梁兜選 杜秀眉 葉 芃 鄒培源 陳廣進(jìn) 李愛(ài)民 馮小燕

廣東省陽(yáng)江市中醫(yī)醫(yī)院心血管內(nèi)科一區(qū)，廣東陽(yáng)江 529500

冠心病介入治療入路主要有橈動(dòng)脈及股動(dòng)脈入路，相比于股動(dòng)脈，經(jīng)橈動(dòng)脈路徑創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，制動(dòng)時(shí)間縮短，經(jīng)橈動(dòng)脈入路被廣泛接受，但橈動(dòng)脈較細(xì)小甚至迂曲，易發(fā)痙攣，因橈動(dòng)脈撕裂而導(dǎo)致上肢瘀腫、疼痛是最常見(jiàn)并發(fā)癥[1]，嚴(yán)重者可能由于局部壓力增加導(dǎo)致循環(huán)障礙，嚴(yán)重者出現(xiàn)骨筋膜室綜合征。為如何選擇一種有效、操作簡(jiǎn)單、安全、患者痛苦小的處理方式，找出最佳的方法，尤為重要。本研究結(jié)合陽(yáng)江市中醫(yī)醫(yī)院（我院）心血管內(nèi)科一區(qū)、心血管內(nèi)科二區(qū)使用中醫(yī)外治療法濕敷，治療經(jīng)橈動(dòng)脈心臟介入治療術(shù)后上肢瘀腫疼痛。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院心血管內(nèi)科一區(qū)、心血管內(nèi)科二區(qū)診斷為冠心病并進(jìn)行介入治療的70例患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組35例，糖尿病合并冠心病不全25例，高血壓合并心力衰竭10例；年齡42～75歲，平均（54.12±4.01）歲；病程1個(gè)月至 7年，平均（4.23±0.46）年；觀察組35例，糖尿病合并冠心病不全28例，高血壓合并心力衰竭7例；年齡45～77歲，平均（55.12±2.81）歲；病程2個(gè)月至6年，平均（3.66±0.47）年，兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者溝通無(wú)障礙，配合依從性好；冠心病、不明原因胸痛介入術(shù)后，所有經(jīng)橈動(dòng)穿刺患者上肢出現(xiàn)瘀腫、疼痛癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：①皮膚感覺(jué)障礙；②患者年齡＜42歲，＞77歲，且介入術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重肝腎功能不全；③患者皮膚破損、水腫、水泡等，不合適外敷者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①治療不配合，依從性差的患者；②因其他疾病原因中途退出終止或大搶救。本研究患者及家屬均知情同意，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

對(duì)照組在TR-Band止血閥以上的部位，用彈力綁包扎患者血腫處，松緊適宜，術(shù)肢制動(dòng)8 h，12 h后可自主活動(dòng)。予常規(guī)護(hù)理如下：①觀察穿刺部位血腫及疼痛情況，局部有無(wú)滲血、出血，術(shù)肢遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)及膚溫，檢測(cè)凝血功能；②術(shù)后觀察患者癥狀改善及心電圖變化；③患者介入術(shù)后8 h內(nèi)飲水量需達(dá)800～1000 ml，以加速照影劑排泄，監(jiān)測(cè)尿量；④術(shù)肢制動(dòng)8 h，TR-Band止血閥每2小時(shí)放松1次，8 h后拆除；⑤建立隨訪登記檔案，行健康宣教。

觀察組在對(duì)照組常規(guī)治療基礎(chǔ)上，實(shí)施中藥外治療法濕敷。具體方法如下：①藥方（中藥均來(lái)自我院中藥房）：紅花15 g、當(dāng)歸10 g、地龍10g、全蝎8 g、牛膝 10 g、續(xù)斷 10g、羌活 10 g、獨(dú)活 10 g、威靈仙 10 g、薏苡仁 10 g、金銀花 15 g、土茯苓 15 g、蒼術(shù)15g、千年健15 g。加入25度白酒5000 ml浸泡2個(gè)月后濾渣備用。②避開(kāi)穿刺點(diǎn)上約3 cm，局部采用四黃粉（大黃50 g、黃連50 g，黃芩50 g、黃柏50 g）適量以50 ml中藥酒調(diào)配成膏狀，1次/d。③根據(jù)血腫大小選取適量中藥膏外敷，再予塑料薄膜覆蓋后固定，6 h后移除，48 h后予紅外線照射（根據(jù)患者對(duì)溫度的敏感度調(diào)整時(shí)間，一般每天30 min），期間記錄患者疼痛癥狀及皮膚情況，若出現(xiàn)皮膚瘙癢、紅腫等不適，及時(shí)處理。

兩組均在7 d后對(duì)瘀斑、血腫消退時(shí)間、疼痛評(píng)分、治療總有效率等指標(biāo)進(jìn)行比較，行療效評(píng)估。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察指標(biāo)：根據(jù)目前臨床實(shí)際情況，前期小樣本收集資料，按照瘀腫的程度分為輕、中、重度及采用疼痛數(shù)字評(píng)價(jià)量表（NRS）[2]進(jìn)行關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分。

1.3.1 瘀腫輕、中、重度評(píng)分 輕度：穿刺點(diǎn)至前臂上約8 cm，出現(xiàn)瘀腫，輕微疼痛，活動(dòng)自如；中度：穿刺點(diǎn)至肘關(guān)節(jié)下約2 cm，出現(xiàn)瘀腫，中度疼痛，活動(dòng)局部受限，輕微影響睡眠；重度：穿刺點(diǎn)至肘關(guān)節(jié)上2 cm甚至到達(dá)肩關(guān)節(jié)，重度疼痛，活動(dòng)完全受限，難以入睡。

1.3.2 NRS關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分 0分：無(wú)疼痛；1～3分：輕度疼痛，仍可從事正?；顒?dòng)；4～6分：中度疼痛，影響工作，但生活能自理；7～9分：嚴(yán)重疼痛，生活不能自理；10分：能夠想象到的最嚴(yán)重疼痛，已無(wú)法忍受。

1.3.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]制訂，顯效：7 d內(nèi)上肢瘀腫完全消退，疼痛消失；有效：7 d內(nèi)上肢瘀腫部分消退，疼痛緩解；無(wú)效：局部瘀腫消退無(wú)改善，疼痛甚至過(guò)敏加重?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用 [n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療后瘀斑、血腫消退時(shí)間比較

觀察組的瘀斑、血腫消退時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療后瘀斑、血腫消退時(shí)間比較（d，x ± s）

2.2 兩組患者治療前后術(shù)肢疼痛評(píng)分比較

治療前，兩組患者術(shù)肢疼痛評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）；治療后，觀察術(shù)肢疼痛評(píng)分低于治療前，且觀察組治療后評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后術(shù)肢疼痛評(píng)分比較（分，x ± s）

2.3 兩組患者治療總有效率比較

觀察組治療總有效率優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療總有效率比較[n（%）]

3 討論

橈動(dòng)脈穿刺是臨床搶救急、危重癥的有效手段之一，被廣泛應(yīng)用于臨床，隨著胸痛中心綠色通道重癥搶救的開(kāi)放發(fā)展，在急性冠脈綜合征患者搶救越來(lái)越受到關(guān)注[4]。

有研究表明，目前國(guó)內(nèi)[5-6]有雙柏散或硫酸鎂治療對(duì)心臟介入術(shù)后上肢并發(fā)癥瘀腫疼痛的應(yīng)用研究，同時(shí)，國(guó)內(nèi)有著名學(xué)者研究24 h內(nèi)予繃帶包扎同時(shí)使用甘露醇、呋塞米、七葉皂苷鈉等脫水藥物靜滴，在中醫(yī)外治方面，有學(xué)者使用大黃配合玄明粉外敷治療介入術(shù)后前臂血腫[7]。本研究通過(guò)中藥四黃粉對(duì)經(jīng)橈動(dòng)脈心臟介入治療術(shù)后上肢瘀腫疼痛臨床應(yīng)用，經(jīng)治療后，觀察組瘀斑、血腫消退時(shí)間比較對(duì)照組有明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。中醫(yī)認(rèn)為心臟介入術(shù)后前臂血腫疼痛系經(jīng)絡(luò)損傷，血溢脈外，局部經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行不暢，氣滯不同，瘀、毒結(jié)凝，治宜活血化瘀止痛，兼以清熱解毒。采取局部中藥外敷，直接發(fā)揮其活血通絡(luò)、行氣止痛的作用。相對(duì)于靜脈用藥，該操作簡(jiǎn)單，無(wú)創(chuàng)傷性，更容易被患者采納接受。

本研究使用四黃粉由大黃50 g、黃連50 g，黃芩50 g、黃柏50 g組成，其中黃柏、黃連、黃芩清熱利濕解毒、理氣通滯；大黃清熱涼血、化瘀止痛；藥酒中采用紅花、當(dāng)歸活血化瘀，消腫止痛[8-9]；地龍、全蝎為蟲(chóng)類藥，善于痛經(jīng)活絡(luò)止痛，配白酒加強(qiáng)其活血行血功能，合用共奏活血化瘀、清熱解毒、消腫止痛之功。

蒼術(shù)[10]燥濕健脾，加入土茯苓、薏苡仁加強(qiáng)滲透利濕之功效；獨(dú)活、羌活、威靈仙為止痹痛之要藥，合用加強(qiáng)止痛效果；牛膝、續(xù)斷、千年健補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，使本方祛邪而不傷正；全方共奏活血祛濕、消腫止痛之功。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明：黃柏、蒼術(shù)、薏苡仁等清熱除濕藥物具有消炎、鎮(zhèn)痛的作用，牛膝有抗炎鎮(zhèn)痛及活血作用，能減輕急性炎性反應(yīng)[11-15]。

目前臨床上常采用的硫酸鎂外敷法雖有一定的止痛消腫效果，但硫酸鎂易因風(fēng)化導(dǎo)致皮膚干燥，有皮膚刺激性等缺點(diǎn)。外敷中藥在應(yīng)用時(shí)以中藥酒調(diào)和成糊餅狀，易于外敷，且可減少藥物對(duì)局部皮膚的刺激作用，配合紅外線照射加熱可借助溫?zé)嶂υ鰪?qiáng)藥物透皮吸收之功效，對(duì)術(shù)肢疼痛及瘀腫具有良好的治療作用。

綜上所述，對(duì)比常規(guī)西醫(yī)治療手段，術(shù)后給予中藥四黃粉濕敷可減輕心臟介入術(shù)后上肢瘀腫疼痛，有效降低患者的并發(fā)癥、減輕術(shù)肢瘀腫、疼痛癥狀，安全性高，值得臨床推廣應(yīng)用。但由于本研究樣本量小，仍需大量病例深入研究，為進(jìn)一步的大樣本量的臨床療效和安全性研究提供方向和基礎(chǔ)。