劉婷婷，劉海蘭，鄒文，方譯，鄭春華，宋嫣

（1.南昌市第一醫(yī)院超聲科，南昌 330008；2.南昌市第一醫(yī)院心內(nèi)科，南昌 330008）

心房顫動(dòng)是臨床上最常見的心律失常之一，房顫時(shí) 左心房失去強(qiáng)而有力的收縮功能，血液排出量少、血流瘀滯，加之左心耳特殊的解剖結(jié)構(gòu)，使得左心耳成為最容易形成血栓的部位。血栓脫落是導(dǎo)致體循環(huán)栓塞尤其是腦卒中的主要原因之一，每年約有5%的房顫患者發(fā)生腦卒中[1]。

目前，預(yù)防房顫患者腦卒中的主要手段為抗凝藥物，如華法林等，但部分患者存在抗凝禁忌癥，或者因INR(國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值)不達(dá)標(biāo)[2]，而無(wú)法選擇使用抗凝藥物。目前，盡管有些新型抗凝劑并不需要持續(xù)監(jiān)測(cè)INR,但是抗凝劑的使用仍然會(huì)增加患者出血的風(fēng)險(xiǎn)[3-4]。近年來(lái)，房顫治療以及預(yù)防房顫并發(fā)癥的新型治療手段主要是經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)（Percutaneous Left Atrial Appendage Closure，LAAC）[5]，此項(xiàng)操作需要較高的臨床技術(shù)水平，技術(shù)難度大、操作精細(xì)度高，術(shù)前、術(shù)中以及術(shù)后均需影像學(xué)手段輔助完成，因此，實(shí)時(shí)直觀的影像學(xué)引導(dǎo)對(duì)LAAC 的安全性及成功率是非常重要的。本文旨在研究二維(2D-TEE) 及經(jīng)食道實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖(RT-3D-TEE)在非瓣膜病性心房顫動(dòng)患者LAAC 術(shù)前評(píng)估、術(shù)中指導(dǎo)以及術(shù)后隨訪中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取擬在我院實(shí)施左心耳封堵的房顫患者21 例，其中男性患者8 例，女性患者13例，年齡52～71 歲，平均年齡(61±5.6)歲，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）非瓣膜病性心房顫動(dòng)患者，并且持續(xù)性房顫＞3個(gè)月；（2）不愿意接受長(zhǎng)期服用抗凝藥物或者有抗凝藥物禁忌癥者；（3）房顫血栓危險(xiǎn)度評(píng)分（CHA2 DS2-VASc）≥2 分、房顫出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分（HASBLEED）≥3 分；（4）無(wú)嚴(yán)重肝、腎、肺等嚴(yán)重合并癥。所有患者術(shù)前行二維經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖檢查，排除左心房及左心耳內(nèi)血栓，簽署知情同意書。

1.2 儀器 超聲檢查設(shè)備：Philips iE33 超聲診斷儀，S5-1 經(jīng)胸探頭以及X7—2tTEE 探頭，頻率2～7 MHz。LAA 封堵器選用美國(guó)波士頓公司的Watchman 封堵器。

1.3 方法 術(shù)前患者取左側(cè)臥位，連接心電圖，常規(guī)經(jīng)胸超聲檢查，排除瓣膜性心臟病。而后行經(jīng)食管超聲，顯選取0°切面，獲得滿意清晰的圖像，排除左心房及左心耳內(nèi)血栓的存在。然后分別在0°、45°、90°、135°觀察左心耳形態(tài)，測(cè)量左心耳口（錨定區(qū)）直徑，具體方法為：以左冠狀動(dòng)脈回旋支起始處開始，至對(duì)側(cè)左上肺靜脈延長(zhǎng)嵴下1～2 cm 處做連線，測(cè)量錨定區(qū)最大開口內(nèi)徑。術(shù)中穿刺右側(cè)股靜脈，將鞘管植入，在TEE 引導(dǎo)下將鞘管從卵圓窩后下方行房間隔穿刺，送入導(dǎo)絲及鞘管至左上肺靜脈口，而后經(jīng)輸送豬尾巴導(dǎo)管至左上肺靜脈，撤出導(dǎo)絲，將輸送鞘管送入至左心耳并造影，再次測(cè)量左心耳開口大小。根據(jù)TEE 及造影結(jié)果選擇合適的封堵器。撤出豬尾巴導(dǎo)管，沿輸送鞘管送入裝載Watchman 封堵器，在TEE 及DSA 引導(dǎo)監(jiān)測(cè)下，打開封堵器。隨后立即行TEE 檢查，實(shí)時(shí)觀察封堵器位置、是否有殘余分流、肺靜脈有無(wú)受到影響等，隨即釋放 封堵器。觀察二尖瓣返流量、肺靜脈回流是否受影響以及有無(wú)心包積液等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以()表示，兩組間連續(xù)變量的比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用Spearmen 直線相關(guān)分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般結(jié)果 2D-TEE 測(cè)量的左心耳錨定區(qū)最大開口內(nèi)徑為（21.18±2.54）mm，RT-3D-TEE 測(cè)量的錨定區(qū)最大內(nèi)徑為（22.96±2.44）mm，術(shù)中心血管造影（CAG）測(cè)得的錨定區(qū)內(nèi)徑為（23.87±2.32）mm，封堵器平均直徑為（24.33±2.12）mm。術(shù)中、術(shù)后無(wú)心包積液、出血等并發(fā)癥。有3 例患者有＜2 mm 的殘余分流。

2.2 2D-TEE、RT-3D-TEE 與CAG 測(cè)得的左心耳錨定區(qū)內(nèi)徑之間的比較 2D-TEE 測(cè)得的左心耳內(nèi)徑低于RT-3D-TEE，P＜0.05 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，RT-3D-TEE 測(cè)得的左心耳內(nèi)徑低于CAG，P ＞0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 2D-TEE、RT-3D-TEE 與CAG 左心耳錨定區(qū)最大開口直徑之間的比較

2.3 三種方法測(cè)量結(jié)果與封堵器大小之間的相關(guān)性分析 2D-TEE、RT-3D-TEE 及CAG 測(cè)量的左心耳錨定區(qū)最大開口直徑與封堵器大小均呈正相關(guān)，且相關(guān)系數(shù)遞增，見表2。

表2 2D-TEE、RT-3D-TEE 及CAG 結(jié)果與封堵器尺寸相關(guān)性比較

3 討論

房顫是老年患者常見的快速性心律失常之一，普通人群發(fā)病率大概在1%～2%[5]，是導(dǎo)致血栓栓塞事件的最常見原因，基本機(jī)制是因?yàn)榉款潟r(shí)心房失去主動(dòng)收縮和舒張功能，導(dǎo)致其內(nèi)血液排空能力降低[6]，并且左心耳解剖結(jié)構(gòu)特殊，具有豐富的梳狀肌及隱窩，諸多因素使其成為血栓的好發(fā)部位，有研究表明房顫所導(dǎo)致的腦卒中，心源性栓子90%來(lái)自于左心耳。左心耳封堵能夠有效封閉左心耳，隔離左房與左心耳之間的通道，預(yù)防左心耳內(nèi)的血栓脫落至左心房，從而有效預(yù)防腦卒中，可作為華法林預(yù)防血栓栓塞的重要補(bǔ)充[7]。

在LAAC 術(shù)中，封堵器的型號(hào)大小選擇主要取決于左心耳最大開口直徑的準(zhǔn)確測(cè)量，目前，臨床上測(cè)量左心耳 開口內(nèi)徑的方法主要有TEE、DSA 及CT 血管造影（CTA）[8]，而測(cè)量左心耳直徑及發(fā)現(xiàn)左心耳血栓的最佳方法則是TEE，它不僅能夠清晰顯示左心耳內(nèi)血栓以及自發(fā)顯影現(xiàn)象，同時(shí)，RT-3D-TEE 能直觀立體的顯示左心耳及其開口的形態(tài)、解剖結(jié)構(gòu)，對(duì)于各種不規(guī)則開口直徑的測(cè)量準(zhǔn)確性也較高。目前，國(guó)內(nèi)外專家共識(shí)及指南均推薦在LAAC 術(shù)前48 h 內(nèi)必須進(jìn)行一次常規(guī)的超聲心動(dòng)圖檢查（包括經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖及經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖），以幫助臨床判斷患者是否存在LAAC 的禁忌癥，確保LAAC 的安全性和成功率[9]。本研究中結(jié)果顯示，2D-TEE 測(cè)得的左心耳內(nèi)徑低于RT-3D-TEE，而RT-3D-TEE 測(cè)得的左心耳內(nèi)徑低于CAG，但差異并沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，三種方法測(cè)量左心耳最大開口直徑 與封堵器尺寸相關(guān)性均良好，進(jìn)一步證明了經(jīng)食道超聲能夠?yàn)長(zhǎng)AAC 提供重要參考信息。

本研究中，與2D-TEE 相比，RT-3D-TEE 對(duì)于左心耳最大開口直徑的測(cè)量與封堵器型號(hào)大小差異性更小，相關(guān)系數(shù)更高，術(shù)前能夠清晰顯示左心耳形態(tài)，術(shù)中能夠指導(dǎo)介入醫(yī)生確定封堵器型號(hào)、指導(dǎo)選擇房間隔最佳穿刺部位、觀察鞘管位置、評(píng)估封堵效果等。本研究中21 例患者手術(shù)成功率為100%，術(shù)后僅有3 例出現(xiàn)＜2 mm 的分流，未出現(xiàn)心包積液等并發(fā)癥，術(shù)后患者無(wú)不適。

既往[10]研究表明，封堵器大小的選擇主要取決于左心耳錨定區(qū)的平均直徑，其相關(guān)性明顯大于最大徑和最小徑[11]，但是通常，臨床上選用的封堵器尺寸一般按最大直徑進(jìn)行選擇，這主要是因?yàn)橐环矫妫舛缕魅绻^(guò)大可能導(dǎo)致穿孔、心包積液等并發(fā)癥；而另一方面，封堵器如果過(guò)小則可能導(dǎo)致封堵器偏移以及產(chǎn)生過(guò)大的殘存分流；降低封堵效果。因此，合適的封堵器尺寸是保證封堵器穩(wěn)定、封堵效果最佳以及減少殘存分流的關(guān)鍵所在。本研究的不足之處主要是樣本量較少，今后需開展大樣本對(duì)照研究進(jìn)一步證實(shí)本研究結(jié)果。

綜上所述，TEE 在LAAC 術(shù)前評(píng)估、術(shù)中指導(dǎo)及術(shù)后隨訪中均起著重要作用，在LAAC 中不可或缺[12]。