章 程

湖南航天醫(yī)院耳鼻喉科，湖南長沙 410205

慢性鼻竇炎是一種鼻腔黏膜炎性疾病，臨床表現(xiàn)為反復鼻塞、頭痛、流鼻涕等[1]。常規(guī)單純藥物治療效果欠佳，常見手術治療為鼻竇內(nèi)窺鏡手術，可徹底清除病變組織，促進鼻竇生理功能恢復，故成為慢性鼻竇炎的首選治療方式[2]。然而術后鼻黏膜上皮固有層纖維化，基底膜增厚仍然存在，導致在消除鼻竇黏膜炎癥中作用有限。布地奈德能夠改善黏膜組織重塑，克拉霉素抑制黏膜炎癥，有利于鞏固、增加術后療效。故本研究中同時選取血清學相關指標高遷移率族蛋白-1（high mobility group protein B1，HMGB1）[3]、白介素-6（interleukin-6，IL-6）、白介素-8（interleukin-8，IL-8）及人類軟骨糖蛋白39（human cartilage glycoprotein 39，HCGP-39）[4]。本研究采用對比分析法，評估經(jīng)鼻竇內(nèi)窺鏡術后聯(lián)合采用布地奈德及克拉霉素治療慢性鼻竇炎的療效及對血清HMGB1、HCGP-39的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2020年12月湖南航天醫(yī)院150例慢性鼻竇炎患者，按照隨機數(shù)表法分為對照組、克拉霉素組、聯(lián)合用藥組，每組各50例，其中對照組男29例，女21例，年齡22～55歲，平均（36.13±4.03）歲，病程3～10年，平均（5.61±1.67）年?？死顾亟M男25例，女25例，年齡21～55歲，平均（35.70±3.96）歲，病程2～11年，平均（6.10±2.44）年。聯(lián)合用藥組男21例，女29例，年齡25～55歲，平均（36.70±3.56）歲，病程3～11年，平均（6.50±2.74）年；三組患者均有嗅覺，三組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

納入標準：①經(jīng)鼻鏡及CT檢查確診為慢性鼻竇炎[5]；②鼻道阻塞、鼻竇疼痛；③CT顯示鼻腔或鼻竇處黏膜增厚，密度增加；④患者知情同意并簽署相關協(xié)議。排除標準：①合并肝腎等重要器官嚴重障礙或疾病者；②合并其他惡性腫瘤；③合并呼吸道疾病、感染性疾病或內(nèi)分泌疾?。虎苋虢M3個月前使用過類固醇激素治療者。

1.2 方法

對照組予以鼻竇內(nèi)窺鏡手術，步驟如下：全身麻醉下行Messerklinger術式，將病變鼻竇開放，解除鼻腔阻塞，術中盡可能保留正常鼻竇黏膜，術后常規(guī)應用抗生素預防感染及鼻腔沖洗?？死顾亟M患者在對照組基礎上予以克拉霉素（四川省旺林堂藥業(yè)有限公司，國藥準字H20000127，規(guī)格：0.25 g×6 s），口服1次/d，1片/次；聯(lián)合用藥組患者在對照組基礎上予以布地奈德（上海強生制藥有限公司，國藥準字J20180024，規(guī)格：32 μg×120噴），早晚于兩側(cè)鼻道各噴2次，同時口服克拉霉素緩釋片（海南普利制藥股份有限公司，國藥準字H20051296，規(guī)格：0.5 g/片），1片/次，1次/d；各組療程為30 d。

1.3 觀察指標及評價標準

①術后3個月進行慢性鼻竇炎療效評價[6]：完全控制，癥狀基本消失，內(nèi)鏡復查竇口開放良好，竇腔黏膜無水腫；部分控制，臨床癥狀明顯改善，內(nèi)鏡復查存在一定水腫、肥厚或肉芽腫及少量分泌物；未控制，臨床癥狀無明顯改善，內(nèi)鏡復查黏膜充血、水腫或組織增生，竇口開放不良，可見黏性分泌物?？傆行?（完全控制+部分控制）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②治療前后氣道重塑情況評分[7]：鼻內(nèi)鏡檢查水腫、瘢痕、息肉、結(jié)痂、鼻漏形態(tài)學情況并進行評分，評分標準如下：形態(tài)正常0分，輕度病變1分，重度病變2分。鼻竇斷層掃描評分：根據(jù)CT檢查鼻竇內(nèi)渾濁及通暢情況并進行評分，總分為24分。其中鼻竇內(nèi)正常計0分，竇內(nèi)輕度渾濁計1分，竇內(nèi)重度渾濁計2分；鼻竇口鼻旁復合體通暢計0分，輕度阻塞計1分，重度阻塞計2分。③觀察三組患者治療3個月后疼痛評分：根據(jù)視覺模擬疼痛量表（VAS）[8]進行評分：無疼痛為0分；輕度疼痛1～3分；中度疼痛4～6分；重度疼痛7～10分，評分越高，疼痛越嚴重。④三組患者于術前1 d、術后30 d抽取空腹靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測IL-6、IL-8、HMGB1和HCGP-39[9]水平，試劑盒均購自武漢賽培生物科技有限公司。

1.4 統(tǒng)計學分析

使用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，采用t檢驗，多組間比較采用方差分析，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗或秩和檢驗，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者臨床療效比較

聯(lián)合用藥組患者治療總有效率高于對照組、克拉霉素組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）。見表1。

表1 三組患者臨床療效比較[n（%）]

2.2 三組患者治療前后氣道重塑情況評分比較

三組患者治療前鼻內(nèi)鏡形態(tài)及鼻竇斷層掃描評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）。治療后，三組患者鼻內(nèi)鏡形態(tài)及鼻竇斷層掃描評分均顯著降低（P＜ 0.05），且聯(lián)合用藥組均低于對照組、克拉霉素組（P＜ 0.05）。見表2。

表2 三組患者治療前后氣道重塑情況評分比較（分，±s）

表2 三組患者治療前后氣道重塑情況評分比較（分，±s）

注 與對照組比較，aP ＜ 0.05；與克拉霉素組比較，bP ＜ 0.05

組別 n 鼻內(nèi)鏡形態(tài)評分 鼻竇斷層掃描評分治療前 治療后 t值 P值 治療前 治療后 t值 P值對照組 50 9.77±2.11 5.22±1.08 13.573 0.001 14.22±3.14 6.89±1.64 14.631 0.001克拉霉素組 50 9.64±2.24 4.36±1.27a 14.499 0.001 14.57±3.26 6.22±1.45 16.548 0.001聯(lián)合用藥組 50 9.18±2.41 2.96±1.34ab 15.950 0.001 14.79±3.74 5.51±1.17ab 16.745 0.001 F值 0.940 42.660 0.360 11.590 P值 0.391 0.001 0.700 0.001

2.3 三組患者術后3個月疼痛評分比較

術后3個月，聯(lián)合用藥組疼痛評分低于對照組、克拉霉素組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05），見表3。

表3 三組患者術后3個月疼痛評分比較（分，±s）

表3 三組患者術后3個月疼痛評分比較（分，±s）

注 與對照組比較，aP ＜ 0.05；與克拉霉素組比較，bP ＜ 0.05

組別 n 流涕 鼻塞 面頰部疼痛 頭痛 嗅覺減退對照組 50 3.57±1.87 3.64±1.78 2.47±1.24 2.47±0.83 2.68±0.84克拉霉素組 50 2.64±1.64a 2.77±1.35a 2.01±1.01a 2.14±0.76 2.34±0.76聯(lián)合用藥組 50 2.04±1.24ab 2.20±1.21ab 1.54±0.77ab 1.78±0.61ab 2.01±0.66ab F值 11.540 12.220 10.290 10.900 9.790 P值 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001

2.4 三組患者炎性因子水平比較

治療前三組患者炎性因子水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）。治療后三組患者IL-6、IL-8顯著低于治療前（P＜ 0.05），聯(lián)合用藥組低于對照組、克拉霉素組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）。見表4。

表4 三組患者炎性因子水平比較（±s）

表4 三組患者炎性因子水平比較（±s）

注 與對照組比較，aP ＜ 0.05；與克拉霉素組比較，bP ＜ 0.05；IL-6：白介素-6；IL-8：白介素-8

組別 n IL-6（pg/ml） IL-8（ng/L）治療前 治療后 t值 P值 治療前 治療后 t值 P值對照組 50 15.78±4.12 9.54±2.87 8.788 0.001 413.35±54.71 315.84±35.89 10.538 0.001克拉霉素組 50 14.85±3.87 8.47±2.34a 9.975 0.001 411.41±52.94 302.44±30.14a 12.649 0.001聯(lián)合用藥組 50 16.01±3.24 7.48±2.18ab 15.445 0.001 414.55±53.55 287.11±31.59ab 14.494 0.001 F值 1.330 8.620 0.043 9.700 P值 0.270 0.001 0.960 0.001

2.5 三組患者治療前后血清學指標比較

治療前三組患者血清HMGB1及HCGP-39比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）。治療后三組患者血清HMGB1及HCGP-39均低于治療前（P＜ 0.05），聯(lián)合用藥組低于對照組、克拉霉素組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）。見表5。

表5 三組患者治療前后血清學指標比較（±s）

表5 三組患者治療前后血清學指標比較（±s）

注 與對照組比較，aP ＜ 0.05；與克拉霉素組比較，bP ＜ 0.05；HMGB1：高遷移率族蛋白-1；HCGP-39：人類軟骨糖蛋白39

組別 n HMGB1（μg/L） HCGP-39（ng/ml）治療前 治療后 t值 P值 治療前 治療后 t值 P值對照組 50 83.28±8.47 64.22±7.14 12.166 0.001 48.76±6.84 28.34±4.57 17.553 0.001克拉霉素組 50 82.77±7.58 60.11±6.87a 15.663 0.001 49.11±7.01 23.11±4.24a 22.441 0.001聯(lián)合用藥組 50 84.11±7.82 57.21±6.73ab 54.075 0.001 47.55±6.22 20.17±4.15ab 25.892 0.001 F值 0.360 12.970 0.750 45.800 P值 0.670 0.001 0.480 0.001

3 討論

慢性鼻竇炎是感染、解剖異常、病菌入侵等因素綜合所致的鼻竇黏膜病變，臨床常表現(xiàn)為鼻塞、流涕和頭痛等癥狀，鼻內(nèi)鏡鼻竇手術因操作簡單、創(chuàng)傷小，為臨床治療常用術式，但手術不可避免的會產(chǎn)生應激反應進而引起炎癥反應，增加鼻黏膜上皮固有層纖維化風險。近年來研究[10]發(fā)現(xiàn)，布地奈德鼻噴霧劑對氣道黏膜組織重塑具有一定作用，克拉霉素緩釋片常用于抗感染、抗菌，有助于減輕患者機體炎癥反應，緩解鼻竇黏膜水腫，進而緩解病情。有研究認為該藥雖可改善黏膜炎癥，但無法逆轉(zhuǎn)基底膜增厚情況，但也有研究認為其對改善黏膜炎癥和黏膜組織重塑同樣產(chǎn)生療效。因此本研究圍繞鼻竇內(nèi)窺鏡手術聯(lián)合采用布地奈德及克拉霉素治療慢性鼻竇炎展開探討與研究。

既往研究發(fā)現(xiàn)[11]，變態(tài)反應在慢性鼻竇炎持續(xù)發(fā)病過程中起著重要作用，高達50%的患者均存在變態(tài)反應，嚴重影響鼻竇內(nèi)窺鏡手術療效，本研究結(jié)果顯示，治療3個月后，聯(lián)合用藥組臨床總有效率高于對組照和克拉霉素組，說明術后經(jīng)布地奈德聯(lián)合克拉霉素治療可提高治療效果[12-13]。相關研究[14]顯示，IL-6、IL-8、腫瘤壞死因子-α是炎癥反應中炎性因子，可介導炎性細胞聚集，損害細胞組織，進而促進疾病進展作用。而血清HMGB1可直接作用于各種炎性細胞，誘導其釋放多種炎癥因子，引起黏膜炎癥反應，進而參與鼻竇炎病理過程[15-17]。HCGP-39可通過介導炎癥反應相關信號通路發(fā)揮促微血管生成作用，進而增加鼻竇組織增生風險，影響病情進展[18]。本研究結(jié)果顯示，治療3個月后，三組患者IL-6、IL-8表達水平相較于治療前顯著降低（P＜ 0.05），且聯(lián)合用藥組炎性因子水平降低更為明顯（P＜ 0.05）。進一步觀察發(fā)現(xiàn)，治療后三組HCGP-39以及HMGB1表達水平相較于治療前明顯降低（P＜ 0.05），且聯(lián)合用藥組效果更為顯著（P＜ 0.05）。提示布地奈德聯(lián)合克拉霉素可以顯著降低患者體內(nèi)炎性遞質(zhì)水平，進而延緩疾病。這可能是因為布地奈德可通過調(diào)節(jié)脂皮素合成，促進其釋放，減少炎性遞質(zhì)分泌，阻止炎癥發(fā)展，從而控制局部炎癥。而克拉霉素具有抗菌作用，可以有效減少病原體數(shù)量，減輕炎癥反應，進而緩解充血及局部水腫[19]。也可能是因為布地奈德可以調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮細胞膜通透性，穩(wěn)定溶酶體膜，克拉霉素可發(fā)揮對脆弱擬桿菌、消化鏈球菌等抗炎、抗菌作用有關[20]。

綜上所述，鼻竇內(nèi)窺鏡手術聯(lián)合使用布地奈德與克拉霉素治療，可有效緩解患者臨床癥狀，改善患者生活質(zhì)量，且具有抗菌抗炎的效果，具有較高臨床應用價值。