王 路 程 才 李凌霞 郭志遠(yuǎn) 辛大森 李維彬 侯漢暉 韓紅敏

1.河北省滄州市中心醫(yī)院骨一科，河北滄州 061001；2.河北省滄州市人民醫(yī)院臨床藥學(xué)室，河北滄州 061000

隨著老齡化社會(huì)的到來，腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是老年患者最常見的脊柱疾病，此類疾病下肢神經(jīng)功能障礙較重，嚴(yán)重影響老年患者的日?；顒?dòng)及生活質(zhì)量[1]，隨著以經(jīng)椎間孔鏡下髓核切除術(shù)（transforaminal percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD）為代表的脊柱內(nèi)鏡技術(shù)的蓬勃發(fā)展，其創(chuàng)傷小、風(fēng)險(xiǎn)低、恢復(fù)快，被越來越多的老年腰椎疾病患者接納[2-3]。加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念問世以來，已成功應(yīng)用于關(guān)節(jié)外科、脊柱外科等領(lǐng)域[4-5]，河北省滄州市中心醫(yī)院（我院）將ERAS模式應(yīng)用于老年LDH脊柱內(nèi)鏡圍手術(shù)期管理，自2020年10月至2021年10月，共30例老年LDH患者接受脊柱內(nèi)鏡手術(shù)患者進(jìn)入研究隊(duì)列并進(jìn)行隨機(jī)分組，研究組進(jìn)行加速康復(fù)相關(guān)措施干預(yù)進(jìn)行圍手術(shù)期管理，觀察其臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年10月至2021年10月滄州市中心醫(yī)院收治的老年LDH患者30例，其中男15例，女15例；年齡65～82歲，平均（71.27±4.72）歲；現(xiàn)病史為6個(gè)月至20年，所有患者均為單節(jié)段腰椎間盤突出，所有入組患者術(shù)前均已完善血液學(xué)及影像學(xué)檢查，并通過體格檢查、選擇性神經(jīng)根阻滯方法進(jìn)行手術(shù)節(jié)段術(shù)前定位。所有患者按照入院日期單雙號(hào)進(jìn)行分組，每組各15例，術(shù)前向患者交代兩種不同的圍手術(shù)期治療措施并簽訂知情同意書。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性。見表1。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)審批（倫理批準(zhǔn)編號(hào)：2020-082-01）。

表1 兩組患者一般資料比較

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②臨床表現(xiàn)及體格檢查結(jié)果符合LDH診斷標(biāo)準(zhǔn)；③體征、癥狀及相關(guān)輔助檢查相符合；④初次發(fā)病嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)保守治療方案3～6個(gè)月無效；⑤無明顯腰椎不穩(wěn)定及滑脫，手術(shù)節(jié)段無明顯終板退變表現(xiàn)（Modic改變）；⑥無嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜60歲；②患者有精神疾病或意識(shí)障礙；③伴有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，無法耐受手術(shù)治療；④伴有明顯的腰椎滑脫、腰椎不穩(wěn)定、脊柱腫瘤病變者；⑤凝血功能障礙者；⑥癥狀、體征及相應(yīng)輔助檢查不相符者；⑦初步發(fā)病未經(jīng)正規(guī)保守治療患者。

1.2 方法

所有手術(shù)均由同一組醫(yī)師隊(duì)伍完成，所有患者均采用側(cè)臥位，在G型臂X線機(jī)引導(dǎo)下完成內(nèi)鏡手術(shù)操作。對(duì)照組采取措施：術(shù)前8 h禁食，6 h禁水；若患者有明顯饑餓感，給予10%葡萄糖注射液500 ml靜脈滴注。局部麻醉，術(shù)前30 min靜滴抗生素，工作通道建立后使用普通生理鹽水術(shù)中沖洗，術(shù)后常規(guī)放置傷口引流管。術(shù)后給予患者自控靜脈鎮(zhèn)痛泵（patient controlled analgesia，PCA），并記錄按壓次數(shù)及藥物使用量；泵內(nèi)藥物為舒芬太尼，每次按壓劑量為1 μg。術(shù)后24～48 h拔出引流管，術(shù)后48 h囑患者佩戴腰圍支具下地活動(dòng)鍛煉。

ERAS組采取主要措施包括：①術(shù)前宣教，包括手術(shù)技術(shù)詳解、手術(shù)室情況、手術(shù)流程、手術(shù)體位、術(shù)后康復(fù)過程等，對(duì)患者皮膚情況、血管情況進(jìn)行評(píng)估，術(shù)前手術(shù)區(qū)域皮膚清潔擦浴，并指導(dǎo)患者優(yōu)化術(shù)前睡眠；②術(shù)前不禁食、水，保證患者術(shù)前無饑餓感，無須補(bǔ)液；③術(shù)前24 h口服非甾體類鎮(zhèn)痛藥物進(jìn)行預(yù)鎮(zhèn)痛（雙氯芬酸鈉緩釋片，北京諾華制藥，國(guó)藥準(zhǔn)字 H11021640），術(shù)中在生命體征監(jiān)測(cè)情況下由麻醉醫(yī)生予以靜脈鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物，術(shù)后予以患者自控靜脈鎮(zhèn)痛泵，口服非甾體類鎮(zhèn)痛藥物多模式鎮(zhèn)痛方案；④術(shù)前30 min靜點(diǎn)1 g氨甲環(huán)酸注射液（華潤(rùn)雙鶴制藥，國(guó)藥準(zhǔn)字 H11020634），術(shù)中應(yīng)用低濃度凝血酶氯化鈉溶液進(jìn)行術(shù)中沖洗（凝血酶凍干粉，浙江杭康藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字 H33021736），術(shù)后不放置引流管，皮膚切口予以0.25%丁哌卡因注射液（江蘇恒瑞制藥，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20020570）對(duì)手術(shù)側(cè)別腰背筋膜及手術(shù)切口軟組織進(jìn)行長(zhǎng)效阻滯；⑤術(shù)中注意患者保暖，預(yù)防患者低體溫；⑥鼓勵(lì)早期高質(zhì)量飲食，并聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)師評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，制訂圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃；⑦術(shù)后2 h在腰圍保護(hù)下離床進(jìn)行下肢功能鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

定期隨訪，通過不同時(shí)間點(diǎn)腰背部及下肢視覺模擬疼痛量表（VAS）評(píng)分、Oswestry功能障礙指數(shù)（oswestry disability index，ODI）評(píng)估患者術(shù)后神經(jīng)功能改善情況（術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后3個(gè)月），于末次隨訪應(yīng)用改良Macnab評(píng)分評(píng)估最終臨床療效。采用術(shù)中電凝止血操作時(shí)間來初步評(píng)估術(shù)中出血量，比較手術(shù)操作時(shí)間來評(píng)估術(shù)中止血時(shí)間對(duì)于整體手術(shù)過程的影響，術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥情況包括術(shù)中出血、胃腸道反應(yīng)、神經(jīng)根反應(yīng)、切口感染、腰背部疼痛、癥狀復(fù)發(fā)等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用Fisher確切概率法，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中止血時(shí)間及患者住院時(shí)間比較

ERAS組平均手術(shù)時(shí)間為（62.33±7.28）min，對(duì)照組平均手術(shù)時(shí)間為（73.33±4.88）min；ERAS組平均術(shù)中止血時(shí)間為（19.67±5.50）min，對(duì)照組平均術(shù)中止血時(shí)間為（30.67±6.51）min；ERAS組術(shù)后平均住院時(shí)間為（5.27±1.28）d，對(duì)照組術(shù)后平均住院時(shí)間為（7.13±0.74）d，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中止血時(shí)間及患者住院時(shí)間比較（±s）

表2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中止血時(shí)間及患者住院時(shí)間比較（±s）

組別 n手術(shù)時(shí)間（min）住院時(shí)間（d）術(shù)中止血時(shí)間（min）ERAS組15 62.33±7.28 5.27±1.28 19.67±5.50對(duì)照組15 73.33±4.88 7.13±0.74 30.67±6.51 t值 4.725 4.525 4.102 P值 0.000 0.000 0.001

2.2 兩組患者術(shù)前及術(shù)后VAS、ODI評(píng)分及改良Macnab評(píng)分比較

術(shù)前VAS評(píng)分、ODI評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。ERAS組在手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、止血時(shí)間、術(shù)后3 d的VAS評(píng)分與ODI評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），但是在術(shù)后3個(gè)月的VAS評(píng)分、ODI評(píng)分以及終末隨訪的改良Macnab評(píng)分方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。見表3～4。

表3 兩組患者術(shù)前術(shù)后VAS評(píng)分及ODI評(píng)分比較（分，±s）

表3 兩組患者術(shù)前術(shù)后VAS評(píng)分及ODI評(píng)分比較（分，±s）

注 VAS：視覺模擬疼痛量表；OPI：Oswestry功能障礙指數(shù)

組別 n VAS評(píng)分 術(shù)后ODI評(píng)分術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)后3個(gè)月ERAS組 15 7.27±0.96 2.87±0.74 2.07±0.70 78.67±8.90 26.13±4.78 9.87±2.10對(duì)照組 15 7.27±0.88 4.00±0.76 2.27±0.80 76.60±7.79 42.80±5.05 10.00±2.30 t值 0.000 4.432 0.676 0.536 8.931 0.714 P值 1.000 0.001 0.510 0.600 0.000 0.865

表4 兩組患者改良Macnab評(píng)分比較

2.3 兩組患者圍手術(shù)期并發(fā)癥比較

兩組患者在圍手術(shù)期并發(fā)癥方面比較，其中ERAS組發(fā)生1例術(shù)后神經(jīng)根水腫反應(yīng)，1例術(shù)后腰背部疼痛不適；對(duì)照組發(fā)生1例術(shù)中小血管出血，1例術(shù)后惡心嘔吐，2例術(shù)后神經(jīng)根水腫反應(yīng)，3例術(shù)后腰背部疼痛，1例術(shù)后6個(gè)月癥狀復(fù)發(fā)，經(jīng)比較，ERAS組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表5。

表5 兩組患者圍手術(shù)期并發(fā)癥比較

3 討論

隨著我國(guó)社會(huì)人口老齡化的來臨，脊柱退行性病變發(fā)病率逐漸增加，老年患者普遍存在基礎(chǔ)疾病較多，重要臟器功能減退，心肺儲(chǔ)備功能減低，整體應(yīng)激反應(yīng)能力差，這不僅增加了圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)，還影響術(shù)后康復(fù)及手術(shù)效果[6]。經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡手術(shù)較傳統(tǒng)開放手術(shù)創(chuàng)傷小，僅需局部浸潤(rùn)麻醉，對(duì)老年患者心腦血管血流動(dòng)力學(xué)、心肺功能及整體功能干擾小，并且取得了與傳統(tǒng)治療技術(shù)相同甚至更優(yōu)的臨床效果[7]，既避免了傳統(tǒng)全麻下腰椎融合手術(shù)存在的較大的圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)，又達(dá)到了幾近相同的臨床治療結(jié)果，與傳統(tǒng)技術(shù)相比具備較大優(yōu)勢(shì)[8]。ERAS是通過多學(xué)科協(xié)作，優(yōu)化圍手術(shù)期處理措施，促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)，改善就醫(yī)體驗(yàn)[9]。將ERAS理念引入老年腰椎間盤經(jīng)皮腰椎內(nèi)鏡手術(shù)的圍手術(shù)期管理，主要包括術(shù)前教育、微創(chuàng)技術(shù)、麻醉方法、圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛和術(shù)后康復(fù)，提高臨床療效，改善遠(yuǎn)期預(yù)后[10-11]。

術(shù)前宣教方案應(yīng)用通俗易懂的語言使患者了解疾病的機(jī)制及手術(shù)的過程，對(duì)于術(shù)前有明顯焦慮的患者，請(qǐng)心理科評(píng)估并給予相應(yīng)的治療，增加患者對(duì)醫(yī)師的信任度及對(duì)治療的依從性，從而提高術(shù)后滿意度。研究表明，多模式鎮(zhèn)痛可以有效患者腰椎術(shù)后疼痛癥狀[12]。經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù)在局部麻醉下術(shù)中椎間孔成形、髓核摘除、神經(jīng)根周圍減壓過程中，往往會(huì)出現(xiàn)術(shù)中竇椎神經(jīng)刺激及坐骨神經(jīng)刺激[13]，這種術(shù)中操作刺激可能會(huì)帶給患者術(shù)中腰背部、臀部、下肢的疼痛不適，術(shù)后往往由于內(nèi)鏡工作通道對(duì)于椎旁肌肉的刺激，會(huì)出現(xiàn)通道切口及腰背部手術(shù)側(cè)椎旁肌區(qū)域疼痛不適。對(duì)于術(shù)后減壓后神經(jīng)根出現(xiàn)反應(yīng)性水腫反應(yīng)的患者來說，還會(huì)出現(xiàn)間斷性下肢坐骨神經(jīng)支配區(qū)域疼痛不適。本研究應(yīng)用術(shù)前預(yù)鎮(zhèn)痛、術(shù)中監(jiān)測(cè)下基礎(chǔ)鎮(zhèn)痛結(jié)合術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛方案，術(shù)前的非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥物合并中樞性骨骼肌松弛劑，可以緩解手術(shù)及麻醉操作初期的疼痛感覺，術(shù)中麻醉師輔助基礎(chǔ)鎮(zhèn)痛，有效提高痛閾，緩解手術(shù)操作中神經(jīng)刺激導(dǎo)致的疼痛不適，術(shù)后傷口深部注射0.25%丁哌卡因進(jìn)行長(zhǎng)效鎮(zhèn)痛，有利于患者術(shù)前早期功能鍛煉，改善就醫(yī)體驗(yàn)。本研究ERAS組鼓勵(lì)患者術(shù)后2 h在腰圍保護(hù)下下地活動(dòng)，不僅能有效預(yù)防老年患者相關(guān)臥床并發(fā)癥，加快腰椎功能的恢復(fù)，使平均住院天數(shù)減少，還可以顯著提高患者的術(shù)后滿意度。

減少組織創(chuàng)傷和術(shù)中失血量對(duì)手術(shù)順利操作及術(shù)后恢復(fù)有積極影響。氨甲環(huán)酸是一種賴氨酸類似物，因其抑制纖維蛋白的溶解而發(fā)揮止血作用。氨甲環(huán)酸對(duì)減少術(shù)中出血及術(shù)后輸血量有著顯著的作用，且不增加血栓形成并發(fā)癥的發(fā)生率[14]。在臨床上，凝血酶的應(yīng)用非常廣泛，其中主要用于治療出血性疾病或出血狀態(tài)，特別是毛細(xì)血管出血，凝血酶可促使纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白，加速血液快速凝固，并且具有激活凝血因子Ⅷ的作用，達(dá)到止血并縮短出血時(shí)間的目的[15]，外用凝血酶的優(yōu)點(diǎn)包括：①直接作用于出血病灶；②無不良反應(yīng)，作用安全；③凝血酶形成的凝固膜對(duì)創(chuàng)面有保護(hù)作用，并有促進(jìn)上皮細(xì)胞分裂，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。在本研究中，術(shù)前靜脈使用氨甲環(huán)酸和術(shù)中使用凝血酶沖洗液，可以有效控制術(shù)中出血量，減少術(shù)中止血時(shí)間，減少了術(shù)中止血電凝操作對(duì)于神經(jīng)根的刺激。

本研究將ERAS理念應(yīng)用于老年LDH經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡椎管減壓手術(shù)，結(jié)果顯示，ERAS組在手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中止血時(shí)間、術(shù)后早期VAS評(píng)分及ODI評(píng)分均優(yōu)于傳統(tǒng)組，證實(shí)在獲得良好手術(shù)效果的同時(shí)，ERAS理念的應(yīng)用可促進(jìn)老年LDH患者快速康復(fù)，緩解術(shù)后早期疼痛，縮短住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用，提高患者就醫(yī)體驗(yàn)感受。因此，將ERAS優(yōu)化模式運(yùn)用于老年腰椎病變脊柱內(nèi)鏡手術(shù)中，對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)具有積極改善作用，應(yīng)在臨床中大力推廣應(yīng)用。