馮 娟 陳桂蘭 瞿 艷 朱培培

1.江蘇省南通市中醫(yī)院消化科，江蘇南通 226000；2.江蘇省南通市中醫(yī)院護(hù)理部，江蘇南通 226000

隨著中醫(yī)藥事業(yè)高速發(fā)展，中醫(yī)護(hù)理成為當(dāng)前的研究熱點(diǎn)之一，相關(guān)文件指出要牢固樹立中醫(yī)護(hù)理服務(wù)理念，繼承和發(fā)揚(yáng)中醫(yī)護(hù)理方案，并結(jié)合相關(guān)條件積極開展和實(shí)施中醫(yī)護(hù)理方案，總結(jié)分析以評(píng)價(jià)中醫(yī)護(hù)理工作質(zhì)量[1]。中醫(yī)護(hù)理方案的臨床應(yīng)用，能提升護(hù)士辨證施護(hù)能力，為患者進(jìn)行中醫(yī)護(hù)理提供指導(dǎo)方向[2]。實(shí)際應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)缺少對(duì)中醫(yī)護(hù)理患者滿意度及依從性的評(píng)價(jià)[3]，臨床判斷僅依據(jù)責(zé)任護(hù)士自身主觀評(píng)估，缺乏客觀性，無(wú)法按照中醫(yī)護(hù)理專科護(hù)理側(cè)重點(diǎn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)中醫(yī)護(hù)理方案使用發(fā)展限制較大[4]。通過查閱文獻(xiàn)、專家函詢構(gòu)建中醫(yī)護(hù)理患者滿意度及依從性評(píng)價(jià)量表，為臨床實(shí)施中醫(yī)護(hù)理方案應(yīng)用評(píng)價(jià)提供參考與依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 成立課題研究小組

納入課題小組成員共5名，包含三級(jí)甲等中醫(yī)院主任護(hù)師1名、中醫(yī)脾胃病博士1名、副主任護(hù)師1名、中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理學(xué)碩士2名。課題小組按照主要任務(wù)逐步分解為以下幾個(gè)步驟：擬定本研究主題、制訂技術(shù)路線圖、分解步驟并按要求實(shí)施研究、收集統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)分析。本研究對(duì)納入的15名專家采用德爾菲法進(jìn)行多輪的咨詢、反饋、整理、分析，最終使得評(píng)判結(jié)果接近一致，最后進(jìn)行分析[5]。

1.2 構(gòu)建量表?xiàng)l目池

課題小組采用集體研討法以及文獻(xiàn)分析法，以量表進(jìn)行構(gòu)建理論框架，并結(jié)合中醫(yī)護(hù)理方案在臨床使用過程中患者的需求及存在的不足，初步擬定中醫(yī)護(hù)理患者滿意度及依從性評(píng)價(jià)量表，分為患者滿意度評(píng)價(jià)表（12個(gè)條目）、患者依從性評(píng)價(jià)表（12個(gè)條目），一共24個(gè)條目。

1.3 制訂函詢問卷

第一輪函詢問卷主要由兩部分模塊組成。第一模塊的形式為問卷說明，目的是向函詢專家說明研究目的、背景以及此次函詢所采用方式及目標(biāo)等。第二模塊為專家函詢問卷，涵蓋：專家基本情況收集表，其中包括專家的相關(guān)信息、專家判斷函詢的依據(jù)以及影響專家評(píng)價(jià)相關(guān)條目的因素調(diào)查表（判斷依據(jù)及量化賦值見表1）和專家對(duì)函詢條目的熟悉程度調(diào)查表[6]（表2）。

表1 條目重要性評(píng)價(jià)表標(biāo)準(zhǔn)

表2 專家對(duì)函詢條目的熟悉程度調(diào)查表

其中，在“修改意見”欄上專家要給出相應(yīng)的建議，包含對(duì)函詢條目進(jìn)行修改、拓展或刪除的意見。對(duì)于有修改意見的問卷進(jìn)行整改，第一輪問卷函詢結(jié)束后14 d進(jìn)行第二輪函詢，函詢所有專家評(píng)判結(jié)果趨于一致，見表3。

表3 選擇指標(biāo)重要性的判斷依據(jù)

1.4 確定函詢專家

根據(jù)研究?jī)?nèi)容及目的，本項(xiàng)研究邀請(qǐng)省內(nèi)外15名專家，專家來自各地區(qū)三級(jí)醫(yī)院。專家遴選標(biāo)準(zhǔn)：從事中醫(yī)護(hù)理學(xué)、中醫(yī)護(hù)理教學(xué)和臨床工作5年以上，具有豐富的中醫(yī)護(hù)理論基礎(chǔ)、認(rèn)真負(fù)責(zé)且具備嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度以及評(píng)判性思維能力。專家納入標(biāo)準(zhǔn)：任職于中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合三級(jí)醫(yī)院或綜合性三甲醫(yī)院中醫(yī)科的臨床護(hù)理、教學(xué)管理及護(hù)理管理專家；中級(jí)及以上技術(shù)職稱；本科及以上學(xué)歷。

1.5 專家函詢表的發(fā)放及回收

本研究共實(shí)施兩輪專家函詢，采用電子APP（問卷星）或者郵件形式進(jìn)行函詢表的發(fā)放及回收，回收時(shí)限約為14 d，兩輪專家函詢間隔時(shí)間約為14 d。第一輪專家函詢問卷回收后，針對(duì)修改意見進(jìn)行匯總整改后再形成第二輪專家函詢問卷，如函詢專家在第一輪問卷調(diào)查過程中對(duì)相關(guān)問題選擇得0.1分或0分，則在第2輪的函詢中不再對(duì)該專家進(jìn)行問卷調(diào)查[7]；當(dāng)實(shí)施兩輪專家函詢后，得出的結(jié)果趨于一致時(shí)，結(jié)束專家咨詢。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析均采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）描述，計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比（%）描述。專家積極程度的評(píng)價(jià)用問卷有效回收率表示[8]；專家意見一致程度用條目重要性評(píng)價(jià)所得出的均數(shù)以及滿分率表示[9]；專家權(quán)威程度為判斷與熟悉程度系數(shù)的均值，專家協(xié)調(diào)程度用肯德爾和諧系數(shù)表示[7]，以P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 專家基本信息

共15名專家參與本研究的兩輪函詢，來自江蘇省、廣東省、湖南省等11所三級(jí)醫(yī)院，均具備中醫(yī)護(hù)理背景，從事護(hù)理管理、護(hù)理教學(xué)、行政管理等工作；臨床工作年限12～26年；本科13人，碩士2人；中級(jí)職稱9人，高級(jí)職稱5人。

2.2 專家積極程度

第一輪發(fā)放函詢問卷18份，專家回復(fù)份數(shù)15份，回收率為83.3%，其中在修改欄進(jìn)行答復(fù)的有6名專家，提出意見率為40.0%；第二輪發(fā)放函詢表15份，回收份數(shù)也為15份，回收率為100.0%，其中有1位專家在修改欄中提出修改意見，修改意見率為6.7%。

2.3 專家意見一致程度

第一輪的專家函詢結(jié)果顯示：二級(jí)指標(biāo)均數(shù)范圍為4.40～4.87分（條目的重要性評(píng)分），其中條目5是均數(shù)值最小的條目，而均數(shù)值最大的條目為條目1。第二輪專家咨詢結(jié)果顯示：二級(jí)指標(biāo)的均數(shù)范圍為4.60～5.00分，其中均數(shù)值最小的條目為條目2，均數(shù)值最大的條目為第8、21及23。在一級(jí)指標(biāo)中有55.0%的指標(biāo)評(píng)分滿分率大于50.0%，二級(jí)指標(biāo)中有70.0%的指標(biāo)評(píng)分滿分率大于50.0%。

2.4 專家協(xié)調(diào)程度

2.4.1 變異系數(shù) 在第一輪專家函詢數(shù)據(jù)中發(fā)現(xiàn)，二級(jí)指標(biāo)的評(píng)分變異系數(shù)波動(dòng)在0.06～0.37，其中條目8和21的變異系數(shù)最小，條目2的變異系數(shù)最大。

2.4.2 協(xié)調(diào)系數(shù) 專家意見的協(xié)調(diào)程度通過肯德爾和諧系數(shù)表示，系數(shù)值越大說明專家意見越集中。本研究通過兩輪的函詢匯總分析得出專家的總協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.23和0.43，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.001）。

2.5 專家權(quán)威程度

專家的權(quán)威性反映在專家對(duì)于條目的判斷依據(jù)以及對(duì)于該領(lǐng)域的研究熟悉程度，權(quán)威系數(shù)的計(jì)算是判斷和熟悉程度系數(shù)的均值。經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，本研究結(jié)果顯示兩輪專家的權(quán)威系數(shù)分別為0.72、0.78，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），說明納入專家具有權(quán)威性。

2.6 第一輪專家函詢結(jié)果

在第一輪的專家函詢結(jié)束后，對(duì)回收的問卷表進(jìn)行匯總，研究小組成員對(duì)各專家修改意見以及參考的條目篩選標(biāo)準(zhǔn)整改。

2.6.1 第一輪專家函詢問卷修訂 按照指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)過課題研究組討論，決定修改二級(jí)指標(biāo)3個(gè)：“護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉及疾病預(yù)防宣教與指導(dǎo)情況”修改為“您是否按照護(hù)士的指導(dǎo)進(jìn)行康復(fù)鍛煉”；“患者了解采取中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的目的”修改為“您對(duì)護(hù)士為您進(jìn)行中醫(yī)護(hù)理技術(shù)前告知（含目的、注意事項(xiàng)、配合方法）是否滿意”；“患者覺得中醫(yī)適宜技術(shù)有助于病情恢復(fù)”修改為“您是否愿意宣傳中醫(yī)護(hù)理技術(shù)”。刪除二級(jí)指標(biāo)2個(gè)，為“患者對(duì)疾病出現(xiàn)的癥狀及干預(yù)措施了解情況”和“本次住院中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的費(fèi)用情況”。增加2個(gè)三級(jí)指標(biāo)：“您在生活中是否使用中醫(yī)的相關(guān)知識(shí)或簡(jiǎn)單方法解決問題”“您是否愿意宣傳中醫(yī)護(hù)理技術(shù)”。第一輪函詢結(jié)束，共形成一級(jí)指標(biāo)2項(xiàng)，二級(jí)指標(biāo)24項(xiàng)，二級(jí)條目變異系數(shù)為0.07～0.18。

2.6.2 第二輪專家函詢問卷修訂 15位專家全部贊同第一輪中指標(biāo)修改的意見，第二輪專家函詢后將“您是否愿意接受中醫(yī)操作技術(shù)”修改為“您是否愿意按療程接受中醫(yī)操作技術(shù)”，統(tǒng)計(jì)結(jié)果符合指標(biāo)納入的要求，最終形成中醫(yī)護(hù)理患者滿意度及依從性評(píng)價(jià)體系，見表4。

表4 中醫(yī)護(hù)理患者滿意度及依從性評(píng)價(jià)的二級(jí)指標(biāo)

3 討論

3.1 中醫(yī)護(hù)理患者滿意度及依從性評(píng)價(jià)體系的構(gòu)建具有科學(xué)性

德爾菲法又稱專家規(guī)定程序調(diào)查法，其大致的流程為測(cè)評(píng)、反饋、集中、歸納、統(tǒng)計(jì)，循返往復(fù)幾個(gè)回合，最終使得專家意見趨于一致，并對(duì)得出的研究結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，做出評(píng)價(jià)[10-11]。應(yīng)用德爾菲法進(jìn)行評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)條件之一就是專家的權(quán)威性，需要專家對(duì)評(píng)價(jià)的領(lǐng)域具有一定的研究及熟悉程度[12]。在前期研究工作的基礎(chǔ)上，本課題組制訂了合乎規(guī)范的德爾菲專家納入及剔除標(biāo)準(zhǔn)，最終確定15名專家，通過第一輪的函詢回復(fù)顯示，15位專家在本研究中的積極系數(shù)為100%，其中本科及以上學(xué)歷占100.0%，其中碩士占13.3%。在專家意見集中程度中的可接受范圍：重要性評(píng)分的均數(shù)＞3.00、變異系數(shù)＜0.35，結(jié)合本研究變異系數(shù)為0.07～0.18，說明專家意見趨于一致。全部專家具備中醫(yī)護(hù)理背景，學(xué)歷均在本科及以上，專業(yè)職稱均為中級(jí)及以上，所選專家具有較好的專業(yè)代表性。通過函詢問卷回收情況可知，兩輪函詢的問卷回收率分別為83.3%和100%，結(jié)果表明專家參與積極性較高。兩輪函詢專家權(quán)威程度分別為0.72和0.78，均大于0.7，表明參與此次函詢的專家均具備權(quán)威可靠性。調(diào)查研究結(jié)果表明，經(jīng)過第二輪問卷函詢后，15名專家意見最終趨于一致。綜上可知，通過德爾菲法構(gòu)建的中醫(yī)護(hù)理患者滿意度及依從性評(píng)價(jià)表具有一定的科學(xué)性和可行性。

3.2 中醫(yī)護(hù)理患者滿意度及依從性評(píng)價(jià)體系具有可行性和實(shí)用性

本研究指標(biāo)包括“患者依從性”及“患者滿意度”2個(gè)一級(jí)指標(biāo)及相應(yīng)24個(gè)二級(jí)指標(biāo)。患者依從性一級(jí)指標(biāo)中權(quán)重系數(shù)最高分別為“知曉進(jìn)行的中醫(yī)操作注意事項(xiàng)”，本研究中參與函詢的專家認(rèn)為這些指標(biāo)既是中醫(yī)護(hù)理效果患者依從性評(píng)價(jià)的前提，也可以體現(xiàn)中醫(yī)護(hù)理對(duì)中醫(yī)護(hù)理工作的指導(dǎo)及反饋?zhàn)饔茫詈蟮贸龅慕Y(jié)論能夠規(guī)范護(hù)士管理的工作，制訂中醫(yī)護(hù)理的內(nèi)容，并通過護(hù)理人員的積極的宣教提高患者對(duì)于中醫(yī)護(hù)理方案的配合度[13]，最終確保方案的開展和實(shí)施，使患者體驗(yàn)中醫(yī)護(hù)理的療效。通過“知曉進(jìn)行的中醫(yī)操作注意事項(xiàng)”這一指標(biāo)體現(xiàn)護(hù)理人員是否對(duì)患者進(jìn)行充分宣教，患者是否依從中醫(yī)適宜技術(shù)的使用，從而正面評(píng)價(jià)患者依從性。患者依從性一級(jí)指標(biāo)主要反映的患者對(duì)于中醫(yī)護(hù)理服務(wù)滿意程度以及經(jīng)護(hù)理后臨床效果，也是比較容易監(jiān)測(cè)獲取的指標(biāo)，在本研究中對(duì)于該指標(biāo)的評(píng)價(jià)是基于住院患者滿意度調(diào)查表進(jìn)行，對(duì)患者的健康程度進(jìn)行評(píng)價(jià)是反應(yīng)中醫(yī)護(hù)理實(shí)施效果的最直接證據(jù)，并且該評(píng)價(jià)指標(biāo)不僅反應(yīng)患者生理情況，還兼顧心理狀況的發(fā)展，收集的數(shù)據(jù)在一定程度上體現(xiàn)了客觀性、科學(xué)性及醫(yī)德性?；颊邼M意度一級(jí)指標(biāo)中重要性賦值較高的主要集中于“進(jìn)行中醫(yī)護(hù)理技術(shù)手法、過程情況”“中醫(yī)護(hù)理技術(shù)收費(fèi)”等，反映患者對(duì)中醫(yī)護(hù)理滿意度主要集中于對(duì)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的了解及關(guān)注自身隱私方面，評(píng)價(jià)量表患者滿意度明確了中醫(yī)護(hù)理的方案和內(nèi)容，同時(shí)患者滿意度評(píng)價(jià)量表也能從側(cè)面反饋中醫(yī)護(hù)理的可行性及有效性[14]。經(jīng)過專家函詢后所制訂權(quán)威、科學(xué)、可靠并可實(shí)施的中醫(yī)護(hù)理評(píng)價(jià)量表[15]，不僅能夠提高護(hù)理人員的護(hù)理理念，還能使患者提高臨床護(hù)理滿意度，反之，護(hù)理滿意度也能指導(dǎo)中醫(yī)護(hù)理方案的制訂與實(shí)施。

在當(dāng)前的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中，德爾菲法的應(yīng)用已相當(dāng)廣泛，尤其在護(hù)理領(lǐng)域中已成為指導(dǎo)性的研究熱點(diǎn)。在本研究中，通過德爾菲法進(jìn)行構(gòu)建中醫(yī)護(hù)理患者滿意度及依從性，經(jīng)過兩輪函詢后制訂中醫(yī)護(hù)理患者滿意度及依從性效果的評(píng)價(jià)體系，其中包括2個(gè)一級(jí)指標(biāo)和24個(gè)二級(jí)指標(biāo)，該體系的制訂能夠?yàn)楦鲗蛹?jí)醫(yī)院實(shí)施具有個(gè)性化中醫(yī)護(hù)理依從性及滿意度評(píng)價(jià)提供理論支持。由于本研究的專家遴選部分因素限制，未能進(jìn)行多中心的專家函詢，并結(jié)合地區(qū)差異，本研究所制訂的中醫(yī)護(hù)理評(píng)價(jià)體系對(duì)于其他領(lǐng)域是否具有適用性還有待考究，下一步研究組將此評(píng)價(jià)量表應(yīng)用于臨床患者，并通過對(duì)患者的滿意度及依從性評(píng)價(jià)該體系的實(shí)用效果，證實(shí)通過德爾菲法制訂的中醫(yī)護(hù)理評(píng)價(jià)體系具有一定的權(quán)威性以及實(shí)用性。