陳鋮，周媧

（1.南昌市第三醫(yī)院腎內(nèi)科；2.江西省人民醫(yī)院腎內(nèi)科，南昌 330000）

在腎臟疾病的早期，甚至于尚未出現(xiàn)腎功能損害的情況下，慢性腎臟病礦物質(zhì)-骨代謝（CKDMBD）早已存在，隨著腎功能損害的不斷加重，CKD-MBD 更加凸顯。CKD-MBD 作為CRF 患者心血管疾病的非傳統(tǒng)危險因素，以骨鈣素（BGP）、25（OH）-維生素D3[25(OH)D3]、骨橋蛋白（OPN）等為代表的血清骨代謝相關(guān)指標的研究越來越備受關(guān)注。心血管疾病中冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┑难芯款H受學者歡迎，究其原因部分可能與冠心病在年輕人中越發(fā)多見有關(guān)。研究亦證實[1],終末期腎臟疾病患者冠狀動脈鈣化比例較無終末期腎臟疾病患者更高,而且病變范圍更加廣泛。冠狀動脈鈣化（CAC）可早期、獨立預測冠心病等急性心血管事件發(fā)生[2]。多層螺旋CT（MSCT）進行冠脈鈣化積分（CACS）雖然是目前使用最廣泛的有效評價CAC 的手段，但存在影像學檢查對于危重患者使用不便捷，安全性差，動態(tài)觀察可行性欠佳等問題。因此，本研究通過測定CRF 患者血清BGP、OPN、25(OH)D3 水平，分析其與CACS 的關(guān)系，為CRF 患者合并心血管疾病預防、早期診斷、動態(tài)監(jiān)測提供良好的臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2018 年1 月至2019 年6 月我院腎內(nèi)科門診和住院的確診為CRF 患者150例，納入標準：（1）eGFR＜60 mL/（min.1.73m2）；（2）未行血液透析及腹膜透析者。排除標準：(1)服用活性維生素D3、鈣劑、司維拉姆、西那卡塞、長期糖皮質(zhì)激素等影響骨代謝藥物者；(2) 存在吸收不良綜合征、骨代謝異常疾病、原發(fā)甲狀旁腺功能亢進癥、多發(fā)性骨髓瘤等影響維生素D 吸收及代謝的疾??；（3）嚴重感染、惡性腫瘤、肝臟疾病史的患者；（4）既往心臟疾病、冠脈支架或冠脈搭橋術(shù)者等。該研究得到南昌市第三醫(yī)院倫理委員會的批準，所有患者均告知，簽署知情同意書。

1.2 分組 根據(jù)患者在核醫(yī)學科行腎動態(tài)+腎小球濾過率（eGFR）測定結(jié)果，依照K/DOQI 臨床實踐指南將CRF 患者按eGFR 分組如下：CKD3 期組男性34 例，女性16 例，年齡32～84 歲，平均（63.90±12.64）歲；CKD4 期組男性29 例，女性21 例，年齡41～86 歲，平均（68.82±11.58）歲；CKD5 期組男性29 例，女性21 例，年齡44～87 歲，平均（66.14±11.77）歲。三組間年齡比較無明顯差異（均P＞0.05）。選擇同期在門診檢查的健康者（正常對照組）30 例，其中15 例男性，15 例女性，年齡24～63歲，平均（42.63±11.72）歲。

1.3 方法 所有研究對象于清晨空腹抽取靜脈血，1 000 r·min-1離心5 min，取血清，放置-20 ℃冰箱待測。全自動生化分析儀檢測白蛋白、血鈣、血磷；放射免疫法測定iPTH；全自動電化學發(fā)光免疫分析儀測定BGP；ELISA 法測定OPN；電化學發(fā)光法測定25(OH)D3。低血清白蛋白（＜40 g/L）時進行血清鈣的矯正，使用KDIGO 推薦公式：校正血鈣值(mmol/L)=血鈣測定值+(40-血白蛋白測值)×0.025，使用校正鈣納入分析。

1.4 冠狀動脈鈣化積分計算 所有患者CT 檢查均在64 層螺旋CT 掃描機完成。根據(jù)Agatston 積分[3]及及其修正方法計算鈣化積分，CT 值≥130 Hu，面積≥1 mm2的病變定義為鈣化。鈣化積分=鈣化面積* 鈣化灶峰值,130～199 Hu 為1 分，200～299 Hu為2 分，300～399 為3 分，≥400 為4 分。冠狀動脈各支血管（左主干、前降支、回旋支、右冠狀動脈）CACS 之和為Agatston 總分，即總CACS。根據(jù)總CACS，我們進一步將CKD 患者按CACS Agatston總分重新分為三組，0～100 分為輕度組，101～400分為中度組，＞400 分為重度組，對比各組血清Ca、P、iPTH、25(OH)D3、BGP、OPN 的值。

1.5 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布且方差齊的計量資料以()表示，多組間比較采用單因素方差分析（one way ANOVA），兩兩比較采用最小顯著差（LSD）-t 檢驗法；Pearson 相關(guān)性分析Agatston 總分與相關(guān)指標的相關(guān)性，并進行多元線性回歸分析；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 各組骨代謝指標及總CACS 的比較 隨著腎功能損傷加重，Ca、25 (OH)D3 明顯下降趨勢，而P、PTH、BGP、OPN、總CACS 呈逐漸上升，各組差異有顯著意義（P 均＜0.05）。見表1。

表1 各組骨代謝指標及Agatston 總分的比較()

表1 各組骨代謝指標及Agatston 總分的比較()

注：與正常對照組比較，¤P＜0.05；與CKD3 期組比較，*P＜0.05；與CKD4 期組比較，ΔP＜0.05。

2.2 CKD 患者Agatston 總分分組血清學指標及總CACS 的比較 隨著冠狀動脈鈣化的加重，Ca、25(OH)D3 逐漸下降，P、PTH、BGP、OPN、總CACS 呈逐漸上升趨勢，除25(OH)D3 在中度組、重度組比較下降無意義外（P＞0.05），其余各指標各組差異有統(tǒng)計學意義（P 均＜0.05）。見表2。

表2 CKD 患者Agatston 總分分組血清學指標及總CACS 的比較

2.3 相關(guān)性分析 Person 直線相關(guān)分析結(jié)果顯示P、PTH、BGP、OPN與總CACS呈正相關(guān)（P 均＜0.05），Ca、25 (OH)D3 與總CACS 呈直線負相關(guān)（P均＜0.05）。見表3。

表3 CKD 患者CACS 與血清骨代謝指標相關(guān)性

對影響總CACS 的多種危險因素行多元線性回歸分析，結(jié)果顯示總CACS 與P（β=88.012，P=0.047）、iPTH（β=2.124，P=0.012）、BGP（β=1.247，P=0.001）、OPN（β=6.847，P=0.001）呈顯著正相關(guān)，與Ca（β=-69.27，P=0.403）、25(OH)D3（β=-1.815，P=0.759）呈負相關(guān)，但差異無統(tǒng)計學意義。

3 討論

現(xiàn)今冠心病發(fā)病率及死亡率日漸增高，且年輕化，已成為嚴重威脅人類健康的重要慢性疾病。CKD 患者并發(fā)冠心病已被人們所重視。研究表明，CAC 幾乎僅出現(xiàn)在冠心病，是冠心病存在的標志。冠脈造影是診斷冠心病的金標準，然而費用貴，造影劑腎病的發(fā)生，使其在CRF 患者使用更加謹慎。研究表明，應用64 層螺旋CT 掃描冠脈鈣化積分可診斷冠心病，積分越大，冠心病的可能性越大[4]。隨著CT 技術(shù)的發(fā)展，無創(chuàng)檢測MSCT 結(jié)合多種后處理技術(shù)，進行CACS 評估可對CAC 進行更全面、準確的評估，對于確診和疑診冠心病高危人群和不適宜行有創(chuàng)檢查的患者具有一定的診斷價值。

CKD 患者礦物質(zhì)—骨代謝異常普遍存在，盡管目前國際上采用骨活檢作為評價骨代謝的金標準，但骨形態(tài)學的改變需較長時間才能被發(fā)現(xiàn)，且費用大，對臨床監(jiān)測骨代謝變化不易操作。骨代謝血清學指標能快速、靈敏地動態(tài)反映體內(nèi)骨代謝的狀態(tài)，對監(jiān)測病情變化、用藥效果等方面均具體重要臨床意義。CKD 患者由于eGFR 下降、礦物質(zhì)代謝異常（Ca、P、PTH）等原因易發(fā)生血管鈣化，中國透析鈣化研究顯示我國透析患者血管鈣化患病率77.4%，其中68.3% 為冠狀動脈鈣化[5-6]。我們的研究亦發(fā)現(xiàn)隨著腎功能損害加重，患者的高磷、低鈣更加明顯，直線相關(guān)分析亦顯示總CACS 與P、PTH 呈明顯正相關(guān)，與Ca 呈顯著負相關(guān)，多元線性回歸分析提示，血P、PTH 升高是CKD 患者血管鈣化的危險因素，這也進一步證實了血液凈化SOP所要求的綜合控制Ca、P、PTH 的重要性。

近代分子生物學研究認為CAC 是一個主動的、可調(diào)控的過程，它的發(fā)生與骨骼形成過程中的軟骨內(nèi)骨化相似，是由血管平滑肌細胞向成骨或軟骨細胞轉(zhuǎn)化引起,主要表現(xiàn)為血管內(nèi)膜鈣化[7]。鑒于骨代謝和CAC 共同的病理生理過程，尋找CAC相關(guān)的血清學標志物以早期預警動脈鈣化，及時預防和糾正鈣化顯得尤為重要。

BGP 由成骨細胞分泌，反映骨形成和骨轉(zhuǎn)換的指標，是成骨細胞最終分化的特異性標志[8]?；A(chǔ)實驗表明，在鈣化血管壁局部，OPG 可能通BMP-2/Cbfα-1 通路，促進血管平滑肌細胞向成骨軟骨細胞轉(zhuǎn)化，參與血管壁鈣化[9]。OPN 是一種與生理性、病理性鈣化密切相關(guān)的分泌型的細胞外基質(zhì)蛋白，在正常動脈壁幾乎不表達或微量表達。OPN 參與了動脈粥樣硬化的整個過程[10]。急性心肌梗死患者冠脈病變嚴重程度與OPN 獨立相關(guān)，可評估冠脈病變嚴重程度[11]。國外研究顯示[12]OPN 參與了CKD 患者血管鈣化，與CKD 患者心血管結(jié)局的高患病率有關(guān)。25 (OH)D3 是維生素D 的活化形式，因其為維生素D 在人體血液中濃度最高的代謝產(chǎn)物，因此臨床上常用25(OH)D3 的水平來確定體內(nèi)維生素D 的狀況。近年來，維生素D 對骨代謝以外的心血管作用越來越受重視。已有研究證實[13]維生素D 缺乏或不足可能與心血管疾病的發(fā)病及預后有密切關(guān)系。且研究表明[14],25(OH)D3 缺乏是非CKD 患者頸動脈內(nèi)—中膜增厚鈣化的獨立危險因素。國內(nèi)學者研究[15]揭示長期補充維生素D能減輕2 型糖尿病患者冠狀動脈鈣化，可能原因為25-(OH)D3 可降低其炎癥激活因子核因子-κB活性，減少泡沫細胞形成以及對腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)活性的調(diào)節(jié)作用，抑制鈣離子外流。補充足量維生素D 可以預防全身動脈粥樣硬化。我們的研究表明，CKD 患者隨著腎功能損傷加重，BGP、OPN、總CACS 逐漸升高，25(OH)D3 逐漸降低，差異有統(tǒng)計學意義。進一步按冠脈鈣化程度分組得出，隨著冠脈鈣化嚴重程度加重，Ca 逐漸下降，P、iPTH、BGP、OPN、總CACS 逐漸上升，差異有統(tǒng)計學意義，25 (OH)D3 的下降在中度組與重度組之間無差別。對CKD 患者的直線相關(guān)分析結(jié)果顯示，冠狀動脈鈣化與BGP、OPN 呈正相關(guān)，與25(OH)D3 呈負相關(guān)，差異均有顯著性，多元線性回歸分析提示BGP、OPN 是冠狀動脈鈣化的危險因素，而25(OH)D3 并未是其危險因素之一。我們分析，既往Fortier 有報道[16]血液透析病人每周服用活性維生素D≥2 mg 組較＜2 mg 組患者更易合并血管硬化。因此25(OH)D3 在何種水平是否能預防冠脈鈣化還需要更多的前瞻性研究來評估。

綜上所述，CRF 非透析患者血清骨代謝指標Ca、P、PTH、BGP、OPN、25 (OH)D3 與冠狀動脈鈣化具有相關(guān)性，且相互影響，P、PTH、BGP、OPN 是冠狀動脈鈣化發(fā)生發(fā)展的獨立危險因素。眾所周知，骨代謝血清學指標異常的出現(xiàn)早于影響學的表現(xiàn)，因此我們認為冠狀動脈鈣化的血清學指標，可解決影像學成本高、動態(tài)監(jiān)測較難等問題，是一種無創(chuàng)、安全、有效的檢測方法，可降低檢查成本，為研究心血管疾病診斷標記物提供新方向，以期早期發(fā)現(xiàn)心血管疾病并加以防控，改善患者預后。然而目前，多數(shù)骨代謝血清學指標仍處于初步探索階段，尤其是在心血管系統(tǒng)方面仍缺少深入研究，希望通過今后更進一步的基礎(chǔ)及臨床大樣本、多中心研究，明確發(fā)生發(fā)展機制，對CKD 患者心血管疾病的干預治療產(chǎn)生新的作用。