宋曙霞 潘明沃 劉嘉芬 鄭秋萍

廣東省婦幼保健院，廣東廣州 510010

子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis，EMT）指子宮體以外的部位出現(xiàn)具有生長功能的子宮內(nèi)膜（包含間質(zhì)和腺體），全身任何部位都可以侵犯，以卵巢、宮骶韌帶最常見，慢性盆腔痛、痛經(jīng)、不孕及性交不適等為主要臨床表現(xiàn)[1]。育齡婦女EMT發(fā)病率為10%～15%，且其發(fā)病率呈明顯上升趨勢[2]。該病為良性疾病，具有惡性腫瘤的特點(diǎn)，具有種植、侵襲、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)等特點(diǎn)。研究表明，趨化因子及其受體是慢性炎癥和許多自身免疫性疾病的潛在致病因素[3]。

本研究收集萬方、維普、知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫2015—2021年中醫(yī)治療EMT文獻(xiàn)的中藥處方，總結(jié)處方所用中藥規(guī)律，探討治療EMT中藥的用藥規(guī)律及組方經(jīng)驗(yàn)，以闡明EMT的用藥思想，為中醫(yī)婦科臨床用藥提供相關(guān)參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015—2021中國知網(wǎng)、萬方、維普數(shù)據(jù)庫245篇中醫(yī)治療EMT的文獻(xiàn)，其中112篇文獻(xiàn)符合納入標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)計(jì)處方中各種藥物的使用頻次、四氣、五味、歸經(jīng)、藥物配對情況。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①2015—2021年中國知網(wǎng)、萬方、維普治療EMT的文獻(xiàn)；②純中藥治療EMT的文獻(xiàn)；③針灸結(jié)合中藥治療EMT的文獻(xiàn)；④中西醫(yī)結(jié)合治療EMT的文獻(xiàn)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①超出年限文獻(xiàn)；②綜述；③動物實(shí)驗(yàn)及病理研究EMT的文獻(xiàn)；④無具體藥物成分的中成藥治療EMT的文獻(xiàn)；⑤單純采用中醫(yī)針灸治療EMT的文獻(xiàn)；⑥單純西醫(yī)方法治療EMT的文獻(xiàn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

根據(jù)2010年版《中華人民共和國藥典》，統(tǒng)計(jì)前對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的112篇文獻(xiàn)中不同名稱的同一藥物統(tǒng)一規(guī)范處理：把每首方劑中的單味藥輸入EXCEL 2007，建立數(shù)據(jù)庫。完成后，由雙人審核數(shù)據(jù)，避免誤差，確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確后統(tǒng)計(jì)藥物頻次、四氣、五味、歸經(jīng)、藥物配對，并進(jìn)行規(guī)律分析。

2 結(jié)果

2.1 中藥的使用頻次

112首治療EMT的方劑中，共有137味中藥，使用頻次≥15次的有22味，使用頻次排前5位的分別是丹參、莪術(shù)、當(dāng)歸、桃仁、赤芍。見表1。

表1 使用頻次≥15次的中藥

2.2 藥物性味和歸經(jīng)分布情況

苦、甘、辛為主要五味分布；溫、平、寒為主要四氣分布；肝、脾、心經(jīng)為主要?dú)w經(jīng)分布。見表2～ 4。

表2 五味分布

表3 四氣分布

表4 歸經(jīng)分布

2.3 處方藥物配對的規(guī)律分析

選取出現(xiàn)頻次≥15次的藥物組合，藥物組合頻次≥25次的藥對分別是丹參-莪術(shù)、赤芍-丹參、三棱-莪術(shù)、當(dāng)歸-丹參、桃仁-莪術(shù)、當(dāng)歸-莪術(shù)、當(dāng)歸-赤芍、桃仁-丹參。見表5。

表5 藥物配對頻次≥15次的藥物組合

3 討論

EMT包含不孕、繼發(fā)性痛經(jīng)、盆腔包塊、盆腔痛、性交疼痛等癥狀。EMT具有易侵襲、易種植、易復(fù)發(fā)的特性，這與惡性腫瘤極其相似，其發(fā)病率在不孕婦女中為30%～40%。繼發(fā)性痛經(jīng)在青少年中，發(fā)病率高達(dá)50%[4]。該病在形態(tài)學(xué)上表現(xiàn)為良性，但具有與惡性腫瘤相同的特性（浸潤、增殖、種植、轉(zhuǎn)移和易復(fù)發(fā)等），也被稱作“良性癌”。 大量研究顯示EMT可改變盆腔內(nèi)環(huán)境，卵巢、輸卵管及盆腔內(nèi)其他臟器的功能也會受到影響，子宮內(nèi)膜和腹膜內(nèi)穩(wěn)態(tài)發(fā)生相應(yīng)變化，屬于一種炎癥性和自身免疫性疾病，單核細(xì)胞殺傷能力降低，子宮內(nèi)膜異位部位生長出子宮內(nèi)膜異位細(xì)胞[5-6]。研究[7]表明，EMT是遺傳與環(huán)境因素共同作用的結(jié)果。EMT的離子通道賦予異位內(nèi)膜細(xì)胞較強(qiáng)的侵襲和遷移能力，與癌癥極其相似。EMS腹膜微環(huán)境經(jīng)歷許多局部炎癥-修復(fù)現(xiàn)象，吸引和募集巨噬細(xì)胞和外周單核細(xì)胞，改變子宮內(nèi)膜和腹膜內(nèi)穩(wěn)態(tài)，異位細(xì)胞在子宮內(nèi)膜異位得以生長。

緩解癥狀、除病灶、促生育、防復(fù)發(fā)是EMT的治療目標(biāo)。近年來，治療EMT的首選方法為腹腔鏡手術(shù)，且其因?yàn)樽陨韮?yōu)勢逐步取代了傳統(tǒng)的開腹手術(shù)[8]。子宮內(nèi)膜基底層受損、脫落易引起子宮壁相互粘連，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多在宮腔鏡下分離粘連，結(jié)合術(shù)后雌孕激素周期療法，子宮內(nèi)放置球囊導(dǎo)管、節(jié)育環(huán)等，一定程度上可以預(yù)防術(shù)后粘連以及修復(fù)子宮內(nèi)膜，但整體上卻無法做到調(diào)節(jié)患者的免疫功能、生殖內(nèi)分泌，且存在子宮內(nèi)膜對激素反應(yīng)不敏感，子宮內(nèi)膜損傷修復(fù)慢等弊端[9-11]。中西醫(yī)結(jié)合治療可以從整體上調(diào)節(jié)“下丘腦-垂體-卵巢軸-子宮軸”，增加子宮內(nèi)膜對激素的敏感性，其治療本病的優(yōu)勢顯而易見[12]。治療方面，中醫(yī)中藥的優(yōu)勢明顯，具有副反應(yīng)少、損傷性小、遠(yuǎn)期療效好等特點(diǎn)[13]。

EMT在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中屬于“癥瘕”“痛經(jīng)”“不孕”等范疇。情志不暢、起居不慎以及感受邪寒都會導(dǎo)致該病的發(fā)生[14]。瘀血滯阻是其病機(jī)特點(diǎn)，活血祛瘀、益氣通經(jīng)是其主要治療原則[15]。從符合納入標(biāo)準(zhǔn)的112篇文獻(xiàn)研究分析得出，EMT的治療方法主要是活血、化瘀、行氣。研究表明[16]，腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor α，TNF-α）通過增加膠原蛋白、纖維粘連蛋白、肌層黏蛋白等細(xì)胞外基質(zhì)成分，增加異位內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞與周圍組織的粘連，增加異位內(nèi)膜與腹膜接觸，其與EMs的發(fā)生和發(fā)展密切相關(guān)。研究顯示[17]，活血化瘀中藥可有效改善血流動力學(xué)、血液流變學(xué)、微循環(huán)障礙，能調(diào)節(jié)血流速度、擴(kuò)張血管、改善血液黏稠。有研究[18]表明補(bǔ)腎活血化瘀法治療EMs患者的臨床效果顯著，可有效改善機(jī)體血液循環(huán)狀態(tài)，降低血清TNF-α水平。

中醫(yī)認(rèn)為“瘀血內(nèi)?！笔荅MT發(fā)生的首要病機(jī)，本研究統(tǒng)計(jì)的EMT使用頻次排名前十五的中藥是丹參、莪術(shù)、當(dāng)歸、桃仁、赤芍、延胡索、三棱、川芎、香附、五靈脂、蒲黃、紅花、桂枝。深入分析這些中藥可知，這十五味中藥是桂枝茯苓丸、失笑散、桃紅四物湯等多個(gè)方劑合方的加減，治療EMT被使用頻次最高的中藥是丹參，丹參能補(bǔ)血，也能活血，因此有“一味丹參四物湯”。有研究表明[19]丹參能明顯改善大鼠凝血功能和血液流變學(xué)。治療EMT需用行氣活血藥調(diào)節(jié)機(jī)體氣血，并隨癥加減用藥。藥物的四氣分析結(jié)果顯示以溫藥為主，溫藥多有補(bǔ)陽、行氣、活血之功，可調(diào)暢氣血，使氣以行、結(jié)以散，改善EMT的繼發(fā)性痛經(jīng)、盆腔痛、盆腔包塊、性交痛、宮腔粘連等一系列癥狀。藥物的五味與使用頻次分析結(jié)果顯示，活血行氣藥多甘、辛。用藥歸經(jīng)分布結(jié)果也可以看出EMT的發(fā)展與肝、脾關(guān)系最為密切，其次為心。中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為肝主筋藏血、脾主肌肉，EMT的治療從肝脾論治尤為重要，活血化瘀藥多歸肝、心二經(jīng)，在調(diào)肝脾的同時(shí)，心的調(diào)節(jié)也不容忽視。

綜上所述，本研究中藥使用頻次分析可知，2015—2021年中醫(yī)治療EMT的藥物為丹參、莪術(shù)、當(dāng)歸、桃仁、赤芍、延胡索、三棱、川芎、香附、五靈脂、蒲黃、紅花、桂枝等；藥物四氣分布主要是溫、平、寒；苦、甘、辛為其五味的主要分布；主要?dú)w肝、脾、心經(jīng)，治療原則為行氣活血化瘀。