牟莉莎，龔濤，徐惠旎，陳丹，唐杰，蔡舒文，牟李紅*

高血壓可以導(dǎo)致心、腦、腎、視網(wǎng)膜等靶器官損傷，糖尿病可以引起一系列代謝紊亂綜合征，并導(dǎo)致各種并發(fā)癥的發(fā)生，二者皆為心腦血管疾病的重要危險(xiǎn)因素［1］。高血壓和糖尿病的發(fā)生發(fā)展多是環(huán)境因素與遺傳因素共同作用下的多階段、多步驟的過程。其中環(huán)境因素主要指不良生活方式，包括高鹽高脂飲食、過量飲酒、體力活動(dòng)不足等，而踐行健康的膳食模式對高血壓和糖尿病的預(yù)防和控制有明顯的作用［1-2］。終止高血壓膳食療法（Dietary Approaches to Stop Hypertension，DASH）飲食是由美國的一項(xiàng)大型高血壓防治計(jì)劃發(fā)展而來的，是專為高血壓患者設(shè)計(jì)的降壓最佳飲食模式［3］。既往研究發(fā)現(xiàn)，DASH飲食可以改善心臟代謝的危險(xiǎn)因素，并降低心血管疾病的發(fā)生率［4-5］。由于食材、飲食文化與習(xí)慣的限制（如我國居民每日全谷物、奶類、魚類、大豆類等食物的攝入量遠(yuǎn)低于標(biāo)準(zhǔn)DASH飲食推薦的每日攝入量，而鹽、油的攝入量則超出標(biāo)準(zhǔn)較多），DASH飲食模式在中國難以復(fù)制、推廣。因此，一些符合本土飲食文化特點(diǎn)、便于執(zhí)行、易被接受的新興膳食模式逐漸被提出。本研究根據(jù)中國人的飲食特點(diǎn)對標(biāo)準(zhǔn)DASH飲食模式進(jìn)行改良，在保留其優(yōu)點(diǎn)的同時(shí)，使其更貼合中國人的飲食習(xí)慣，并進(jìn)一步探討中式改良DASH飲食模式對改善社區(qū)高血壓合并2型糖尿病患者營養(yǎng)健康狀況的效果，旨在使DASH飲食模式能夠在我國社區(qū)人群中得到更加廣泛的應(yīng)用的同時(shí)，為高血壓和糖尿病患者營養(yǎng)和健康改善策略的制定提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究采用自身前后對照試驗(yàn)設(shè)計(jì)。于2020年7—12月，采取隨機(jī)抽樣法，選取重慶市四海社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心慢性病管理系統(tǒng)中61例高血壓合并2型糖尿病患者為研究對象，并采集患者性別、年齡、受教育程度、高血壓家族史、患高血壓年限、糖尿病家族史、患糖尿病年限等一般資料。受試對象納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）居住在重慶市南岸區(qū)人民醫(yī)院附近，接受干預(yù)期間無外出計(jì)劃，可定期進(jìn)行隨診，無活動(dòng)障礙；（2）目前正在規(guī)律服用降壓、降糖藥物；（3）在集中供餐期間，每日能堅(jiān)持至重慶市南岸區(qū)人民醫(yī)院就兩餐（中餐、晚餐）。受試對象排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有嚴(yán)重疾病、肝腎功能異常及處于疾病急性期的患者；（2）患有精神疾病、認(rèn)知功能障礙、記憶障礙、嚴(yán)重視覺/聽覺功能障礙，或因其他不能預(yù)見原因而無法接受干預(yù)者。所有患者均自愿參與本研究，并簽署了知情同意書。本研究通過了重慶醫(yī)科大學(xué)倫理委員會審批，審批號為2021080。

1.2 研究方法

1.2.1 干預(yù)前準(zhǔn)備

1.2.1.1 明確中式改良DASH飲食模式的設(shè)計(jì)要求WHO建議，每人每日攝鹽量應(yīng)控制在5 g以下［6］；根據(jù)《中國2型糖尿病防治指南（2020年版）》［7］和《中國高血壓防治指南（2018年修訂版）》［8］推薦，糖尿病患者應(yīng)采用“以谷類食物為主、高膳食纖維攝入、低鹽低糖低脂肪攝入”的多樣化膳食模式，而高血壓患者日常膳食應(yīng)以水果、蔬菜、低脂奶制品、富含食用纖維的全谷物、植物來源的蛋白質(zhì)為主，并應(yīng)減少飽和脂肪和膽固醇的攝入。據(jù)此，本研究者結(jié)合DASH膳食能量供給量估算表、中國居民膳食寶塔（2016）［9］、中國居民飲食習(xí)慣、食物的可獲得性，以及受試對象的體質(zhì)量水平、肥胖發(fā)生情況和身體活動(dòng)水平，打造了適合中國高血壓合并2型糖尿病患者的中式改良DASH飲食模式。根據(jù)超重或肥胖患者從事輕體力活動(dòng)時(shí)每日每千克理想體質(zhì)量所需能量，計(jì)算高血壓合并2型糖尿病患者每日攝入總能量。主要要求為：（1）選用糙米、玉米、黃豆、紅豆等雜糧制作雜糧米飯；（2）瘦肉、家禽、魚類等肉類的日均攝入量以80～120 g為宜，少食紅肉、多食白肉，白肉以去皮雞肉、魚類為主；（3）每日攝入奶及奶制品（低脂高鈣牛奶最佳）250 g左右；（4）多食低糖綠葉蔬菜，每日攝入500 g左右；（5）每日適量攝入水果（餐后攝入）和堅(jiān)果（1小把）；（6）每日食用油攝入量（植物油）＜30 g，食鹽攝入量＜5 g。與標(biāo)準(zhǔn)DASH飲食相比，中式改良DASH飲食中食物含有的脂肪、飽和脂肪和熱量更少，更符合中國人的飲食習(xí)慣。以1例體質(zhì)量約60 kg、從事輕體力活動(dòng)的老年男性高血壓合并2型糖尿病患者為例，為其制定的中式改良DASH食譜的營養(yǎng)成分見表1。

表1 1人份每日DASH飲食營養(yǎng)成分表（體質(zhì)量約60 kg、從事輕體力活動(dòng)的老年男性）Table 1 Nutrients in the daily Chinese-style DASH diet for a male older adult of about 60 kg weight doing light physical activity

1.2.1.2 注意事項(xiàng)宣傳教育 研究人員向所有受試對象說明研究目的、受益及風(fēng)險(xiǎn)，以使患者及其家屬均對該試驗(yàn)有充分的了解。告知每例受試對象其入組后將由指定的健康管理師對其進(jìn)行全程管理，并負(fù)責(zé)日常溝通、每周隨訪及干預(yù)質(zhì)量控制等工作。正式干預(yù)前，通過開展集體講座教授受試對象家庭血壓測量方法，并由健康管理師對納入管理的患者進(jìn)行“一對一”的指導(dǎo)。健康管理師提醒患者須嚴(yán)格遵守?cái)z鹽標(biāo)準(zhǔn)與食譜、減少外出就餐次數(shù)、規(guī)范測量并記錄家庭血壓。所有受試對象均被告知：（1）無須自行改變運(yùn)動(dòng)習(xí)慣及藥物使用情況，干預(yù)期間將由?？漆t(yī)生全程參與干預(yù)與隨訪、監(jiān)測受試對象的用藥情況與試驗(yàn)安全性，并指導(dǎo)患者調(diào)整藥物及其劑量；（2）于每周五早8點(diǎn)空腹至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心隨訪室參與隨訪，并接受血糖和血壓監(jiān)測、攝鹽與食譜使用情況評估等。

1.2.2 干預(yù)方案 中式改良DASH飲食干預(yù)為期8周。其中，第1～2周為膳食指導(dǎo)階段，第3～4周為集中供餐階段，第5～8周為居家醫(yī)養(yǎng)階段。

1.2.2.1 膳食指導(dǎo)階段 為患者建立健康檔案，由營養(yǎng)師、公共衛(wèi)生醫(yī)師、臨床醫(yī)生共同評估患者的營養(yǎng)和疾病狀況，并為其制定針對性的飲食管理方案，即中式改良DASH飲食方案。統(tǒng)一發(fā)放一勺凈重量為1 g的定量鹽勺、定量鹽罐、中式改良DASH飲食食譜。隨訪期間通過實(shí)物為患者講解食譜和定量鹽罐，并播放有關(guān)居家環(huán)境下如何正確運(yùn)用食譜和定量鹽罐的視頻；每周根據(jù)患者家庭人口數(shù)按人均5 g/d的標(biāo)準(zhǔn)為其定量稱取食鹽，幫助受試對象理解并實(shí)施新的膳食模式。

1.2.2.2 集中供餐階段 膳食指導(dǎo)結(jié)束后，患者已逐漸適應(yīng)新的膳食模式，初步改變以往的飲食習(xí)慣，此時(shí)通過集中供餐的方式進(jìn)一步提高患者對中式改良DASH飲食模式的理解和接受程度。集中供餐工作由重慶市南岸區(qū)人民醫(yī)院食堂負(fù)責(zé)。食堂嚴(yán)格按照課題組提供的中式改良DASH飲食食譜制作營養(yǎng)餐，為患者連續(xù)供中、晚餐兩周；受試對象每日前往醫(yī)院食堂就餐，在此期間盡量避免食用非醫(yī)院食堂提供的食物（除水果）。若未參與集中就餐＞3次，將對患者做出勸退處理。

1.2.2.3 居家醫(yī)養(yǎng)階段 集中供餐階段結(jié)束后，患者對中式改良DASH飲食已有充分了解，則進(jìn)入居家醫(yī)養(yǎng)階段。隨訪期間每周依舊根據(jù)患者家庭人口數(shù)按人均5 g/d的標(biāo)準(zhǔn)為其定量稱取食鹽，并再次對發(fā)放的中式改良DASH飲食食譜進(jìn)行講解。為鞏固患者對中式改良DASH飲食的認(rèn)識與理解，每周將圍繞高血壓、糖尿病飲食與健康的關(guān)系進(jìn)行1次健康教育，每次講座持續(xù)約1 h。同時(shí)有針對性地開展集體講座，講授飲食與高血壓、糖尿病發(fā)生、發(fā)展和治療的關(guān)系，以及健康飲食的意義等相關(guān)知識；課題組、高校與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心聯(lián)合印發(fā)健康手冊，向受試對象宣傳、普及健康生活方式，并將手冊發(fā)放給患者及其家屬；邀請營養(yǎng)、臨床專家對血壓和/或血糖控制不佳者進(jìn)行個(gè)性化的飲食指導(dǎo)。

1.2.3 觀察指標(biāo) 采用食物頻率調(diào)查法（FFQ）、24 h膳食回顧法評估受試對象干預(yù)前和干預(yù)后的膳食結(jié)構(gòu)、營養(yǎng)素?cái)z入情況，并觀察受試對象干預(yù)前后體成分（BMI、腰臀比）和血脂指標(biāo)（三酰甘油、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇）水平變化，以及血糖和血壓的控制情況。

1.2.3.1 膳食結(jié)構(gòu) 由經(jīng)過培訓(xùn)的調(diào)查員采用FFQ對受試對象進(jìn)行“一對一、面對面”的詢問式調(diào)查。食物頻率調(diào)查所使用的問卷參考中國慢性病預(yù)防與控制中心營養(yǎng)與健康所開發(fā)編制的食物頻率表設(shè)計(jì)［10］。FFQ是對調(diào)查對象在一定時(shí)期內(nèi)（短至1日，長達(dá)1年）某些食物的攝入頻率及攝入量進(jìn)行估計(jì)的一種方法，可幫助調(diào)查員快速了解調(diào)查對象日常食物攝入情況及長期遵循的膳食模式。通過詢問調(diào)查對象在過去一段時(shí)間（月、周、日）中大米、小麥面粉、雜糧、薯類、新鮮蔬菜、新鮮水果、畜禽肉、水產(chǎn)品、蛋類、鮮奶及其制品、大豆及堅(jiān)果類、腌制品、油炸食品、食用油和鹽的攝入次數(shù)及每次攝入的量，計(jì)算其每日各類食物的攝入量，每種食物每日攝入量=食物攝入頻率×每次食物攝入量÷周期所含天數(shù)。

1.2.3.2 營養(yǎng)素?cái)z入情況 調(diào)查員通過連續(xù)3 d（排除患病、假期等特殊情況，以及宴請等特殊活動(dòng)）詢問調(diào)查對象過去24 h（從最后一餐進(jìn)食開始向前推24 h）實(shí)際的膳食情況，并向其詳細(xì)詢問進(jìn)餐時(shí)間、食物名稱、食材名稱、食材重量、進(jìn)餐地點(diǎn)等內(nèi)容，對其3 d內(nèi)各類食材總攝入量進(jìn)行計(jì)算和評價(jià)。參照《中國食物成分表》標(biāo)準(zhǔn)版第6版所提供的每100 g食材中能量、蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物、膳食纖維、鈉、鉀、鎂、鈣的含量［11］，計(jì)算食物中各營養(yǎng)素含量和平均每日各營養(yǎng)素?cái)z入量。根據(jù)《中國2型糖尿病防治指南（2020年版）》的建議，膳食中由脂肪提供的能量應(yīng)占總能量的20%～30%，由碳水化合物提供的能量應(yīng)占總能量的50%～65%，由蛋白質(zhì)提供的能量應(yīng)占總能量的15%～20%［7］，以此作為判斷三大營養(yǎng)物質(zhì)供能比例是否符合要求的標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.3.3 體成分和血脂指標(biāo) 由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)并考核合格的測量員按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行身高、體質(zhì)量、腰圍、臀圍測量，并計(jì)算BMI和腰臀比。（1）身高、體質(zhì)量測量時(shí)，要求體檢者脫去鞋、帽、外衣，以“立正”姿勢站在超聲波身高體質(zhì)量儀（HNH-318，歐姆龍健康醫(yī)療株式會社）上。腰圍、臀圍測量時(shí)，體檢者取站立位，雙足分開同肩寬，腰圍測量髂前上棘和第12肋下緣連線的中點(diǎn)水平的周徑，臀圍測量環(huán)繞臀部的骨盆最突出點(diǎn)的周徑。（2）患者隔夜禁食至少8 h，于晨8時(shí)由經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的采血護(hù)士采集靜脈血標(biāo)本5 ml，血液標(biāo)本統(tǒng)一送至重慶市南岸區(qū)人民醫(yī)院檢驗(yàn)科應(yīng)用血液細(xì)胞分析儀（XN-A1/B4，日本希森美康株式會社）進(jìn)行檢測。三酰甘油檢測采用磷酸甘油氧化酶法，總膽固醇檢測使用膽固醇氧化酶-過氧化物酶偶聯(lián)法，高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇檢測均采用過氧化氫酶法。

1.2.3.4 血糖和血壓控制情況 患者每周至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心隨訪室參與隨訪時(shí)，亦接受1次血糖和血壓水平監(jiān)測。（1）采用醫(yī)用電子血壓計(jì)〔HEM-7130，歐姆龍（大連）有限公司〕連續(xù)測量3次坐位左上臂血壓，測量血壓前體檢者靜坐休息5 min，測量時(shí)左手臂位置與心臟呈同一水平，每次測量間隔1～2 min，取后兩次讀數(shù)的平均值作為血壓測量值。（2）采用醫(yī)用血糖儀（GM505RAB，韓國愛森斯株式會社）測量受試對象的空腹血糖和餐后2 h血糖；患者隔夜禁食至少8 h，于晨8時(shí)采集指尖血（＞0.5μl）測量空腹血糖，測量完成后，研究人員分發(fā)基于中式改良DASH食譜制作的早餐，并記錄每位患者進(jìn)食第一口飯的時(shí)間，于2 h后再次采集指尖血（＞0.5 μl）測量血糖。以收縮壓＜130 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）且舒張壓＜80 mm Hg作為高血壓合并2型糖尿病患者血壓控制達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)［12］；分別以空腹血糖＜7.0 mmol/L、餐后2 h血糖＜10.0 mmol/L作為高血壓合并2型糖尿病患者空腹血糖、餐后2 h血糖控制達(dá)標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)［7］。

1.3 質(zhì)量控制 （1）由課題負(fù)責(zé)人指定項(xiàng)目協(xié)調(diào)員統(tǒng)籌負(fù)責(zé)研究人員培訓(xùn)工作。項(xiàng)目協(xié)調(diào)員按計(jì)劃組織培訓(xùn)，并完成培訓(xùn)報(bào)告；將培訓(xùn)報(bào)告存檔以供項(xiàng)目管理評價(jià)使用。在研究開始前，由專業(yè)人員對調(diào)查員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，以使調(diào)查員能夠了解調(diào)查目的、掌握調(diào)查的方法和技巧，并對問卷填寫要求形成一致的理解。正式調(diào)查前，向患者解釋調(diào)查的目的、問卷的填寫方式，以取得患者及其家屬的理解和配合，提高調(diào)查的應(yīng)答率和填寫內(nèi)容的準(zhǔn)確性。（2）隨訪時(shí)健康管理師反復(fù)提醒并要求患者減少外出就餐的次數(shù)，并詳細(xì)記錄外出就餐情況；詳細(xì)詢問家庭用餐人數(shù)，以確保食鹽發(fā)放的準(zhǔn)確性。（3）醫(yī)院食堂負(fù)責(zé)人詳細(xì)記錄每日食材消耗情況及用鹽情況，每日填寫調(diào)味品使用記錄表、食材用量記錄表及餐品發(fā)放記錄表。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用EpiData 3.0軟件建立數(shù)據(jù)庫，并進(jìn)行雙錄入和一致性檢驗(yàn)；采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（±s）表示，組內(nèi)（同組干預(yù)前后）比較采用配對樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）〔M（QR）〕表示，組內(nèi)（同組干預(yù)前后）比較采用Wilcoxon符號秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 高血壓合并2型糖尿病患者的一般資料 最終共納入研究對象59例（1例因工作外出，于干預(yù)第1周退出試驗(yàn)；1例因個(gè)人身體原因，于干預(yù)第2周退出試驗(yàn)）。其中，男25例（42.4%），女34例（57.6%）；中位年齡69（5）歲；13例（22.0%）受教育程度為小學(xué)及以下，30例（50.8%）為初中，9例（15.3%）為高中/中專，7例（11.9%）受教育程度為大專及以上；31例（52.5%）有高血壓家族史；中位患高血壓年限為10（10）年；37例（62.7%）無糖尿病家族史；中位患糖尿病年限為9（10）年。

2.2 受試對象干預(yù)前和干預(yù)后的膳食結(jié)構(gòu) 與干預(yù)前相比，干預(yù)后受試對象人均每日大豆及堅(jiān)果、腌制品、油炸食品、鹽攝入量減少，人均每日新鮮水果、鮮奶及其制品攝入量增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；人均每日大米、小麥面粉、雜糧、薯類、新鮮蔬菜、畜禽肉、水產(chǎn)品、蛋類、食用油攝入量與干預(yù)前相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 干預(yù)前后受試對象各類食物人均每日攝入量（g/d，n=59）Table 2 Average per capita daily intake of various foods pre-and post-intervention

2.3 受試對象干預(yù)前和干預(yù)后能量及營養(yǎng)素?cái)z入情況

與干預(yù)前相比，干預(yù)后受試對象人均每日脂肪、鈉攝入量減少，人均每日膳食纖維、鉀、鎂、鈣攝入量增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；人均每日能量、蛋白質(zhì)、碳水化合物攝入量與干預(yù)前相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表3），且脂肪供能比例符合要求者增多（P＜0.05），見表4。

表3 干預(yù)前后受試對象能量及各類營養(yǎng)素每日攝入量（n=59）Table 3 Daily energy and nutrient intake in participants pre- and post-intervention

表4 干預(yù)前后受試對象三大營養(yǎng)素供能比例符合要求情況〔n（%）〕Table 4 Prevalence of participants eating a diet with recommended ratios of protein，fat，an carbohydrates pre-and post-intervention

2.4 受試對象干預(yù)前和干預(yù)后體成分和血脂指標(biāo)水平 干預(yù)后，受試對象總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、收縮壓、舒張壓、餐后2 h血糖水平較干預(yù)前下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；BMI、腰臀比、三酰甘油、高密度脂蛋白膽固醇、空腹血糖水平與干預(yù)前相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表5。

表5 干預(yù)前后受試對象體成分和血脂指標(biāo)水平（n=59）Table 5 Body composition and blood lipid levels in participants pre- and post-intervention

2.5 干預(yù)前與干預(yù)期間受試人群隨訪時(shí)血糖、血壓控制達(dá)標(biāo)情況 受試人群干預(yù)前空腹血糖、餐后2 h血糖、血壓控制率分別為37.3%、33.9%、23.73%。從干預(yù)第4周開始，受試人群隨訪時(shí)餐后2 h血糖控制率高于干預(yù)前水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），干預(yù)結(jié)束時(shí)達(dá)69.5%；干預(yù)期間受試人群隨訪時(shí)空腹血糖控制率與干預(yù)前相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)結(jié)束時(shí)為44.1%；除干預(yù)第2周外，干預(yù)期間受試人群隨訪時(shí)血壓控制率均高于干預(yù)前水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），干預(yù)結(jié)束時(shí)達(dá)到67.8%，見表6。

表6 干預(yù)前與干預(yù)期間受試對象隨訪時(shí)血糖、血壓控制達(dá)標(biāo)情況〔n（%），n=59〕Table 6 The glycemic and blood pressure control rates in participants at follow-up before and during the intervention

3 討論

非藥物療法作為治療高血壓和糖尿病的重要方法，已經(jīng)得到國內(nèi)、國際權(quán)威指南的認(rèn)可［13］。自作用和效果得到確認(rèn)以來，DASH飲食已在全世界范圍內(nèi)得到了廣泛的推廣與應(yīng)用，但由于不同國家和地區(qū)人群的飲食習(xí)慣不同，其對標(biāo)準(zhǔn)DASH飲食的接受度亦存在差異。國內(nèi)外不少研究者對標(biāo)準(zhǔn)DASH飲食進(jìn)行了改良，如通過改變食譜中食物的種類和量、鹽的種類和量等提高患者對DASH飲食的接受度，結(jié)果顯示踐行改良DASH飲食模式有助于降低BMI、血壓和空腹血糖等［14-18］。故本研究結(jié)合既往國內(nèi)外發(fā)布的改良DASH飲食方案，從食物的種類和鹽的用量出發(fā)對標(biāo)準(zhǔn)DASH飲食進(jìn)行全面改良，制定了適合大部分中國人的，尤其是我國高血壓合并2型糖尿病患者的中式改良DASH飲食方案。除進(jìn)行飲食干預(yù)外，本研究還對高血壓合并2型糖尿病患者進(jìn)行了血糖、血壓、體成分和血脂指標(biāo)監(jiān)測及健康教育。組織舉辦健康教育活動(dòng)8次，合計(jì)537人次參與。通過每周的理論知識講解、隨訪和健康監(jiān)測，受試對象可實(shí)時(shí)看到生活方式改變對身心健康產(chǎn)生的積極影響，以及飲食習(xí)慣改變所帶來的健康獲益，從而有助于提高患者的干預(yù)依從性。飲食干預(yù)和健康教育的協(xié)同實(shí)施更有利于改善受試對象的營養(yǎng)和健康狀況。

3.1 中式改良DASH飲食可改善高血壓合并2型糖尿病患者營養(yǎng)狀況 營養(yǎng)是維持人體生命和健康的物質(zhì)基礎(chǔ)，而營養(yǎng)均衡與否多由膳食結(jié)構(gòu)決定。飲食治療相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，高脂肪、高熱量、低鈣、高鹽飲食可明顯增加心血管疾病的發(fā)病率，而紅肉、加工肉類、高飽和脂肪食物、低膳食纖維食物攝入過多是高血壓、糖尿病等慢性病的危險(xiǎn)因素［19-20］。相反地，蔬菜、水果則對心血管有一定的保護(hù)作用［21］，踐行“多蔬菜水果、低飽和脂肪”膳食模式對高血壓和糖尿病的管理和控制有著積極的影響［22-23］。干預(yù)前調(diào)查結(jié)果顯示，重慶市四海社區(qū)高血壓合并2型糖尿病患者普遍存在膳食結(jié)構(gòu)不平衡的問題。本研究所采用的中式改良DASH飲食含有豐富的谷物、水果、蔬菜和低脂奶制品等，并通過發(fā)放定量鹽勺與鹽罐，嚴(yán)格控制每日的食鹽攝入量。經(jīng)過為期8周的干預(yù)，患者每日6類食物、6種營養(yǎng)素的攝入量發(fā)生了明顯的變化，高油、高鹽的飲食習(xí)慣有所改善，每日各營養(yǎng)素的攝入量也逐漸向推薦攝入量靠攏，這與陳婕等［24］、汪丹丹等［25］、張靜娟等［26］針對腹膜透析/胃癌患者進(jìn)行的飲食干預(yù)研究的結(jié)果相似。此外，本研究調(diào)查結(jié)果顯示，與干預(yù)前相比，干預(yù)后受試對象中蛋白質(zhì)和碳水化合物供能比例符合要求者占比未發(fā)生明顯變化。推測原因可能是：雖然干預(yù)后患者攝入的蛋白質(zhì)主要來源于魚類、低脂奶制品，攝入的碳水化合物來源由大米、小麥面粉轉(zhuǎn)變?yōu)殡s糧和粗糧，但患者干預(yù)前存在的營養(yǎng)素供能比例不合理問題較為嚴(yán)重，而本研究隨訪周期較短，患者的飲食結(jié)構(gòu)可能仍處于轉(zhuǎn)變初期，其魚類、低脂奶制品、雜糧和粗糧等食物的攝入量仍無法達(dá)到目標(biāo)需求量。下一步可通過適當(dāng)延長隨訪時(shí)間，進(jìn)一步探討中式改良DASH飲食的長期踐行對高血壓合并2型糖尿病患者三大營養(yǎng)素供能比例達(dá)標(biāo)情況的影響?？傊?，通過此次干預(yù)，患者的膳食結(jié)構(gòu)發(fā)生了積極的改變，雖然大部分患者每日各營養(yǎng)素?cái)z入量仍未達(dá)推薦值，但已有明顯的改善，這對患者健康膳食模式的建立和健康促進(jìn)有著重要意義。

3.2 中式改良DASH飲食有助于改善高血壓合并2型糖尿病患者健康狀況 既往調(diào)查結(jié)果顯示，改良DASH飲食對于改善高血壓、糖尿病患者的血壓、餐后2 h血糖、腰圍、BMI、體質(zhì)量和血脂指標(biāo)水平等有明顯的效果［27-29］。本次研究結(jié)果也顯示，基于中國飲食文化的改良DASH飲食有助于改善高血壓合并2型糖尿病患者健康狀況，干預(yù)后受試對象總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、收縮壓、舒張壓、餐后2 h血糖水平明顯下降，餐后2 h血糖控制率和血壓控制率明顯上升。中式改良DASH飲食適用于糖尿病患者并能助力餐后血糖水平控制的主要原因?yàn)椋海?）研究團(tuán)隊(duì)在改良DASH飲食食譜時(shí)，減少了水果的推薦攝入量，保留了谷物主食、大量蔬菜等項(xiàng)目，并根據(jù)中國人的飲食習(xí)慣對食材搭配進(jìn)行舉例、推薦，以實(shí)現(xiàn)全面控制餐后血糖升高情況；（2）干預(yù)過程中，研究團(tuán)隊(duì)也針對食物升糖指數(shù)這一內(nèi)容向患者進(jìn)行了健康教育，以使其盡可能選擇低升糖指數(shù)的食材。推薦食材搭配方案不僅有助于保留DASH飲食本身的獨(dú)特優(yōu)勢，還使患者出現(xiàn)大幅度血糖波動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)明顯降低，同時(shí)也使該飲食模式更加適用于糖尿病患者和血糖控制不穩(wěn)定的患者。中式改良DASH飲食既要求患者控制碳水化合物攝入量，也要求其選擇低升糖指數(shù)的食物，這決定了其有助于適度降低患者的血糖水平。但僅通過短期飲食干預(yù)，很難達(dá)到調(diào)節(jié)胰島素分泌的作用，這也在一定程度上解釋了本研究中患者餐后2 h血糖水平雖有所下降但很難降到參考范圍的原因。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，中式改良DASH飲食干預(yù)對改善受試對象空腹血糖水平的作用不明顯，受試人群隨訪時(shí)空腹血糖控制率與干預(yù)前相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與本研究采用的食譜更有助于餐后血糖的控制，且本研究旨在通過改善患者不良飲食習(xí)慣達(dá)到促進(jìn)患者健康的作用，而非達(dá)到治療作用有關(guān)。潘金國等［30］的研究也同樣顯示，改良DASH飲食對高血壓和/或糖尿病患者空腹血糖水平無明顯影響。而國外研究則顯示踐行DASH飲食可能會使高血壓患者空腹血糖水平升高［31］、胰島素抵抗發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加［32］。目前改良DASH飲食對高血壓和/或糖尿病患者空腹血糖水平的影響尚存爭議，仍有待深入研究。干預(yù)后，受試對象BMI、腰臀比水平與干預(yù)前相比，差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。究其原因，可能是本研究側(cè)重探討飲食干預(yù)對高血壓合并2型糖尿病患者營養(yǎng)健康狀況的影響，且隨訪時(shí)間較短，也并未要求受試對象改變運(yùn)動(dòng)習(xí)慣或增加運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，后期可通過補(bǔ)充提供全方位運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)或延長隨訪時(shí)間，進(jìn)一步明確中式改良DASH飲食的長期踐行對高血壓合并2型糖尿病患者體成分指標(biāo)水平的影響?？傮w而言，基于中式改良DASH飲食的飲食干預(yù)對高血壓合并2型糖尿病患者的健康狀況產(chǎn)生了積極影響，幫助更多患者將血糖、血壓控制在理想范圍，同時(shí)有助于穩(wěn)定、降低患者的血脂水平，這也將有助于預(yù)防代謝綜合征等疾病。

基于中式改良DASH飲食的飲食干預(yù)有助于引導(dǎo)高血壓合并2型糖尿病患者形成良好的飲食習(xí)慣、逐步建立合理的膳食模式，改善患者營養(yǎng)狀況，最終實(shí)現(xiàn)健康促進(jìn)。本研究采用了自身前后對照試驗(yàn)設(shè)計(jì)，受試對象在為期8周的干預(yù)過程中，除集中供餐階段外，主要是在中式改良DASH飲食食譜的指導(dǎo)下，自主進(jìn)行居家醫(yī)養(yǎng)。半開放性試驗(yàn)可能導(dǎo)致試驗(yàn)結(jié)果受干擾、沾染等因素的影響。下一步將擴(kuò)大干預(yù)人群范圍，對患者進(jìn)行分級管理，在中式改良DASH飲食的理念指導(dǎo)下，完善個(gè)性化飲食模式，形成系統(tǒng)的膳食指導(dǎo)體系。并通過延長隨訪時(shí)間，觀察飲食干預(yù)對高血壓合并2型糖尿病患者長期健康結(jié)局的影響。

志謝：感謝重慶醫(yī)科大學(xué)外國語學(xué)院的王燕教授對本文英文摘要進(jìn)行翻譯和修訂。

作者貢獻(xiàn)：牟李紅負(fù)責(zé)提出研究思路、確定研究方案；牟莉莎負(fù)責(zé)招募患者、實(shí)施干預(yù)、收集與分析數(shù)據(jù)、撰寫論文；龔濤負(fù)責(zé)營養(yǎng)指導(dǎo)與論文修訂；徐惠旎負(fù)責(zé)統(tǒng)籌項(xiàng)目實(shí)施；陳丹、唐杰、蔡舒文負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)采集與清洗。

本文無利益沖突。