孫利敏，張培勇，楊冰冰

（1.河南省鶴壁朝陽仁愛醫(yī)院心血管內科，鶴壁 458000；2.河南省新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院心血管內科，新鄉(xiāng) 453100；3.河南省永城市人民醫(yī)院心血管內科，商丘 476600）

60 歲以上老年人由于年老體弱，極易引發(fā)冠心病并糖尿病病發(fā)，二者雖屬于不同疾病，但臨床實驗發(fā)現其病情進展、致病機制存在相似之處，糖尿病導致血流動力學指標異常、血管內皮功能損傷，進而加劇冠脈粥樣硬化程度[1]。在我國老年人糖尿病發(fā)病率高達10%，糖尿病患者由于喪失血糖控制力，極易并發(fā)心肌缺血、缺氧、壞死、心絞痛等癥狀，冠心病風險遠超普通人，若患者未能及時防治，便會引起心肌纖維化，導致心力衰竭，嚴重者直接病死，研究顯示75%以上的糖尿病患者死于心血管疾病[2]。當前冠心病合并糖尿病尚缺乏根治手段，治療常用阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板類藥物抗血小板聚集，以到達防治目的[3]。故本研究選取60 歲以上冠心病合并糖尿病患者70 例，用于探究不同抗血小板藥物的治療效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年1 月至2019 年12 月收治于我院的冠心病合并糖尿病患者70 例，根據藥物不同分為為阿司匹林組、氯吡格雷組，各35例。阿司匹林組男17 例，女18 例，年齡62～78 歲，平均年齡（56.76±5.42）歲；病程5～17 年，平均病程（6.62±2.13）年；體質量指數（BMI）24～27 kg/m2，平均（24.37±2.17）kg/m2；氯吡格雷組男21 例，女性14例，年齡65～76 歲，平均年齡（55.53±3.51）歲；病程5～21 年，平均病程（6.72±1.97）年；BMI 指數25～28 kg/m2，平均（24.91±2.69）kg/m2。本研究經我院倫理委員會審核批準，且兩組基線資料（性別、年齡、病程、BMI）均衡可比（P＞0.05）。

1.2 選取標準（1）納入標準：①符合《全新冠心病診治指南》中冠心病診斷標準[4]，出現胸悶胸痛、心律失常等癥狀體征；②同時符合糖尿病診斷標準[5]，出現空腹血糖（FPG）≥7.0 mmol/L 或隨機血糖濃度≥11.1 mmol/L，兩次以上；③年齡60 歲以上；④所有患者均知情本研究并簽訂同意書。（2）排除標準：①凝血機制或免疫功能異常者；②肝腎功能障礙、惡性腫瘤、傳染性慢性疾病者；③進組前2 周使用其他抗血小板藥物，或有治療禁忌者；④阿司匹林、氯吡格雷藥物成分過敏或不耐受者；⑤精神障礙無法配合者。

1.3 方法 所有患者均給予常規(guī)干預：治療前對所有患者進行糖尿病、冠心病知識普及教育，健康生活，適當鍛煉，控制飲食，給予糖尿病、冠心病基礎藥物治療。

1.3.1 阿司匹林組 采用阿司匹林腸溶片（華東醫(yī)藥（西安）博華制藥有限公司，批準文號H61022 717，規(guī)格40 mg/片），40 mg/次，2 次/d。

1.3.2 氯吡格雷組 采用硫酸氫氯吡格雷片（Actavis Group PTC ehf，批準文號H20140965，規(guī)格75 mg/片），75 mg/次，1 次/d。兩組均持續(xù)用藥1年。

1.4 療效評價標準 患者心絞痛癥狀、體征基本消失，心電圖恢復正常為顯效；癥狀及心電圖指改善明顯為有效；未達到上述標準，心絞痛及心電圖無改善為無效?？傆行?（顯效+有效）/總例數×100%。

1.5 觀察指標（1）對比兩組療效。（2）對比兩組血小板聚集率（PAG）、活化部分凝血酶時間、超聲評價斑塊脂質含量。（3）比較治療前后FPG、餐后2 h血糖（2hPG）、左心室射血分數（LVEF）及早、晚期充盈波峰值速度之比（E/A）。（4）對比兩組不良反應（皮疹、惡心、消化道出血）發(fā)生率。（5）對比兩組治療6 個月及1 年時不良心血管事件（心絞痛、心肌梗死、支架內變窄）發(fā)生率。

1.6 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件處理數據，計量資料以()表示、t 檢驗，計數資料用[n（%）]表示、χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 治療有效率 兩組均未發(fā)生中斷治療情況，治療率100%。阿司匹林組治療有效率（77.14%）低于氯吡格雷組（97.14%）（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療有效率對比[n（%）]

2.2 比較PAG、活化部分凝血酶、斑塊脂質含量阿司匹林組PAG、超聲評價斑塊脂質含量均高于氯吡格雷組，活化部分凝血酶時間低于氯吡格雷組（P＜0.05）。見表2。

表2 PAG、超聲評價斑塊脂質含量、活化部分凝血酶對比()

表2 PAG、超聲評價斑塊脂質含量、活化部分凝血酶對比()

2.3 比較兩組LVEF、E/A、FPG、2hPG 治療前，兩組LVEF、E/A、FPG、2hPG 比較無顯著差異（P＞0.05）；治療后，兩組LVEF、E/A 顯著上升，FPG、2hPG 顯著下降，進一步組間比較，阿司匹林組LVEF、E/A 低于氯吡格雷組，FPG、2hPG 高于氯吡格雷組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組LVEF、E/A、FPG、FPG、2hPG 對比()

表3 兩組LVEF、E/A、FPG、FPG、2hPG 對比()

注：與同組治療前相比，aP＜0.05。

2.4 不良反應 阿司匹林組不良反應發(fā)生率（37.14%）高于氯吡格雷組（14.26%）（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組不良反應發(fā)生對比[n（%）]

2.5 比較治療后6 個月、1 年時兩組不良心血管事件 兩組治療后6 個月及1 年時不良心血管事件發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表5。

表5 不良心血管發(fā)生率對比[n（%）]

3 討論

糖尿病患者胰島素分泌不足，導致血流異常、斑塊不穩(wěn)，出現潰瘍、破裂現象，形成血栓，同時斑塊中心脂質異常，炎癥反應明顯增高，故糖尿病合并冠心病在老年人中發(fā)病率高、死亡率高[6]。臨床常用β-受體阻滯劑、血管擴張劑、硝酸酯劑、胰島素類等藥物，緩解糖尿病合并冠心病患者心肌缺血缺氧狀況，在此基礎上，應用抗血小板凝集藥物，抑制血小板活性，解除微小動脈痙攣，達到救治目的。

阿司匹林是常見的抗血小板藥物，具有抑制環(huán)氧化酶1、環(huán)氧化酶2 活性作用，能通過抑制血栓烷A2 生成，進而達到抗血小板聚集目的。氯吡格雷是新型抗血小板藥物，其作用機制是通過抑制血小板受體，阻斷糖蛋白復合物GPⅡd、Ⅲa 活化程度，從而抑制血小板聚集，減小血粘度。本研究顯示，氯吡格雷組治療總效率更高，PAG、活化部分凝血酶時間、斑塊脂質含量、LVEF、E/A、FPG、2hPG 指標改善情況均優(yōu)于阿司匹林組。說明與阿司匹林相比，氯吡格雷能進一步提高心功能，降低血糖，抑制斑塊脂質，有效發(fā)揮抗血小板作用。分析原因在于氯吡格雷能夠發(fā)揮防治作用，同時不影響血管緊張素、轉化酶抑制劑對心力衰竭的干預，減少動脈斑塊形成、炎性浸潤風險，從而進一步增強療效[7-8]。

本研究還發(fā)現，氯吡格雷組不良反應發(fā)生率低于阿司匹林組，兩組遠期不良心血管事件發(fā)生概率無明顯差異。分析原因可能是由于兩種藥物作用都具有不可逆性，遠期發(fā)生概率相似，阿司匹林口服直接刺激胃黏膜，引起消化道反應，增加出血風險，故不良反應較高。

綜上所述，與阿司匹林相比，氯吡格雷治療60歲以上冠心病合并糖尿病患者能進一步改善患者心功能，提高血糖控制效果，且安全性較高。