萬富貴 房輝強(qiáng) 蔣天成 張 鵬 何洪武 莊華偉 梁 斐 歐陽玉斌

廣東省連州市人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，廣東連州 513400

我國目前已經(jīng)逐漸走向人口老齡化，代謝病和老年病的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年升高的趨勢，尤其是長期臥床的患者，自身的組織修復(fù)比較慢，傷口愈合速度也慢。近幾年，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，慢性難愈性創(chuàng)面的治療水平逐步提高，有研究表明，自體富血小板血漿修復(fù)難愈性創(chuàng)面能夠減輕局部疼痛。慢性難愈性創(chuàng)面目前在臨床上并無明確定義，通常呈現(xiàn)病理性炎癥反應(yīng)，進(jìn)而出現(xiàn)久治不愈合的情況[1]，該病癥具有病程長，機(jī)制復(fù)雜的特點(diǎn)，嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量，且致殘率高[2-3]，此病的傳統(tǒng)治療方法并無顯著的效果，為此，應(yīng)該尋找更有效的治療方式，基于此，本研究選擇連州市人民醫(yī)院（我院）創(chuàng)傷骨科收治的60例慢性難愈性創(chuàng)面患者為研究對象，探討應(yīng)用自體富血小板血漿凝膠的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院創(chuàng)傷骨科2020年3月至2021年2月收治的慢性難愈性創(chuàng)面患者60例為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為研究組（n=30）和對照組（n=30）。對照組中男15例，女15例，年齡46～74歲，平均（57.51±2.04）歲；大專及以上學(xué)歷11例，高中學(xué)歷12例，初中及以下學(xué)歷7例；糖尿病足潰瘍11例，創(chuàng)傷性潰瘍12例，壓瘡3例，燒傷后慢性潰瘍4例。研究組中男16例，女14例，年齡45～73歲，平均（57.26±2.13）歲；大專及以上學(xué)歷12例，高中學(xué)歷10例，初中及以下學(xué)歷8例；糖尿病足潰瘍9例，創(chuàng)傷性潰瘍13例，壓瘡5例，燒傷后慢性潰瘍3例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性?；颊咧獣员狙芯坎⒑炇鹬橥鈺狙芯拷?jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：慢性難愈性創(chuàng)面者持續(xù)5周以上未愈合；年齡＞18歲；經(jīng)傷口換藥和清創(chuàng)手術(shù)等治療至少4周后創(chuàng)面無好轉(zhuǎn)或有加重現(xiàn)象；患者未應(yīng)用免疫抑制劑藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：心、肝、腎功能不全者；哺乳期婦女；有血液疾病患者；有凝血酶過敏患者；精神疾病患者。

1.2 方法

對照組所有創(chuàng)面進(jìn)行常規(guī)清創(chuàng)，并根據(jù)傷口藥敏與細(xì)菌培養(yǎng)的結(jié)果選擇抗菌藥物。清創(chuàng)后用生理鹽水反復(fù)沖洗，做好換藥處理，待傷口允許后再進(jìn)行植皮手術(shù)。

研究組用自體富血小板血漿修復(fù)，所有創(chuàng)面清創(chuàng)，清創(chuàng)后換藥，根據(jù)傷口藥敏與細(xì)菌培養(yǎng)選擇合適的抗菌藥物治療，用富血小板血漿凝膠貼敷和填塞在創(chuàng)面上，用凡士林紗布加無菌輔料包扎創(chuàng)面，5～7 d后換藥，對壞死組織進(jìn)行清除護(hù)理，更換富血小板血漿凝膠，隨訪1～3個(gè)月，觀察患者的創(chuàng)面愈合情況。

自體富血小板血漿的制作與應(yīng)用：評(píng)估患者全身狀況，血常規(guī)檢查：血紅蛋白水平在110 g/L以上，血小板計(jì)數(shù)在150×109/L以上，紅細(xì)胞體積在0.35以上其他血常規(guī)指標(biāo)無異常。取靜脈血30 ml，加3 ml枸櫞酸鈉注射液（成都青山利康藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20045612）抗凝，醫(yī)用離心機(jī)[北京白洋醫(yī)療器械有限公司，京藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2011第1410291號(hào)，型號(hào)：600A型]200 g離心10 min，離心后血液分三層，最上層為上清液層，最下面為紅細(xì)胞層，中間薄層為富血小板層。從離心管底部吸出最下面的紅細(xì)胞層至交界面下3 mm棄去，剩下的血樣再次以同樣的方法離心，離心后液體分兩層，最上層為上清液層，下層即為PRP。吸取上清液棄去，剩下PRP約5 ml，加凝血?jiǎng)1 ml體積分?jǐn)?shù)10%的葡萄糖酸鈣與1000 U凝血酶凍干粉（湖南一格制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H43020122）混合而成]按照1 ml∶200 U制成富血小板血漿凝膠。取富血小板血漿凝膠根據(jù)創(chuàng)面及竇道大小貼敷或填塞于創(chuàng)面腔，并應(yīng)用凡士林紗布加無菌輔料對創(chuàng)面進(jìn)行包扎，每5～7天換一次藥，清除壞死組織后更換1次富血小板血漿凝膠。對患者進(jìn)行為期1～3個(gè)月的隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①愈合情況：比較兩組患者傷口愈合率和有效率。傷口愈合后無紅腫現(xiàn)象及液體滲出為愈合；傷口愈合后部分位置出現(xiàn)滲液情況，且有輕微紅腫現(xiàn)象為顯效；傷口無法愈合，且創(chuàng)口處紅腫明顯，并伴隨流液現(xiàn)象為無效?？傆行?（愈合+顯效）例數(shù)/總例數(shù)×100%；②傷口愈合時(shí)間：創(chuàng)面肉芽增生平均覆蓋時(shí)間。根據(jù)上皮覆蓋情況，即濃度為3%的過氧化氫涂抹局部無氧化反應(yīng)為愈合的標(biāo)準(zhǔn)。③住院時(shí)間；④康復(fù)效果：應(yīng)用我院自制康復(fù)效果調(diào)查問卷（信度系數(shù)=0.98）進(jìn)行調(diào)查統(tǒng)計(jì)，滿分為100分，得分越高則表示康復(fù)效果越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用 [n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者愈合情況比較

研究組愈合率為63.33%，高于對照組的36.67%，研究組總有效率為93.33%，高于對照組的63.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見表1。

表1 兩組患者愈合情況比較[n（%）]

2.2 兩組患者傷口愈合時(shí)間比較

研 究 組 愈 合 時(shí) 間 為（9.51±2.03）d，少 于對照組的（17.65±2.64）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=13.388，P＜ 0.05）。

2.3 兩組患者住院時(shí)間和康復(fù)效果評(píng)分比較

研究組患者住院時(shí)間短于對照組，康復(fù)效果評(píng)分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表2。

表2 兩組患者住院時(shí)間和康復(fù)效果評(píng)分比較（x ± s）

3 討論

富血小板血漿通過離心自體血液提取出其中的高濃度血小板血漿，當(dāng)然，除了血小板外[4-5]，還有其他生長因子，這些生長因子在軟組織和骨組織修復(fù)中都有重要價(jià)值，且富血小板血漿制作簡單，源于患者自體，不存在免疫排斥，目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用在骨科、整形外科等領(lǐng)域[6-8]。

難愈性創(chuàng)面臨床中被稱為潰瘍[9-10]，分析發(fā)病原因?yàn)閯?chuàng)傷、創(chuàng)傷合并感染，局部長期受到壓力，進(jìn)而出現(xiàn)靜脈源性潰瘍[11-12]，神經(jīng)源性潰瘍，該病癥的發(fā)病機(jī)理復(fù)雜，病程較長。臨床中創(chuàng)面局部難愈合的原因?yàn)閯?chuàng)面感染、創(chuàng)面血供微循環(huán)差、局部生長因子數(shù)量減少[13]，難愈性創(chuàng)面在主要是因?yàn)閯?chuàng)面感染所致，約占67.5%左右，所以，應(yīng)該將防止創(chuàng)面感染作為難愈合創(chuàng)面治療的第一步。

慢性難愈性創(chuàng)面屬于棘手問題，可包括復(fù)雜外傷后的外傷性潰瘍以及下肢深靜脈栓塞等原因[14]，本研究中有糖尿病血管病變引起的，也有創(chuàng)傷后的難愈性創(chuàng)面，雖然不能立即威脅患者的生命，但是也影響患者的生活質(zhì)量。正常生物組織有修復(fù)能力，其主要是通過生長因子實(shí)現(xiàn)的，富血小板血漿具有修復(fù)能力，將其應(yīng)用在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中和骨科領(lǐng)域中的效果顯著，目前已經(jīng)得到了廣泛的應(yīng)用。

慢性難愈性創(chuàng)面的臨床特點(diǎn)表現(xiàn)為局部微循環(huán)障礙、有基礎(chǔ)疾病、有創(chuàng)傷性缺損、有感染情況。且難以愈合的機(jī)制為：存在創(chuàng)面感染，生長因子活性降低或是多種因子間的調(diào)節(jié)失控，創(chuàng)面長時(shí)間不愈合，局部肉芽組織老化，生物膜以及纖維板等有各種生長因子的表達(dá)降低，進(jìn)而延緩創(chuàng)面愈合，導(dǎo)致局部組織惡變。

富血小板血漿是通過離心自體全血而得到的含高濃度血小板的血漿，其促進(jìn)慢性難愈合創(chuàng)面修復(fù)的條件是徹底外科清創(chuàng)，加強(qiáng)抗感染治療，其在治療慢性創(chuàng)面中有繼發(fā)損傷輕的優(yōu)勢，對于血小板的流失具有預(yù)防作用，且能夠讓血小板在局部得到長時(shí)間的存活，分泌生長因子，不僅能夠減少出血量，還能降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，提供大量生長因子，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，減輕患者負(fù)擔(dān)，價(jià)值明顯。且其中所含的多種生長因子與正常生理濃度比例相近，各生長因子之間具有良好的協(xié)同作用，有效收縮了創(chuàng)口。

本研究結(jié)果顯示，研究組傷口愈合時(shí)間為（9.51±2.03）d，對 照 組 為（17.65±2.64）d，兩 組患者在治療期間未出現(xiàn)排異反應(yīng)以及過敏反應(yīng)等，且無感染、局部異常組織增生情況。研究組愈合率（63.33%）高于對照組（36.67%），總有效率（93.33%）高于對照組（63.33%），與李釗偉等[15]的研究結(jié)果相似。由此可見，富含血小板血漿療法在慢性難愈性創(chuàng)面治療領(lǐng)域是一種有效的治療理念和治療方法。

綜上所述，富血小板血漿凝膠修復(fù)慢性難愈性創(chuàng)面效果明顯，具有非常良好的臨床應(yīng)用前景，由于本研究樣本量較少，有一定的局限性，今后將進(jìn)一步研究。