性損傷，分別為1期、2期壓力性損傷，其中1期41處，分別為唇部8處、鼻19處、耳5處、手指7處、頸部2處。2期17處，分別為唇部14處、鼻3處。

2.2ICU患者M(jìn)DRPI的單因素分析兩組患者在年齡、Braden量表評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分、血清白蛋白、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、手術(shù)、俯臥位、血管活性藥使用、鎮(zhèn)靜藥使用、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、氣管插管使用、鼻胃管使用、無(wú)創(chuàng)通氣面罩使用時(shí)間、器械使用總數(shù)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 ICU患者M(jìn)DRPI發(fā)生情況的單因素分析(n=280)

續(xù)表1：

2.3ICU患者M(jìn)DRPI影響因素Logistic回歸分析

以ICU患者是否發(fā)生MDRPI(1=發(fā)生，0=未發(fā)生)為因變量，單因素結(jié)果中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的變量為自變量，各自變量賦值如下：手術(shù)(否=0，是=1)、俯臥位(否=0，是=1)，年齡、APACHEⅡ評(píng)分、血紅蛋白、無(wú)創(chuàng)通氣面罩使用時(shí)間等變量原始值帶入進(jìn)行Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，年齡(OR=1.052)、手術(shù)(OR=5.678)、俯臥位(OR=46.378)、APACHEⅡ評(píng)分(OR=1.641)、無(wú)創(chuàng)通氣面罩使用時(shí)間(OR=1.424)是MDRPI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；血紅蛋白(OR=0.958)是保護(hù)因素(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 ICU患者M(jìn)DRPI影響因素Logistic回歸分析(n=280)

2.4ICU患者M(jìn)DRPI的列線圖預(yù)測(cè)模型建立與驗(yàn)證

2.4.1 ICU患者M(jìn)DRPI的列線圖預(yù)測(cè)模型的建立 根據(jù)多因素Logistic回歸分析的結(jié)果，依據(jù)每個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素所對(duì)應(yīng)列線圖上方的標(biāo)尺，得到該因素的單項(xiàng)評(píng)分，所有評(píng)分相加得到總分，對(duì)應(yīng)患者M(jìn)DRPI的發(fā)生率，總分越高，發(fā)生MDRPI風(fēng)險(xiǎn)的可能性越大。見(jiàn)圖1。

2.4.2 預(yù)測(cè)MDRPI的列線圖模型的效能分析Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)顯示：x2=7.177，P=0.518；ROC曲線下面積AUC為0.953，95%CI為0.926～0.979，靈敏度為94.5%，特異度88.9%，見(jiàn)圖2，表明模型校準(zhǔn)度、區(qū)分度良好。基于預(yù)測(cè)模型的正曲線顯示，預(yù)測(cè)結(jié)果與觀察結(jié)果之間存在偏差(圖3)，表明預(yù)測(cè)和觀察之間沒(méi)有完全契合。決策性曲線顯示，當(dāng)患者的閾值概率為 0～1時(shí)，使用列線圖預(yù)測(cè)發(fā)生MDRPI風(fēng)險(xiǎn)的凈收益更高，見(jiàn)圖4。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，年齡、手術(shù)、俯臥位、APACHEⅡ評(píng)分、無(wú)創(chuàng)通氣面罩使用時(shí)間是MDRPI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，血紅蛋白水平是保護(hù)因素。本研究顯示，年齡越大，發(fā)生MDRPI的風(fēng)險(xiǎn)性越高，與既往研究結(jié)果一致[9]。高齡患者可能會(huì)因皮下脂肪萎縮、彈性下降等皮膚變化而受到MDRPI的侵害[10]。器械對(duì)局部皮膚或黏膜的長(zhǎng)時(shí)間壓迫會(huì)導(dǎo)致組織細(xì)胞變形、炎性水腫、缺血性損傷的發(fā)生[11]；再加之合并慢性疾病如腎病等，導(dǎo)致鈉水潴留，液體在組織間隙留存，加劇了水腫，最終引起MDRPI[12]。本研究顯示，手術(shù)患者更易發(fā)生MDRPI。2019版指南將手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)的患者納入了壓力性損傷的高風(fēng)險(xiǎn)人群，對(duì)于術(shù)后入ICU的患者，術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間的固定和暴露可能已對(duì)皮下組織造成損傷，術(shù)后醫(yī)療器械的廣泛使用又會(huì)增加壓力和剪切力，鎮(zhèn)靜藥物的使用或意識(shí)障礙等又使患者無(wú)法表達(dá)器械造成的不適，最終導(dǎo)致了MDRPI的發(fā)生[13]。俯臥位是MDRPI的顯著危險(xiǎn)因素，俯臥位通氣被廣泛應(yīng)用于急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合征患者的治療，壓力性損傷是其最常見(jiàn)的并發(fā)癥[14]。俯臥位時(shí)由于身體的重心發(fā)生改變，產(chǎn)生的壓力、剪切力作用于頭面部、胸部、髂前上棘、膝關(guān)節(jié)等肌肉、脂肪組織較薄的部位，而易發(fā)生壓力性損傷[15]。雖然俯臥位通氣持續(xù)時(shí)間尚有爭(zhēng)議，但常規(guī)建議不少于12h[16]，長(zhǎng)時(shí)間的臥床以及各種管路、呼吸、監(jiān)測(cè)設(shè)備的長(zhǎng)時(shí)間固定，可能引起局部皮膚的溫度上升、濕度增加，增加MDRPI的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[17]。有研究表明，體溫每升高1℃，組織細(xì)胞代謝率與耗氧量會(huì)增加10%[18]，體溫的升高還會(huì)同時(shí)促進(jìn)機(jī)體炎性因子和前列腺素釋放，導(dǎo)致炎癥反應(yīng)加重，而炎癥反應(yīng)正是壓力性損傷形成和發(fā)展過(guò)程中的重要因素[19]。本研究顯示，APACHEⅡ評(píng)分越高，發(fā)生MDRPI風(fēng)險(xiǎn)越大。高APACHEⅡ評(píng)分患者病情變化快、程度重，需要更多的醫(yī)療器械來(lái)輔助生命支持，更有發(fā)生MDRPI的可能性。有研究表明ICU患者壓力性損傷的患病率與APACHEⅡ評(píng)分正相關(guān)[20]。本研究顯示，無(wú)創(chuàng)通氣面罩使用時(shí)間越長(zhǎng)，發(fā)生MDRPI的風(fēng)險(xiǎn)越大。有研究顯示，使用無(wú)創(chuàng)通氣面罩患者鼻面部壓力性損傷發(fā)生率在2%～70%[21]。無(wú)創(chuàng)通氣面罩的治療過(guò)程中為避免面罩漏氣而緊貼皮膚，因而鼻、面部和耳朵成為受壓最大的部位，這些部位脂肪層薄弱，易發(fā)生MDRPI。此外，無(wú)創(chuàng)通氣的患者常伴有肺部感染，易發(fā)熱、出汗，導(dǎo)致皮膚潮濕，或口鼻腔有唾液、痰等分泌物在局部蓄積，加之為了避免黏液栓形成，需要對(duì)吸入氣體進(jìn)行溫化和濕化，使相對(duì)濕度達(dá)到100%，以上因素共同使患者局部皮膚長(zhǎng)期處于潮濕的環(huán)境，也增加了MDRPI的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[22]。本研究顯示，血紅蛋白是MDRPI的保護(hù)因素。營(yíng)養(yǎng)以及蛋白質(zhì)缺乏是被公認(rèn)的預(yù)測(cè)壓力性損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[23]，血紅蛋白是紅細(xì)胞內(nèi)運(yùn)輸氧的特殊蛋白質(zhì)，其水平過(guò)低時(shí)細(xì)胞攜氧能力下降，可導(dǎo)致組織缺氧、皮膚干燥，對(duì)壓力耐受性下降從而出現(xiàn)壓力性損傷[24]；加之ICU患者長(zhǎng)期臥床，胃腸蠕動(dòng)慢，消化吸收功能低，導(dǎo)致肌肉萎縮、皮下脂肪減少等，使用醫(yī)療器械時(shí)也更易發(fā)生MDRPI。

本研究構(gòu)建的ICU患者發(fā)生MDRPI的列線圖風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型具有較好的區(qū)分度、校準(zhǔn)度、靈敏度及特異度。列線圖預(yù)測(cè)模型是在多因素分析的基礎(chǔ)上，通過(guò)整合多個(gè)預(yù)測(cè)指標(biāo)，以直觀、可視化的方式提供更好的個(gè)體化預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。ICU患者由于血液動(dòng)力學(xué)衰竭、血液循環(huán)效率低下、氧合缺陷、貧血和水腫等原因，需要大量的醫(yī)療器械來(lái)輔助生命支持，增加了MDRPI的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，而目前臨床上常用的壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表如Braden量表等缺乏與醫(yī)療器械使用相關(guān)的特征性指標(biāo)，如使用時(shí)間、使用數(shù)量等的評(píng)估，因此對(duì)MDRPI的預(yù)測(cè)效能欠佳[25]。本研究中，Braden量表評(píng)分在多因素Logistic回歸分析中差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此未納入列線圖風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型中。本研究構(gòu)建的列線圖模型有助于ICU的護(hù)理人員根據(jù)各個(gè)危險(xiǎn)因素的不同狀態(tài)對(duì)患者發(fā)生MDRPI進(jìn)行分析，實(shí)現(xiàn)個(gè)性化的動(dòng)態(tài)評(píng)估，實(shí)施有針對(duì)性的干預(yù)措施：密切關(guān)注年齡較大、術(shù)后入ICU、病情嚴(yán)重、俯臥位的患者，避免器械與皮膚的直接接觸，預(yù)防性給予皮膚保護(hù)，每天至少2次評(píng)估所有醫(yī)療器械下方和周圍皮膚，盡可能重新放置器械，使壓力再分布減小剪切力[26]，并改善營(yíng)養(yǎng)狀況，控制和減少合并癥的發(fā)生等來(lái)減少M(fèi)DRPI的發(fā)生。

綜上所述，本研究基于年齡、手術(shù)、俯臥位、APACHEⅡ評(píng)分、無(wú)創(chuàng)通氣面罩使用時(shí)間、血紅蛋白這6項(xiàng)獨(dú)立影響因素，構(gòu)建的ICU患者發(fā)生MDRPI列線圖風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型具有較好的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別能力，能夠準(zhǔn)確、動(dòng)態(tài)、全面地評(píng)估患者并識(shí)別出高危人群，有針對(duì)性地采取個(gè)性化干預(yù)措施預(yù)防MDRPI，對(duì)確?；颊甙踩吞岣咦o(hù)理質(zhì)量具有參考意義。但本研究為單中心研究，結(jié)論存在一定局限性。今后可聯(lián)合多中心，擴(kuò)大樣本量對(duì)更多ICU患者M(jìn)DRPI的發(fā)生進(jìn)行驗(yàn)證。