葉 浩 易曉雷

長(zhǎng)沙市中醫(yī)醫(yī)院 （長(zhǎng)沙市第八醫(yī)院）肝膽胰外科，湖南長(zhǎng)沙 410100

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）起病急、進(jìn)展快、癥狀重，短期內(nèi)可并發(fā)多器官功能障礙[1]。近年來(lái)，高三酰甘油血癥急性胰腺炎（hypertriglyceridemic acute pancreatitis，HTGAP）發(fā)病率逐年上升，易反復(fù)發(fā)作，更易向慢性胰腺炎轉(zhuǎn)化[2]。HTGAP病情程度、進(jìn)展速度、并發(fā)癥發(fā)生率、病死率均更嚴(yán)重[3]，因此，HTGAP更應(yīng)受到重視。中藥治療AP的使用時(shí)機(jī)及機(jī)制尚未明確[4]。本研究探討超早期經(jīng)胃管注入清胰湯對(duì)HTGAP患者的臨床療效及相關(guān)機(jī)制，為HTGAP的臨床治療提供一些理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6月至2020年12月長(zhǎng)沙市中醫(yī)醫(yī)院（長(zhǎng)沙市第八醫(yī)院）肝膽胰外科收治的150例HTGAP患者，采用隨機(jī)數(shù)表法分為三組，每組各50例。A組不經(jīng)胃管注藥，B組、C組分別于入院后24 h內(nèi)、入院后第3天經(jīng)胃管注入清胰湯。A組男28例、女22例；年齡30～73歲，平均（52.76±7.19）歲；發(fā)病時(shí)間3～39 h，平均（8.16±1.39）h。B組男27例、女23例；年齡28～72歲，平均（50.29±6.98）歲；發(fā)病時(shí)間4～38 h，平均（7.69±1.28）h。C組男27例、女23例；年齡31～71歲，平均（53.81±7.58）歲；發(fā)病時(shí)間3～40 h，平均（7.79±1.23）h。三組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，納入患者已簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡28～73歲；②符合2021年中國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)急診分會(huì)制定的《急性胰腺炎急診診斷及治療專家共識(shí)》診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：有AP腹痛、腹脹癥狀；三酰甘油（triglyceride，TG）水平＞11.3 mmol/L，或TG水平為5.6～11.3 mmol/L，但呈乳糜狀血；符合AP影像學(xué)特點(diǎn)；③發(fā)病48 h內(nèi)入院。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心腦血管疾病患者；②膽石癥患者；③妊娠及哺乳期患者；④對(duì)本研究用藥過(guò)敏患者。

1.3 治療方法

A組入院后給予禁食、胃腸減壓等措施，B、C組在A組基礎(chǔ)上分別于入院后24 h內(nèi)、入院后第3天經(jīng)胃管注入清胰湯，注藥后夾閉胃管1 h。清胰湯由我院中藥房熬制。

1.4 觀察指標(biāo)

①觀察各組臨床療效，觀察各組腹痛消失時(shí)間、開(kāi)始進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間；②采集入院當(dāng)天及治療后12 d患者空腹靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)缺氧誘導(dǎo)因子1α（hypoxia-inducible factor-1α，HIF-1α）水平，試劑盒購(gòu)于武漢博士德公司；采用全自動(dòng)生化分析儀ADVIA2400檢測(cè) C-反 應(yīng) 蛋 白（C-reactive protein，CRP）、TG水平，儀器購(gòu)于日本西門(mén)子醫(yī)療診斷公司；采用STAGO Compact Max全自動(dòng)血凝儀檢測(cè)D-二聚體、纖維蛋白原水平，儀器購(gòu)自法國(guó)STAGO公司；采用梅里埃VIDAS全自動(dòng)免疫分析儀檢測(cè)降鈣素原（procalcitonin，PCT）水平，儀器購(gòu)自德國(guó)Hain Lifescience Gmbh公司。

1.5 臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

顯效：患者腹痛癥狀和體征完全消失，血淀粉酶及白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞恢復(fù)正常；有效：癥狀、體征明顯改善，血淀粉酶及白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞基本恢復(fù)；無(wú)效：癥狀、體征無(wú)變化甚至惡化，血淀粉酶及白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞無(wú)改善甚至升高。總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用單因素方差分析，采用LSD-t檢驗(yàn)進(jìn)行組間兩兩比較，組內(nèi)比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組臨床療效比較

B組總有效率明顯高于A、C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見(jiàn)表1。

表1 三組臨床療效比較[n（%）]

2.2 三組腹痛消失時(shí)間、開(kāi)始進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間比較

B組腹痛消失時(shí)間、開(kāi)始進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間明顯短于A、C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見(jiàn)表2。

表2 三組腹痛消失時(shí)間、開(kāi)始進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間比較（d，x ± s）

2.3 三組治療前后TG、PCT、CRP、D-二聚體、纖維蛋白原、HIF-1α水平比較

治療前三組TG水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），治療后三組TG水平均較治療前明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），治療后B組TG水平明顯低于A、C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。治療前三組PCT、CRP、D-二聚體、纖維蛋白原、HIF-1α水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），治療后三組上述指標(biāo)均較治療前升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），治療后B組上述指標(biāo)水平明顯低于A、C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見(jiàn)表3。

表3 三組治療前后TG、PCT、CRP、D-二聚體、纖維蛋白原、HIF-1α水平比較（x ± s）

3 討論

HTGAP患者TG控制差，病情易反復(fù)發(fā)作。TG被認(rèn)為是HTGAP發(fā)病的主要因素[6-7]，其可能機(jī)制為高脂血癥所致血液高粘稠度狀態(tài)、脂肪栓塞阻塞胰腺血管加重缺氧、游離脂肪酸導(dǎo)致局部微血栓形成并造成血管內(nèi)皮損傷等一系列因素相關(guān)。研究表明，TG水平越高，HTGAP患者更易并發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征、急性腎功能衰竭[8-9]。HTGAP發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，近年來(lái)，有研究表明腺泡細(xì)胞自噬參與了HTGAP發(fā)病過(guò)程[10]。炎癥因子的釋放被證明直接參與了AP的病情發(fā)展[11-12]。還有報(bào)道指出，CRP對(duì)AP嚴(yán)重程度和預(yù)后評(píng)估有重要意義[13]。另有文獻(xiàn)指出，HTGAP患者血清PCT及CRP水平在病情判斷、預(yù)后評(píng)估及病情恢復(fù)時(shí)間等方面均有重要意義[14-15]。研究指出TG與HTGAP炎癥反應(yīng)密切相關(guān)[16]，可加重HTGAP炎癥反應(yīng)，與病情嚴(yán)重程度及預(yù)后具有相關(guān)性。D-二聚體和纖維蛋白原對(duì)血栓性疾病的診斷有重要意義，研究表明，D-二聚體是AP的危險(xiǎn)因素，隨病情加重而升高[17]；有專家發(fā)現(xiàn)，HTGAP發(fā)病時(shí)，高凝狀態(tài)可誘發(fā)深靜脈血栓形成和急性肺栓塞嚴(yán)重并發(fā)癥[18]。機(jī)體和胰腺在缺氧環(huán)境均可產(chǎn)生HIF-1α，HIF-1α可促進(jìn)炎癥因子釋放[19]，加重HTGAP炎癥反應(yīng)。

研究表明，中醫(yī)藥治療胰腺炎效果確切[20]，但其使用時(shí)機(jī)及機(jī)制尚不明確，國(guó)內(nèi)外鮮有報(bào)道。HTGAP治療貴在“早”，本研究以“超早期”為出發(fā)點(diǎn)，對(duì)清胰湯治療HTGAP的使用時(shí)機(jī)及機(jī)制進(jìn)行探討，本研究結(jié)果提示入院24 h內(nèi)經(jīng)胃管注藥整體療效明顯優(yōu)于不注藥、入院后第3天經(jīng)胃管注藥，值得臨床推廣應(yīng)用。本研究的局限性在于臨床病例數(shù)較少，且相關(guān)機(jī)制有待進(jìn)一步深入研究。