郭哲義 劉晉英

廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院 （福田）麻醉科，廣東深圳 518034

分娩疼痛會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)婦產(chǎn)程延長、胎兒窘迫、宮縮不協(xié)調(diào)等，還會(huì)致使產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁，產(chǎn)生焦慮、恐懼、煩躁不安等負(fù)面情緒[1]。分娩鎮(zhèn)痛的方法起源于國外，隨著我國人們生活水平的提高，對分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)有了一定的了解，人們開始對傳統(tǒng)椎管內(nèi)外阻滯技術(shù)的利弊產(chǎn)生討論。當(dāng)下常見的分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)有蛛網(wǎng)膜下腔-硬膜外聯(lián)合阻滯（combined spinal epidural，CSE）和硬膜外阻滯（epidural，EP）技術(shù)[2]。EP技術(shù)是當(dāng)前臨床上較為普及的一種分娩鎮(zhèn)痛方式，對產(chǎn)婦以及胎兒造成的不良反應(yīng)相對較少，但其也存在弊端，比如起效時(shí)間緩慢、硬膜外導(dǎo)管需要調(diào)整、阻滯不全等問題。CSE技術(shù)對孕婦采用分娩鎮(zhèn)痛起效較為快速，但產(chǎn)婦以及嬰兒存在著風(fēng)險(xiǎn)與隱患，該技術(shù)會(huì)造成胎兒心動(dòng)過緩、產(chǎn)婦瘙癢等[3]?，F(xiàn)有一種全新的阻滯技術(shù)，即硬脊膜穿破硬膜外阻滯（dural puncture epidural，DPE），該技術(shù)是經(jīng)過改良以后全新的腰硬聯(lián)合阻滯，操作較為簡便，其優(yōu)勢可能更適合產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛。國外對此項(xiàng)技術(shù)用于產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛的效果有相對較多的了解，而國內(nèi)有關(guān)的臨床病例對照研究較少，且對該阻滯技術(shù)尚存在爭議[4]。因此，本研究探討DPE對產(chǎn)婦產(chǎn)程及分娩結(jié)局的影響，為該技術(shù)的臨床實(shí)踐提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月至2022年1月在廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院（福田）婦產(chǎn)科98例單胎足月初產(chǎn)婦。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（49例）和試驗(yàn)組（49例）。對照組年齡21～33歲，平均（26.96±2.39）歲，孕周37～41周，平均（39.07±1.29）周。試驗(yàn)組年齡22～34歲，平均（26.80±2.54）歲，孕周在37～ 42周，平均（38.93±1.54）周。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2018版美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）評(píng)估Ⅰ～Ⅱ級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[5]；②年齡＞18歲；③單胎足月初產(chǎn)婦；④無椎管內(nèi)麻醉禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有高血壓、高血糖等妊娠疾?。虎诎橛袊?yán)重的心臟、肝腎等疾病者；③自身免疫或血液系統(tǒng)疾病者。④中途退出本研究或臨床資料不全者。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理機(jī)構(gòu)審批通過[GZYLL（KY）-2022-001]，家屬及產(chǎn)婦對本研究知情同意并已簽署知情同意書。

1.2 方法

產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛前均開放靜脈通路，輸入復(fù)方乳酸鈉（浙江濟(jì)民制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20003207，規(guī)格：500 ml/袋）。監(jiān)測產(chǎn)婦心率、胎心率以及宮縮情況。對照組采取常規(guī)硬膜外阻滯方式，L3～4為穿刺點(diǎn)，硬膜外置管成功后，為產(chǎn)婦先注射0.15%羅哌卡因（河北一品制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20113463，規(guī)格：10 ml∶ 75 mg），先注入5 ml作為試驗(yàn)量，觀察3 min，待產(chǎn)婦無異常反應(yīng)，導(dǎo)管確定在硬膜外后給予0.15%羅哌卡因5 ml。試驗(yàn)組采用L2～3椎間隙穿刺操作，采用27號(hào)穿刺針刺破硬脊膜至蛛網(wǎng)膜下腔（以腦脊液流出為準(zhǔn)），然后置入硬膜外導(dǎo)管。產(chǎn)婦試驗(yàn)量采用硬膜外導(dǎo)管給予0.1%鹽酸羅哌卡因（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20173193，規(guī)格：20 ml∶150 mg）5 ml+0.3 μg/ml舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字 Z23020866，規(guī)格：1 m1 ∶ 50 μg）。5 min后追加鹽酸羅哌卡因8～10 ml，30 min后進(jìn)行產(chǎn)婦自控硬外膜外鎮(zhèn)痛，劑量5 ml/h，鎖定時(shí)間均為15 min，宮口全開時(shí)停藥。于每次宮縮時(shí)評(píng)估1次疼痛視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)分，直到鎮(zhèn)痛起效。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

對兩組產(chǎn)婦的產(chǎn)程時(shí)間及分娩鎮(zhèn)痛情況進(jìn)行觀察和分析。分娩方式以及母嬰不良反應(yīng)等影響為本研究重點(diǎn)。對兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛起效時(shí)間（硬膜給藥至VAS＜3分的時(shí)間間隔），羅哌卡因消耗量、自控鎮(zhèn)痛按壓次數(shù)、首次自控鎮(zhèn)痛時(shí)間。采用VAS評(píng)分評(píng)估孕婦鎮(zhèn)痛前（T0）、鎮(zhèn)痛后 15 min（T1）、鎮(zhèn)痛后30 min（T2）、鎮(zhèn)痛后60 min（T3）、鎮(zhèn)痛后90 min（T4）、宮口開全時(shí)（T5）、分娩時(shí)（T6）宮縮時(shí)的VAS評(píng)分；VAS分值為0～10分，0分表示無疼痛，10分表示疼痛難以忍受[6]。觀察比較兩組產(chǎn)婦縮宮素使用率、惡心嘔吐、皮膚瘙癢、胎心減速以及產(chǎn)后頭痛的發(fā)生情況。比較兩組新生兒Apgar評(píng)分[7]，包括新生兒呼吸、皮膚顏色、心率、肌張力等，滿分為10分，重度窒息為0～3分，輕度窒息為4～7分，正常為8～10分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以 [n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦羅哌卡因消耗量以及分娩鎮(zhèn)痛指標(biāo)比較

試驗(yàn)組鎮(zhèn)痛起效時(shí)間短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）；試驗(yàn)組與對照組比較，自控鎮(zhèn)痛按壓次數(shù)和羅哌卡因消耗量減少、首次自控鎮(zhèn)痛時(shí)間延長，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦羅哌卡因消耗量以及分娩鎮(zhèn)痛指標(biāo)比較（x ± s）

2.2 兩組產(chǎn)婦各時(shí)間點(diǎn)宮縮時(shí)VAS評(píng)分比較

對照組T1、T2、T3、T4宮縮的VAS評(píng)分高于試驗(yàn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）；對照組與試驗(yàn)組T5、T6宮縮時(shí)的VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦各時(shí)間點(diǎn)宮縮時(shí)VAS評(píng)分比較（分，x ± s）

2.3 兩組產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)生情況比較

試驗(yàn)組縮宮素使用率與對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）；試驗(yàn)組并發(fā)癥總發(fā)生率與對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

2.4 兩組新生兒出生后1、5、10 min Apgar評(píng)分比較

兩組新生兒出生后1、5、10 min Apgar評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。見表4。

表4 兩組新生兒出生后1、5、10 min Apgar評(píng)分比較（分，x ± s）

3 討論

研究表明，椎管內(nèi)阻滯技術(shù)用于產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛時(shí)可有效減輕產(chǎn)婦分娩產(chǎn)程疼痛，在臨床分娩鎮(zhèn)痛中得到了大多數(shù)產(chǎn)婦以及臨床醫(yī)生的認(rèn)可和接受[8]。而DPE是一種經(jīng)過改良的全新的腰硬聯(lián)合阻滯技術(shù)。是在成功穿刺硬膜外后，先不放置硬膜外導(dǎo)管，隨后采用蛛網(wǎng)膜下腔麻醉針刺破硬脊膜后不注射藥物，放置硬膜外導(dǎo)管后按照常規(guī)EP給予藥物管理[9]。DPE主要機(jī)制在于硬膜外刺破硬脊膜成功后，鎮(zhèn)痛藥物通過穿刺孔滲入蛛網(wǎng)膜下腔，起到類似于“小劑量連續(xù)腰麻阻滯”的用處，可較好的達(dá)到鎮(zhèn)痛效果，且副作用小[10]。影響DPE效果的因素有藥物濃度和種類、穿刺孔大小以及容量、注藥點(diǎn)和穿刺孔的距離等[11]。

閆戰(zhàn)秋等[12]比較DPE、EP阻滯技術(shù)對肥胖產(chǎn)婦分娩時(shí)的效果，結(jié)果顯示DPE組鎮(zhèn)痛效果較好、不良反應(yīng)較輕，對母嬰無損害，安全性較高。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組鎮(zhèn)痛起效時(shí)間短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），自控鎮(zhèn)痛按壓次數(shù)和羅哌卡因消耗量減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），首次自控鎮(zhèn)痛時(shí)間延長，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）；這與朱圓等[13]的研究結(jié)果類似，提示DPE技術(shù)能有效縮短鎮(zhèn)痛時(shí)間、減少藥物的用量。究其原因，DPE阻滯技術(shù)刺破硬脊膜后，對蛛網(wǎng)膜下腔不進(jìn)行注射藥物，而是通過硬膜外導(dǎo)管給予藥物，能夠更快地通過硬脊膜空隙滲入蛛網(wǎng)膜下腔，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛起效快、減少藥物使用量的效果。

樸哲等[14]研究表明，對分娩產(chǎn)婦行DPE阻滯技術(shù)，能有效降低產(chǎn)婦分娩時(shí)宮縮以及停泵時(shí)的疼痛，鎮(zhèn)痛效果較好。本研究結(jié)果顯示，對照組T1、T2、T3、T4宮縮時(shí)的VAS評(píng)分高于試驗(yàn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）；對照組與試驗(yàn)組T5、T6宮縮時(shí)的VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。由此可以看出隨著產(chǎn)婦產(chǎn)程的發(fā)展，DPE技術(shù)鎮(zhèn)痛效果越來越好。究其原因，鎮(zhèn)痛藥物通過穿刺孔滲入蛛網(wǎng)膜下腔后，術(shù)中使用藥物劑量小，起到了連續(xù)阻滯效果，從而減輕了產(chǎn)婦的疼痛感。有研究表明[15]硬脊膜刺破后的穿刺孔越大，蛛網(wǎng)膜下腔麻醉藥物滲透的量越多，產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛的效果就越好，但也會(huì)增加產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛后頭痛的發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，兩組產(chǎn)婦縮宮素使用率、惡心嘔吐、皮膚瘙癢、胎心減速和產(chǎn)后頭痛的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。分析其原因，本研究考慮到國內(nèi)與國外人們的身高體質(zhì)不同，故本研究采用27號(hào)針（以腦脊髓液流出為標(biāo)準(zhǔn)）實(shí)施阻滯，并未發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦出現(xiàn)惡心嘔吐、胎心減速、產(chǎn)后頭痛等癥狀，由此可見對產(chǎn)婦實(shí)施硬脊膜穿破技術(shù)不會(huì)增加其不良反應(yīng)發(fā)生率，相反還能夠有效減輕產(chǎn)婦疼痛。兩組新生兒出生后1、5、10 min的Apgar評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。提示DPE技術(shù)對于母嬰無不良反應(yīng)及影響，不會(huì)影響產(chǎn)婦產(chǎn)程，提示該技術(shù)對母嬰安全性較高。但本研究也存在一定的局限性，包括本研究樣本量有限，只和EP阻滯技術(shù)進(jìn)行了相關(guān)比較研究，另外研究的藥物濃度和容量，以及產(chǎn)婦在生產(chǎn)用力屏氣時(shí)，是否出現(xiàn)腦脊液外漏導(dǎo)致出現(xiàn)頭痛情況，還需日后納入更多的樣本量進(jìn)行多組試驗(yàn)。

綜上所述，產(chǎn)婦在分娩過程中采用DPE技術(shù)鎮(zhèn)痛起效較快，臨床應(yīng)用效果良好，對母嬰安全無副作用，安全性較高，在臨床實(shí)踐中具有推廣與應(yīng)用價(jià)值。