朱成斌 茅芯慧 祁小麗

新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院放療中心，新疆烏魯木齊 830001

乳腺癌為女性最常見的惡性腫瘤疾病之一，近年全球發(fā)病率呈上升趨勢[1]。隨著乳腺癌相關(guān)知識(shí)的普及，女性體檢意識(shí)提高，乳腺癌早期檢出率顯著上升，一定程度上降低了乳腺癌的危害性。針對早期乳腺癌患者，手術(shù)切除病灶可取得良好治療效果，全乳切除術(shù)對哺乳功能及女性形象影響較大，臨床常用保乳手術(shù)進(jìn)行治療，配合放療、化療等手段可達(dá)到與常規(guī)全乳切除術(shù)同等的治療效果[2]。不過，不同放療方案的選擇對于治療效果有一定影響，術(shù)后全乳放療雖然應(yīng)用較多，但療程長，并發(fā)癥較多，有一定應(yīng)用局限性[3]。近年加速部分乳腺照射技術(shù)在惡性腫瘤治療中應(yīng)用增多，相比于傳統(tǒng)全乳放療，該技術(shù)可減少暴露劑量及暴露時(shí)間，縮小照射范圍，具有更高的安全性[4]?；谠擁?xiàng)技術(shù)臨床提出了術(shù)中放療的乳腺癌治療策略，國外關(guān)于乳腺癌早期患者不同放療時(shí)機(jī)的研究指出，術(shù)中放療與術(shù)后放療均可取得良好放療效果，不影響患者總生存率[5]。為探究乳腺癌患者術(shù)中放療及術(shù)后放療對患者生活質(zhì)量、美容效果的影響，本文收集92例乳腺癌患者病例資料進(jìn)行回顧性分析?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年3月至2020年2月于新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院放療中心進(jìn)行治療的乳腺癌患者92例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范（2021年版）》[6]中相關(guān)乳腺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)；②腫瘤直徑＜2 cm，未見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，單發(fā)灶，年齡≥50歲；③未合并其他惡性腫瘤；④患者無手術(shù)、放療禁忌，耐受良好；⑤術(shù)后成功隨訪2年。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤已侵犯或靠近乳頭；②既往有乳房手術(shù)史；③嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙，無法進(jìn)行生活質(zhì)量評(píng)估；④臨床資料不齊；⑤經(jīng)評(píng)估腫瘤轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)較高?；仡櫺苑治龌颊吲R床資料，按照不同放療時(shí)間進(jìn)行分組，其中42例接受保乳術(shù)后常規(guī)放療，50例接受保乳術(shù)中放療，對應(yīng)入組術(shù)后組、術(shù)中組。術(shù)后組年齡50～71歲，平均（58.64±6.97）歲，腫瘤直徑0.91～1.97 cm，平均（1.63±0.33）cm，組織學(xué)分級(jí)：1級(jí)7例，2級(jí)22例，3級(jí)13例，免疫組化情況：雌激素受體（estrogen receptor，ER）陽性31例，ER陰性11例；孕激素受體（progesterone，PR）陽性29例，陰性13例。術(shù)中組年齡50～70歲，平均（58.97±7.05）歲，腫瘤直徑0.93～1.94 cm，平均（1.60±0.31）cm，組織 學(xué) 分 級(jí)：1級(jí)10例，2級(jí)26例，3級(jí)14例，免疫組化情況：ER陽性38例，ER陰性12例；PR陽性36例，陰性14例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性。本研究已征得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批號(hào)：201903-17）。

1.2 方法

92例患者均接受保乳手術(shù)，全身麻醉后以乳頭為中心，做放射狀菱形切口，于腫瘤邊緣1 cm位置進(jìn)行腫瘤切除，切除的腫物利用縫線于2、4、6、8、10、12點(diǎn)鐘位置及其基底部位做標(biāo)記，給予快速冰凍及病理檢查，若病理檢查結(jié)果呈陽性，則擴(kuò)大切除范圍，直至結(jié)果為陰性。若有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移則進(jìn)行淋巴結(jié)清掃。手術(shù)結(jié)束后縫合手術(shù)切口，給予常規(guī)抗感染治療。常規(guī)術(shù)后放療：采用瑞典醫(yī)科達(dá)公司提供的Elekta Precise直線加速器進(jìn)行放療，給予常規(guī)全乳切線野及淋巴引流區(qū)放療，劑量：1.8～2.0 Gy/次，連續(xù)5次后休息2 d，控制總劑量在50 Gy左右，病灶切緣陰性者增加10 Gy，病灶切緣陽性者增加15 Gy，放療后常規(guī)新輔助化療及內(nèi)分泌治療。術(shù)中放療：采用美國Intraop Medical Corp公司生產(chǎn)的MOBETRON術(shù)中放療系統(tǒng)進(jìn)行術(shù)中放療，照射范圍控制在腫瘤及腫瘤周圍2 cm、下方1 cm的正常組織，一次性處方劑量：18～20 Gy，9 MeV電子線，放療時(shí)依照腫瘤不同大小控制限光筒和能量，確保90%以上的劑量可覆蓋患者腫瘤周圍2 cm范圍與腫瘤前后1 cm范圍的正常組織，照射劑量率：10 Gy/min，所有患者僅進(jìn)行1次照射，時(shí)間17～44 min，完成放療后移除限光筒，關(guān)閉腔隙，縫合患者手術(shù)切口，行常規(guī)術(shù)后抗感染治療及新輔助化療、內(nèi)分泌治療。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 美容效果參考Har-ris美容級(jí)別進(jìn)行美容效果評(píng)定[7]。優(yōu)：患側(cè)乳房形狀與健康乳房無差異，不存在或存在輕微皮膚扭曲、色素沉著；良：患側(cè)乳房形狀與健康乳房有一定差異，可見輕度色素沉著及皮膚扭曲；差：患側(cè)乳房形狀與健康乳房差異較大，有中度或嚴(yán)重扭曲及中度以上色素沉著。美容優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.2 并發(fā)癥統(tǒng)計(jì)患者放射性皮炎、放射性疼痛等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3.3 生命質(zhì)量利用乳腺癌患者生命質(zhì)量測定量表（functional assessment of cancer therapy-breast，F(xiàn)ACT-B）[8]評(píng)估患者術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月生命質(zhì)量，該量表涉及4個(gè)部分：社會(huì)/家庭狀況（7個(gè)條目）、生理狀況（7個(gè)條目）、情感狀況（6個(gè)條目）、功能狀況（7個(gè)條目），每個(gè)部分各條目按likert 5級(jí)評(píng)分法分為一點(diǎn)兒也不、有一點(diǎn)、有些、相當(dāng)、非常，積分為0～4分，分值越高提示患者生命質(zhì)量越高。

1.3.4 生存率進(jìn)行為期2年的隨訪，統(tǒng)計(jì)術(shù)后1年、2年患者無進(jìn)展生存率及總生存率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

利用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組美容效果比較

術(shù)中組美容優(yōu)良率高于術(shù)后組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表1。

表1 兩組美容效果比較[n（%）]

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

術(shù)中組色素沉著、放射性皮炎、放射性疼痛發(fā)生率低于術(shù)后組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），感染、血細(xì)胞減少、肺損傷、心臟損傷發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。見表2。

表2 兩組并發(fā)癥情況比較[n（%）]

2.3 兩組術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月生命質(zhì)量評(píng)分比較

術(shù)前兩組FACT-B各項(xiàng)評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），術(shù)后3個(gè)月兩組患者社會(huì)/家庭狀況、生理狀況、情感狀況、功能狀況4個(gè)方面評(píng)分較術(shù)前均有顯著上升，且術(shù)中組高于術(shù)后組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表3。

表3 兩組3個(gè)月生命質(zhì)量評(píng)分比較（分，±s）

表3 兩組3個(gè)月生命質(zhì)量評(píng)分比較（分，±s）

注 與術(shù)前比較，aP ＜ 0.05

項(xiàng)目 術(shù)后組（n=42）術(shù)中組（n=50）t值P值社會(huì)/家庭狀況 術(shù)前 14.31±1.64 14.75±1.59 1.303 0.196術(shù)后3個(gè)月18.14±2.05a 21.31±2.52a 6.535 0.000生理狀況 術(shù)前 13.86±1.42 14.09±1.39 0.783 0.436術(shù)后3個(gè)月17.69±1.86a 20.69±2.41a 6.585 0.000情感狀況 術(shù)前 11.36±1.05 11.72±1.10 1.596 0.114術(shù)后3個(gè)月16.52±1.38a 19.84±1.42a 11.314 0.000功能狀況 術(shù)前 15.62±1.82 15.34±1.78 0.744 0.459術(shù)后3個(gè)月19.33±2.13a 21.64±2.41a 4.826 0.000

2.4 隨訪2年兩組生存情況比較

隨訪2年術(shù)中組1年及2年無進(jìn)展生存率、總生存率與術(shù)后組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。見表4。

表4 隨訪2年兩組生存情況比較[n（%）]

3 討論

乳腺癌為女性最常見的癌癥之一，保乳術(shù)可保留患者女性特征及哺乳功能，已在早期乳腺治療中廣泛應(yīng)用。該術(shù)式的目標(biāo)是在不影響患者腫瘤治療的前提下，盡可能減少對乳房外觀及腺體功能的影響，以提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。不過，為預(yù)防復(fù)發(fā)，保乳手術(shù)后還需給予患者相應(yīng)放、化療，常用的術(shù)后放療方案利用全乳照射達(dá)到鞏固手術(shù)治療效果的目的，但術(shù)后全乳照射總放射劑量為50 Gy，實(shí)際應(yīng)用中根據(jù)患者情況還可能增加10～15 Gy，整個(gè)療程長達(dá)5～6周，而此期間由于等待傷口愈合時(shí)間較長、長時(shí)間放療引起乳房色素沉著等問題，易對患者生命質(zhì)量產(chǎn)生不利影響[9-10]。有學(xué)者認(rèn)為，術(shù)后放療對乳房的美觀造成的影響也是部分早期乳腺癌患者放棄保乳手術(shù)的原因[11]。

早期乳腺癌患者保乳手術(shù)后復(fù)發(fā)常見于腫瘤床附近，基于此特點(diǎn)加速部分乳腺照射技術(shù)逐漸用于臨床放療[12]。該技術(shù)目前主要用于近距離放療、強(qiáng)調(diào)放療、三維適行放療及術(shù)中放療，其中術(shù)中放療具有不受患者體位、呼吸限制的特點(diǎn)，且具有照射范圍及照射劑量控制精確度高的優(yōu)點(diǎn)，一般在術(shù)中應(yīng)用該項(xiàng)技術(shù)放療時(shí)照射劑量為20 Gy左右，遠(yuǎn)小于常規(guī)術(shù)后多次分割照射放療，且對腫瘤細(xì)胞的殺滅作用幾乎相同，而其更高的定位準(zhǔn)確性可有效減少放療對周圍組織的損傷，減少放療并發(fā)癥[13]。

本研究對術(shù)中放療及術(shù)后放療的效果進(jìn)行比較考察，結(jié)果顯示，術(shù)中組美容優(yōu)良率、術(shù)后生命質(zhì)量評(píng)分均顯著高于術(shù)后組（P＜ 0.05），色素沉著、放射性皮炎等并發(fā)癥發(fā)生率低于術(shù)后組（P＜ 0.05），提示術(shù)中放療更符合保乳手術(shù)對女性乳房外觀的維護(hù)，較常規(guī)術(shù)后放療可顯著改善患者生活質(zhì)量。術(shù)中放療可避免常規(guī)術(shù)后放療患者需要經(jīng)歷的漫長放射療程，且放射劑量較常規(guī)術(shù)后放療更少，可避免長時(shí)間放療引起的乳房纖維化及色素沉著，降低長期照射的皮膚毒性，有效降低放射性皮炎及放射性疼痛發(fā)生率，最大程度發(fā)揮放療效果，同時(shí)減輕放療的不良影響，提高患者生活質(zhì)量[14]。在2年隨訪觀察中，2組患者術(shù)后1年、術(shù)后2年無進(jìn)展生存率、總生存率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），提示該兩種放療方案中遠(yuǎn)期療效基本一致，均可有效預(yù)防早期乳腺癌患者保乳手術(shù)后復(fù)發(fā)。這也證實(shí)了術(shù)中放療雖然劑量較小，但單次大劑量照射同樣可發(fā)揮術(shù)后分割照射對殘留腫瘤細(xì)胞的滅活作用，與既往報(bào)道相符[15]。關(guān)于乳腺癌術(shù)中放療的其他研究認(rèn)為術(shù)中放療相較于常規(guī)術(shù)后放療患者是否獲益與患者年齡、組織學(xué)分級(jí)、ER陽/陰性、PR陽/陰性等情況有關(guān)，一般年齡較大、組織學(xué)Ⅱ-Ⅲ級(jí)、ER陽性、PR陽性的患者獲益更大[16]。本研究納入的患者年齡較大，組織學(xué)Ⅱ-Ⅲ級(jí)、ER及PR陽性患者占比較大，這也可能是兩組患者各項(xiàng)觀察指標(biāo)表現(xiàn)出差異的原因，關(guān)于術(shù)中放療獲益情況的具體分析需在后續(xù)研究補(bǔ)充。

本研究從美容效果、生命質(zhì)量、并發(fā)癥、生存率多個(gè)方面分析了術(shù)中放療與術(shù)后放療治療早期乳腺癌手術(shù)患者的效果差異，但納入樣本較少，也未從經(jīng)濟(jì)效益等其他方面深入考察兩種放療方案的差異，研究仍有不足，需在后續(xù)完善。

綜上所述，早期乳腺癌保乳手術(shù)患者接受術(shù)中放療較術(shù)后放療效果更佳，可提高美容效果，減少放療相關(guān)并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量，且兩種放療方案的療效基本一致。