姜繼豪，葉國(guó)華，楊陽，談定武

（萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院肝膽外科，萍鄉(xiāng) 337000）

針對(duì)各類急慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石及膽囊息肉等良性病變，腹腔鏡膽囊切除手術(shù)是臨床常見術(shù)式。但膽囊切除后綜合征的發(fā)生率不容忽視，其中膽囊切除術(shù)后腹瀉是膽囊切除后綜合征非疼痛癥狀中最常見的癥狀[1]。膽囊切除術(shù)后腹瀉給膽囊切除術(shù)后患者生活帶來諸多不良影響，容易誘發(fā)煩躁等一系列不良情緒，并有可能造成醫(yī)患矛盾。因此，明確腹腔鏡膽囊切除術(shù)后導(dǎo)致腹瀉的相關(guān)因素十分必要。本研究就腹腔鏡膽囊切除術(shù)后腹瀉影響因素進(jìn)行回顧性研究，以明確腹瀉發(fā)生的相關(guān)因素，為臨床手術(shù)決策提供一定參考依據(jù)并對(duì)術(shù)后情況進(jìn)行預(yù)警。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2018 年5 月至2020 年5 月我院收治的行腹腔鏡膽囊切除術(shù)1140 例患者的臨床及術(shù)后隨訪資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：因各種良性疾病行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）中轉(zhuǎn)行開腹手術(shù)，（2）術(shù)后出現(xiàn)膽瘺、膽總管殘石，腸粘連等并發(fā)癥，（3）術(shù)后近期再次因胃腸疾患行腹部手術(shù)者，（4）病例信息不全無法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)者。

圍手術(shù)期：病人術(shù)前進(jìn)行常規(guī)身高體重測(cè)量，完善膽囊B 超或磁共振膽道造影（MRCP）檢查，合并膽總管結(jié)石患者行內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開(EST)取石術(shù)后一周內(nèi)行腹腔鏡膽囊切除。手術(shù)操作以腹腔鏡進(jìn)行，常規(guī)距膽總管0.5～1 cm 處橫斷膽囊管。術(shù)后予以清淡飲食。

1.2 觀察指標(biāo)及診斷標(biāo)準(zhǔn) 腹腔鏡膽囊切除術(shù)后腹瀉基本臨床特征:（1）有腹腔鏡下膽囊切除病史、術(shù)前無腹瀉癥狀；（2）術(shù)后排便規(guī)律改變、3 月內(nèi)每月有3 天排便次數(shù)≥3 次/天；（3）發(fā)生腹瀉時(shí)存在緊迫感、排便后癥狀緩解，無體溫升高、惡心、嘔吐,無腹痛及黏液膿血便及排除感染性腹瀉；（4）排便性狀為不成形便、水樣便或可見脂滴[2]。電話或門診隨訪術(shù)后6 月內(nèi)腹瀉情況，查閱患者入院時(shí)基本資料,設(shè)計(jì)相關(guān)表格記錄患者性別、年齡并身高體重計(jì)算出患者體重身高指數(shù);通過查閱患者病歷明確術(shù)前是否多次有膽囊炎發(fā)作史，術(shù)前無腹痛等癥狀者合并至首次膽囊炎發(fā)作組。術(shù)前影像學(xué)資料及術(shù)中膽汁情況,記錄患者術(shù)前膽囊情況及膽總管直徑情況，術(shù)中白膽汁者及充滿膽泥或結(jié)石計(jì)為膽囊無功能。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 統(tǒng)計(jì)病人的臨床資料及術(shù)后情況，研究重點(diǎn)為術(shù)后6 個(gè)月內(nèi)患者腹瀉情況。采用SPPSS 22 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以()表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以絕對(duì)數(shù)表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。采用二元logistic回歸分析術(shù)后腹瀉的危險(xiǎn)因素，結(jié)合臨床，將單因素分析P＜0.01 的變量納入多因素分析。繪制ROC曲線，通過計(jì)算曲線下面積（AUC）研究模型的診斷價(jià)值。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 納入研究病人包括男性370 例，女性770 例。年齡16～90 歲，平均數(shù)（53.8±12.9）歲。發(fā)生腹瀉者108 例，發(fā)生率9.5%；其中男性為59例，女性49 例，平均年齡為（46.5±11.53）歲，體重指數(shù)（27.1±4.33），與正常組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組病人一般情況的比較

2.2 腹瀉組患者圍手術(shù)期檢查膽總管直徑（4.7±0.91）厘米，膽囊息肉患者11 例（10.1%），膽囊無功能者4 例（3.7%），第一次發(fā)作后即手術(shù)者26 例（24%）,在行膽囊切除術(shù)前行十二指腸乳頭肌切開患者32 例（29.6%）。與正常組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組病人術(shù)前情況的比較

2.3 術(shù)后腹瀉相關(guān)危險(xiǎn)因素 多因素分析顯示性別女性（OR=0.478，95%CI 0.291～0.968，P＜0.01），年齡（OR=0.948，95%CI 0.929～0.968，P＜0.01），體重指數(shù)（OR=1.364，95%CI 1.262～1.475，P＜0.01），膽總管直徑（OR=0.356，95%CI 0.244～0.518，P＜0.01），膽囊無功能（OR=0.237，95%CI 0.065～0.866，P＜0.05），首次發(fā)作后手術(shù)（OR=8.027，95%CI 3.979～16.169，P＜0.01）以及EST 術(shù)后（OR=2.154，95%CI 1.046～4.436，P＜0.05）為腹腔鏡膽囊切除術(shù)后腹瀉的相關(guān)因素。女性、年齡大者、術(shù)前膽總管直徑偏粗、膽囊無功能為膽囊切除術(shù)后腹瀉的保護(hù)因素；體重指數(shù)、首次膽囊炎發(fā)作后手術(shù)、有十二指腸乳頭肌切開史為發(fā)生膽囊切除術(shù)后腹瀉的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。ROC 曲線如圖1 所示，曲線下面積（AUC）=0.902（95%CI 0.87～0.935，P＜0.01）。見表3。

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)是臨床普遍進(jìn)行的手術(shù)方式，當(dāng)前對(duì)于常見的膽囊良性疾病諸如膽囊結(jié)石息肉等國(guó)內(nèi)外臨床指南均推薦腹腔鏡膽囊切除術(shù)作為治愈性手段，在各級(jí)醫(yī)院廣泛開展。膽囊切除術(shù)后綜合征是膽囊切除術(shù)后出現(xiàn)的與膽系病變有關(guān)的臨床癥候群，包括術(shù)后腹痛、消化不良及腹瀉等新發(fā)癥狀[3]。既往研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后非感染性腹瀉的發(fā)病率可以高達(dá)15%[4]，在本研究中，膽囊切除術(shù)后腹瀉發(fā)生率為9.5%。多數(shù)膽囊切除術(shù)后腹瀉的患者癥狀較輕，但也有部分患者癥狀較重及持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，并且常規(guī)解痙止瀉治療效果不佳，明顯降低患者的生活質(zhì)量，容易引發(fā)焦慮等精神癥狀及不滿情緒。因此，對(duì)相應(yīng)高危病人進(jìn)行早期識(shí)別、早期干預(yù)有積極的臨床意義。

膽囊切除后腹瀉的發(fā)生機(jī)制尚不十分明確。目前的研究表明，任何因素引起膽汁酸在肝臟中合成增加或回腸中重吸收減少導(dǎo)致抵達(dá)結(jié)腸的膽汁酸過多，當(dāng)結(jié)腸中膽汁酸濃度超過1.5 mmol/L就有可能誘發(fā)膽汁酸性腹瀉[5]。失去膽囊儲(chǔ)存和濃縮膽汁的功能，膽汁直排腸道，膽汁酸腸肝循環(huán)次數(shù)增加及刺激膽汁酸合成增加，從而造成膽汁產(chǎn)量增加，超過回腸的吸收能力，造成大量的膽汁酸在末端回腸及結(jié)腸內(nèi)堆積，轉(zhuǎn)化成雙羥膽酸刺激腸道分泌及增加蠕動(dòng)，從而可能造成腹瀉情況的產(chǎn)生[6]。另外，在進(jìn)食后（特別是脂肪飲食），膽汁內(nèi)是稀釋狀態(tài)下的膽汁酸鹽，使脂肪的消化及吸收不能得到完全進(jìn)行，未被乳化的脂肪在腸腔積累，可引起滲透性脂肪瀉。這種情況在肥胖患者中因?yàn)榕；悄懰岬热苤懼岢煞直壤投闆r更加嚴(yán)重[7]。在術(shù)后一段時(shí)間后，隨著膽總管代償性擴(kuò)張，腹瀉的發(fā)生率也隨之明顯下降[5]。

本研究回顧性分析了2 年內(nèi)我科連續(xù)1140例腹腔鏡膽囊切除患者的臨床及隨訪資料，多因素分析顯示性別、年齡、體重指數(shù)、膽總管直徑、膽囊功能、首次發(fā)作后手術(shù)以及EST 術(shù)后與腹腔鏡膽囊切除術(shù)后腹瀉的發(fā)生有相關(guān)性。與之前的研究相同[8]，本研究也顯示隨著年齡增加，腹瀉發(fā)生率也有明顯下降。并發(fā)現(xiàn)隨著術(shù)前膽總管直徑的增大所造成的容積效應(yīng)而腹瀉的發(fā)生更低。這可能與膽總管擴(kuò)張有代償性功能有關(guān)。

膽囊無功能者術(shù)后情況明顯好于有功能者，這可能與該類患者膽道已出現(xiàn)代償情況有關(guān)。相應(yīng)，對(duì)于膽囊息肉患者，結(jié)果顯示其與術(shù)后腹瀉關(guān)系并不明確（P＞0.05），表明對(duì)于術(shù)后腹瀉情況，除膽囊容積外，還應(yīng)考慮實(shí)際膽囊濃縮收縮功能，這還需進(jìn)一步研究明確。研究還發(fā)現(xiàn)針對(duì)無多次術(shù)前膽囊炎發(fā)作者及術(shù)前因膽道結(jié)石行十二指腸乳頭切開患者，術(shù)后腹瀉的發(fā)生率明顯升高，這極可能與人體對(duì)于膽囊功能減退的失代償情況有關(guān)。對(duì)于此類患者，需謹(jǐn)慎評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的可能性。

綜上所述，性別、年齡、體重指數(shù)、膽總管直徑、膽囊有無功能、手術(shù)前膽囊炎發(fā)作情況以及是否行十二指腸乳頭切開是腹腔鏡膽囊切除術(shù)后出現(xiàn)腹瀉的相關(guān)因素，運(yùn)用相應(yīng)預(yù)測(cè)模型可以相對(duì)有效的對(duì)腹瀉的出現(xiàn)進(jìn)行預(yù)測(cè)，從而為臨床實(shí)施腹腔鏡膽囊切除手術(shù)提供相應(yīng)圍手術(shù)期及術(shù)后管理參考。