付解輝 張澤升 向 明 黃琳森 江蘇珍

福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院運動醫(yī)學(xué)科 （骨科） 福建省康復(fù)技術(shù)重點實驗室，福建福州 350003

股骨粗隆間骨折發(fā)生于股骨近端小粗隆與大粗隆之間，其臨床表現(xiàn)為髖部畸形、腫脹、皮下瘀斑、活動痛、縱軸叩擊痛[1-2]。臨床上針對股骨粗隆間骨折患者的治療主要以手術(shù)方案為主，其中較為常見的有動力髖螺釘（dynamic hip screw，DHS）術(shù)式、股骨近端防旋髓內(nèi)釘（proximal femoral nail antirotation，PFN-A）術(shù)式等。其中PFN-A內(nèi)固定系統(tǒng)可負(fù)擔(dān)大部分經(jīng)過股骨近端特別是內(nèi)側(cè)的負(fù)荷，能明顯降低釘棒結(jié)合處的張應(yīng)力和壓應(yīng)力，應(yīng)力遮擋小，有助于骨折愈合，臨床應(yīng)用廣泛[3]。骨科康復(fù)一體化屬于一種康復(fù)理念內(nèi)容，主要目的是積極促進關(guān)節(jié)活動度恢復(fù)，對患者的肢體感覺、運動功能進行相應(yīng)的訓(xùn)練，最終全面改善患者預(yù)后[4]。本研究旨在對骨科康復(fù)一體化在PFN-A內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折中的應(yīng)用效果進行分析，為臨床提供多樣化的治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院運動醫(yī)學(xué)科（骨科）2019年12月至2021年6月接診的60例股骨粗隆間骨折患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合股骨粗隆間骨折診治指南中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，AO分型為A型；②年齡40～90歲，單側(cè)骨折；③理解能力良好，意識清晰，能配合康復(fù)；④均接受PFN-A內(nèi)固定手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病理性骨折；②心、肝、肺、腎器官衰竭者；③伴有嚴(yán)重的內(nèi)科并發(fā)癥者；④有意識、認(rèn)知障礙等精神類疾病，不能配合康復(fù)治療者；⑤處于惡性腫瘤末期者；⑥同時合并髖關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)病變者。采用隨機數(shù)表法將患者分為觀察組和對照組，每組各30例，兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05），有可比性，見表1?；颊呔炇鹬橥鈺?，且本研究經(jīng)相關(guān)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

對照組實行常規(guī)模式，（1）術(shù)前：①骨科醫(yī)生及護理人員對患者進行詳細(xì)的術(shù)前宣教；②術(shù)前進行骨科常規(guī)治療、護理；（2）術(shù)后：①給予常規(guī)處理，包括預(yù)防感染、鎮(zhèn)痛等，并進行相應(yīng)的對癥支持治療；②進行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容，根據(jù)患者恢復(fù)情況調(diào)整訓(xùn)練方案。

觀察組采用骨科康復(fù)一體化模式，（1）術(shù)前：①由骨科醫(yī)師、康復(fù)醫(yī)師、康復(fù)治療師、護理人員共同對不同患者的病情及康復(fù)方案進行評估，積極了解患者患肢的感覺、運動方案；②對患者及其家屬進行健康宣教，仔細(xì)講解手術(shù)的原理及可能出現(xiàn)的風(fēng)險等，并介紹術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的重要性，初步介紹相關(guān)流程并指導(dǎo)術(shù)前康復(fù)訓(xùn)練。（2）術(shù)后：①手術(shù)當(dāng)天，根據(jù)患者術(shù)后情況開展康復(fù)訓(xùn)練，適當(dāng)進行屈膝、屈髖運動，指導(dǎo)患者放松身體；②踝泵練習(xí)：指導(dǎo)小腿肌肉進行有序的放松、收縮訓(xùn)練，由被動到主動，主要促進局部血液循環(huán)，幫助下肢腫脹緩解；③直腿抬高練習(xí)：主要訓(xùn)練髖關(guān)節(jié)活動，早期以被動方法為主，并進行腘繩肌、股四頭肌等長收縮的相關(guān)練習(xí)；④術(shù)后第1～2天左右，根據(jù)患者肢體情況及影像學(xué)結(jié)果，在監(jiān)護下輔助進行床旁站立、行走等訓(xùn)練；⑤術(shù)后第3天左右，開始進行抗阻踝泵練習(xí)，指導(dǎo)患者以循序漸進的標(biāo)準(zhǔn)，進行緩慢用力，屈伸踝關(guān)節(jié)；⑥術(shù)后第4～7天，重復(fù)以上訓(xùn)練，并根據(jù)恢復(fù)情況，適當(dāng)調(diào)節(jié)訓(xùn)練的強度和頻率。（3）出院指導(dǎo)：出院前再次評估患者的肌肉力量、疼痛、關(guān)節(jié)活動度、全身情況等，指導(dǎo)患者及家屬進行不同階段的康復(fù)訓(xùn)練方法，并要求患者定期返院復(fù)查，根據(jù)復(fù)查結(jié)果再重新制訂相關(guān)訓(xùn)練方案。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

①視 覺模 擬 疼 痛 評分（visual analogue scale，VAS）。觀察并記錄兩組患者分別于術(shù)前及術(shù)后1、2、12、24周骨折部位的疼痛感，分值0～10分，分值與患者疼痛程度成正比[6]；②髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)功能?；颊咴谛g(shù)前、術(shù)后12周進行評價，髖關(guān)節(jié)功能評價采用髖關(guān)節(jié)評分量表（Harris）[7]，總分100分，90分≤優(yōu) 良≤100分，80分≤較 好≤89分，70分≤尚可≤79分，0分≤不好≤69分，該量表Cronbach’s α系數(shù)為0.811～0.904；膝關(guān)節(jié)功能評價采用膝關(guān)節(jié)評分量表（HSS），總分100分，85分≤優(yōu)秀≤100分，70分≤良好≤84分，60≤中等≤69分，0分≤差≤59分，匯總分值越高代表膝關(guān)節(jié)功能越好[8]，該量表Cronbach’s α系數(shù)為0.919；③關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率。優(yōu)秀：其中大腿無疼痛感，功能恢復(fù)滿意，日常生活中能正常行走，骨折端無成角、短縮等畸形；良好：患者偶爾有疼痛感，但能正常行走，日常生活能力基本不受影響；可：患者疼痛感明顯，日常行走受到一定影響；差：患者疼痛嚴(yán)重，日常行走需借助拐杖等工具；優(yōu)良率=優(yōu)秀率+良好率[9]。④住院情況及術(shù)后并發(fā)癥。記錄兩組患者住院時間、住院費用及術(shù)后骨不連、粘連嚴(yán)重、骨折延遲愈合的發(fā)生情況；⑤滿意度。在24周后，采用康復(fù)醫(yī)院骨外科自制的工作調(diào)查問卷對兩組患者的滿意度進行調(diào)查，該工作調(diào)查問卷的信度系數(shù)為0.71，調(diào)查問卷總分為10分，其中不滿意為0～4分，比較滿意為5～7分，滿意為8～10分，總滿意度=（滿意+比較滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%，該量表Cronbach’s α系數(shù)為0.823。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，不同時間點比較采用重復(fù)測量方差分析，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組VAS評分情況比較

觀察組術(shù)后1、2、12、24周的VAS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05），見表2。

表2 兩組VAS評分情況比較（分，±s）

表2 兩組VAS評分情況比較（分，±s）

組別 n 術(shù)前 術(shù)后1周 術(shù)后2周 術(shù)后12周 術(shù)后24周 F值 P值觀察組 30 5.20±0.49 4.12±0.45 3.34±0.31 2.04±0.26 1.24±0.13 9.658 0.000對照組 30 5.18±0.52 4.83±0.54 4.73±0.40 2.93±0.31 1.60±0.21 13.020 0.000 t值 0.153 5.532 15.044 12.048 7.984 P值 0.879 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組Harris評分和HSS評分比較

術(shù)后12周時，觀察組Harris評分和HSS評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05），見表3。

表3 兩組Harris評分和HSS評分比較（分，±s）

表3 兩組Harris評分和HSS評分比較（分，±s）

注 和本組術(shù)前比較，*P ＜ 0.05；Harris：髖關(guān)節(jié)評分量表；HSS：膝關(guān)節(jié)評分量表

組別 n Harris評分 HSS評分術(shù)前 術(shù)后12周 術(shù)前 術(shù)后12周觀察組30 67.50±6.60 85.37±4.13*70.70±4.54 87.79±2.24*對照組30 67.46±6.63 80.12±3.94*70.68±4.61 82.18±3.09*t值 0.023 5.038 0.017 8.051 P值 0.981 0.000 0.987 0.000

2.3 兩組關(guān)節(jié)功能優(yōu)良情況比較

術(shù)后24周時，觀察組關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05），見表4。

表4 兩組關(guān)節(jié)功能優(yōu)良情況比較[n（%）]

2.4 兩組住院情況比較

和對照組相比，觀察組住院時間更長、住院費用更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05），見表5。

表5 兩組住院情況比較（±s）

表5 兩組住院情況比較（±s）

組別 n 住院時間（d） 住院費用（萬元）觀察組 30 11.50±1.33 2.72±0.10對照組 30 8.73±1.45 2.40±0.12 t值 7.711 11.221 P值 0.000 0.000

2.5 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

術(shù)后24周復(fù)查顯示，觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05），見表6。

表6 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較[n（%）]

2.6 兩組滿意度比較

觀察組總滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05），見表7。

表7 兩組滿意度比較[n（%）]

3 討論

股骨粗隆間骨折通常因沿長骨干傳導(dǎo)的旋轉(zhuǎn)暴力造成，暴力以外旋為多，內(nèi)旋偏少，由于股骨粗隆部血運豐富，骨折后若得不到有效處理，極易導(dǎo)致髖內(nèi)翻畸形。臨床上對手法復(fù)位不成功或不能獲得穩(wěn)定復(fù)位的股骨粗隆間骨折、對位不良的股骨粗隆間陳舊骨折宜采用手術(shù)治療[10]。

PFN-A內(nèi)固定治療優(yōu)勢如下：①PFN-A術(shù)中僅需鉆入1枚近端鎖釘，具有透視次數(shù)少、操作方便、手術(shù)時間短、術(shù)中出血量少等特點；②PFN-A術(shù)中螺旋刀片直接在股骨頸內(nèi)錘入，能夠較好地填壓骨質(zhì)，對旋轉(zhuǎn)及軸向作用力具有抵抗作用[11]。然而骨折內(nèi)固定術(shù)后，會因創(chuàng)傷、制動及炎性反應(yīng)致局部水腫，進而導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能障礙，因此術(shù)后功能恢復(fù)需要循序漸進的規(guī)范化康復(fù)治療。骨科康復(fù)一體化可避免患者骨折部位術(shù)后的移位和畸形，促進患者關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，起到促進患者功能恢復(fù)的效果，使得肢體能夠適當(dāng)活動，從而減少腫脹、肌肉萎縮，促進血液循環(huán)，幫助患者康復(fù)[12]。

本結(jié)果顯示，骨科康復(fù)一體化干預(yù)患者中，術(shù)后各時間點的VAS評分均更低，Harris評分、HSS評分、關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率均明顯高于對照組，且骨不連、粘連嚴(yán)重、骨折延遲愈合的總發(fā)生率更低；通過分析，可能由于骨科康復(fù)一體化具有如下作用：①術(shù)后積極運動可促進肌肉收縮，從而改善局部血液循環(huán)，對骨折的早期愈合具有促進作用；②肌肉收縮運動的訓(xùn)練能防止骨折周圍肌肉組織萎縮；③關(guān)節(jié)運動可令關(guān)節(jié)囊、韌帶牽伸，避免縮短，且能積極促進關(guān)節(jié)內(nèi)分泌潤滑液，避免關(guān)節(jié)粘連；④加強機體新陳代謝，積極避免相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險[13-14]。此外，24周后復(fù)查顯示，接受骨科一體化干預(yù)的患者的滿意度明顯較高，通過分析，可能是由于骨科康復(fù)一體化干預(yù)有2個顯著優(yōu)勢：①靈活性。對各個患者不同體質(zhì)、病情程度、生活習(xí)慣等內(nèi)容進行觀察，并針對性地制訂出個性化的康復(fù)方案；②安全性。通過系統(tǒng)性的骨科康復(fù)培訓(xùn)增加漸進性護理環(huán)節(jié)緊湊性、程序性和高效性。以上2個方面的相互銜接和協(xié)同作用有利于患者的預(yù)后[15]。本研究未對術(shù)后炎性指標(biāo)、應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)、生活質(zhì)量進行分析，因此有待后續(xù)進行拓展性深入研究。

綜上所述，股骨粗隆間骨折患者在PFN-A內(nèi)固定術(shù)后采用骨科一體化干預(yù)，可以降低VAS評分，有助于髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，提高關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率，減少術(shù)后并發(fā)癥，值得在骨科中推廣應(yīng)用。