林 洋 段繼新 楊斯斯

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南長(zhǎng)沙 410208；2.長(zhǎng)沙市中醫(yī)醫(yī)院 （長(zhǎng)沙市第八醫(yī)院）神經(jīng)外科，湖南長(zhǎng)沙 410100

高血壓腦出血是臨床中常見腦血管疾病之一， 其具有發(fā)病急驟、病情兇險(xiǎn)，致殘率、致死率高等特點(diǎn)。目前高血壓腦出血的外科手術(shù)治療方式主要為開顱血腫清除和微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)，但是隨著微創(chuàng)技術(shù)在神經(jīng)外科領(lǐng)域中的發(fā)展，微創(chuàng)鉆孔引流手術(shù)逐漸得到更多的認(rèn)可，且臨床中取得了一定的治療效果，在臨床用于治療高血壓腦出血越來越廣泛[1]。但是，即使經(jīng)過手術(shù)治療，大量患者仍會(huì)遺留不同程度的神經(jīng)功能障礙，改善術(shù)后患者的神經(jīng)功能和預(yù)后等仍是臨床中需要解決的問題。高血壓腦出血屬于中醫(yī)“中風(fēng)”范疇，而醒腦開竅針法是治療中風(fēng)的常用針灸方法之一，具有醒腦開竅、疏通經(jīng)絡(luò)，促進(jìn)患者神經(jīng)功能康復(fù)的效果，臨床研究表明醒腦開竅針法可有效改善中風(fēng)病患者的神經(jīng)功能，促進(jìn)患者的蘇醒，改善意識(shí)水平[2-3]。然而，醒腦開竅針法對(duì)高血壓腦出血行微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)后的報(bào)道較少。本研究回顧性分析高血壓腦出血行微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)后患者63例，旨在探討醒腦開竅針法對(duì)高血壓腦出血行微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)后患者的神經(jīng)功能、療效及日常生活能力等的影響。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年9月至2021年10月在長(zhǎng)沙市中醫(yī)醫(yī)院 （長(zhǎng)沙市第八醫(yī)院）神經(jīng)外科、神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)室及重癥監(jiān)護(hù)室收治住院的高血壓腦出血患者63例，且所有患者均于入院后24 h內(nèi)行微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)，按照治療方法分組，其中觀察組31例，對(duì)照組32例。對(duì)照組術(shù)后予以西醫(yī)常規(guī)治療，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上于術(shù)后第7天予以醒腦開竅針法治療。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合高血壓腦出血中西醫(yī)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[4-5]。②出血部位在基底節(jié)區(qū)、丘腦；③入院后24 h內(nèi)行微創(chuàng)鉆孔引流手術(shù)者；④住院時(shí)間≥28 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院時(shí)有嚴(yán)重的心、肺、肝、腎及血液系統(tǒng)疾病者；②妊娠期或哺乳期患者；③既往有腦出血病史者或其他部位腦出血及術(shù)后再出血者；④術(shù)后3個(gè)月無回訪結(jié)果者。

1.3 方法

對(duì)照組予以神經(jīng)外科西醫(yī)常規(guī)治療。①維持生命體征穩(wěn)定，保持頭部引流管通暢、呼吸通暢，床頭抬高30°；②控制血壓及血糖，目標(biāo)血壓＜160/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），目標(biāo)血糖＜10 mmol/L；③予脫水降顱壓、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)、改善腦功能、抗感染、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、預(yù)防癲癇、護(hù)胃及預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥等；④定期復(fù)查頭顱CT，明確有無再出血等。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，術(shù)后第7天加用醒腦開竅針刺治療3個(gè)療程。治療方法：主穴取內(nèi)關(guān)、人中、三陰交；配穴取極泉、尺澤、委中；操作方法嚴(yán)格按照醒腦開竅針法實(shí)施[6-7]。針刺器械：一次性使用無菌針灸針（貴州安迪藥械有限公司）。每次治療30 min，留針15 min后行針1次，1次/d，6 d為1個(gè)療程，每療程后休息1 d，共治療3個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

收集患者的一般臨床資料，包括性別、年齡、出血部位、出血量、術(shù)前格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）評(píng)分等。收集患者治療前后的GCS評(píng)分，分值3～15分，評(píng)分越高提示意識(shí)狀態(tài)越好。收集患者治療前后的美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評(píng)分（NIHSS）[8]，NIHSS評(píng)分包括意識(shí)、視力視野、上下肢的運(yùn)動(dòng)和感覺等方面，評(píng)分范圍為0～42分，分?jǐn)?shù)越高提示神經(jīng)功能受損程度越高。收集患者治療后的日常生活能力（ADL）量表[9]，評(píng)分范圍為0～100分，分?jǐn)?shù)越高提示生活能力越好。④術(shù)后3個(gè)月的格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（GOS），評(píng)分范圍1～5分，分?jǐn)?shù)越高提示預(yù)后越好。

治療后對(duì)兩組患者進(jìn)行臨床療效判定，其療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)如下[10]?；救篘IHSS評(píng)分降低≥91%，病殘等級(jí)0級(jí)；顯效：NIHSS評(píng)分下降46%～90%，病殘等級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)；有效：NIHSS評(píng)分下降18%～45%，病殘等級(jí)≥Ⅲ級(jí)；無效：NIHSS評(píng)分下降＜18%，病殘等級(jí)≥Ⅲ級(jí)?？傆行?（基本痊愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，行t檢驗(yàn)，若不符合正態(tài)分布，則用[M（P25，P75）]表示，采用非參數(shù)檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效比較

兩組治療后，均無基本痊愈患者。其中觀察組顯效16例，有效14例，無效1例，總有效率為96.77%。對(duì)照組顯效1例，有效26例，無效5例，總有效率為84.38%，觀察組的療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表2。

表2 兩組患者療效比較[n（%）]

2.2 兩組患者GCS評(píng)分比較

兩組患者治療前的GCS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）；治療后觀察組GCS評(píng)分高于對(duì)照組（P＜ 0.05）。見表3。

表3 兩組患者GCS評(píng)分比較[分，M（P25，P75）]

2.3 兩組患者NIHSS評(píng)分比較

兩組患者治療前的NIHSS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）；治療后觀察組的NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組（P＜ 0.05）。見表4。

表4 兩組患者的NIHSS評(píng)分比較[分，M（P25，P75）]

2.4 兩組患者GOS評(píng)分、ADL評(píng)分比較

觀察組治療后的ADL及3個(gè)月的GOS評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組（P＜ 0.05）。見表5。

表5 兩組患者治療后ADL及3個(gè)月的GOS評(píng)分比較（分，±s）

表5 兩組患者治療后ADL及3個(gè)月的GOS評(píng)分比較（分，±s）

注 ADL：日常生活能力；GOS：格拉斯哥預(yù)后評(píng)分

組別 n ADL 3個(gè)月GOS對(duì)照組 32 45.78±19.05 3.38±0.71觀察組 31 55.94±18.69 3.87±0.56 t值 -2.345 -3.075 P值 0.022 0.003

3 討論

高血壓腦出血的發(fā)病率近年來有逐漸上升的趨勢(shì)，雖然目前有許多種手術(shù)方式可用于治療高血壓腦出血，但開顱血腫清除術(shù)與微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)仍是高血壓腦出血常用的治療方式[11]。微創(chuàng)手術(shù)經(jīng)濟(jì)有效、創(chuàng)傷小，臨床中得到越來越多的認(rèn)可，其運(yùn)用于高血壓腦出血也越來越多[12]。研究發(fā)現(xiàn)，微創(chuàng)鉆孔手術(shù)用于治療高血壓腦出血患者，可以改善患者的腦水腫情況，降低手術(shù)后的并發(fā)癥[13]。雖然微創(chuàng)鉆孔手術(shù)有諸多優(yōu)點(diǎn)，但研究表明，即使經(jīng)過微創(chuàng)手術(shù)治療，許多患者仍會(huì)遺留有不同程度的神經(jīng)功能障礙[14]。而研究表明，高血壓腦出血患者術(shù)后積極予以針刺治療可改善患者的預(yù)后，促進(jìn)功能康復(fù)，提高療效和生活質(zhì)量[15]。因此，臨床中對(duì)于高血壓腦出血術(shù)后患者，積極的針刺治療可帶來很大的益處。

高血壓腦出血屬于中醫(yī)“中風(fēng)”范疇，石學(xué)敏院士所創(chuàng)醒腦開竅針法是用于治療中風(fēng)病的常用針刺法之一[16]。醒腦開竅針法，根據(jù)中風(fēng)病的主要病機(jī)，以“醒腦開竅，滋補(bǔ)肝腎，疏通經(jīng)絡(luò)”為其治療原則[16-17]，其選穴以督脈和陰經(jīng)的穴位為主，操作手法更偏重于“瀉”法來開竅啟閉，而督脈總督一身之陽氣，腦為神明之腑，只有髓海充足神才能“明”，而腎主骨生髓為生髓之源，因此通過滋補(bǔ)肝腎，使腎氣充足，腎陰陽不虧，才能達(dá)到髓海充足[18]。醒腦開竅針法以神統(tǒng)針、以針調(diào)神，臨床操作時(shí)特別注重針刺手法的量學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，做到以度為止，目的是使陰陽調(diào)和、氣血調(diào)和，從而促進(jìn)機(jī)體功能的康復(fù)[19]。醒腦開竅針法選穴精妙，有理有據(jù)，主穴中內(nèi)關(guān)穴為八脈交會(huì)穴，通陰維脈，又是心包經(jīng)的絡(luò)穴，能起到寧心安神、活血通脈的作用；而水溝穴是督脈與手足陽明經(jīng)的交互穴，具有開竅醒神的功效；三陰交作為足三陰的交會(huì)穴，能夠起到滋補(bǔ)肝腎的作用，三穴合用，共具開竅醒神、滋補(bǔ)肝腎、通經(jīng)活絡(luò)之效[20]。醒腦開竅針法有開竅醒神，促進(jìn)蘇醒的作用，比如針刺內(nèi)關(guān)與正中神經(jīng)電刺激可能存在相似性，而研究已表明正中神經(jīng)刺激可促進(jìn)患者的清醒，改善患者意識(shí)水平[21-22]。GCS評(píng)分是臨床中判斷意識(shí)程度的重要指標(biāo)，GCS評(píng)分越低意識(shí)障礙越重[23]。本研究中，兩組治療前GCS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），而觀察組經(jīng)醒腦開竅針法治療后的GCS評(píng)分較對(duì)照組高，提示醒腦開竅針法可改善高血壓腦出血患者的意識(shí)水平。

醒腦開竅針法對(duì)中風(fēng)病有明確的治療效果。如朱欣芳[2]運(yùn)用醒腦開竅針法治療高血壓腦出血患者46例，發(fā)現(xiàn)醒腦開竅針法可改善高血壓腦出血行微創(chuàng)穿刺術(shù)后患者的神經(jīng)功能，改善其日常生活能力，提高生活質(zhì)量。塔長(zhǎng)峰等[24]運(yùn)用醒腦開竅針法結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療高血壓腦出血術(shù)后患者，研究發(fā)現(xiàn)治療組的療效、神經(jīng)功能恢復(fù)情況及日常生活能力均比對(duì)照組更好。王愛麗等[10]運(yùn)用醒腦開竅針法結(jié)合依達(dá)拉奉治療腦出血，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合組的療效更好，且針刺治療可減輕繼發(fā)性腦損傷，改善患者的神經(jīng)功能缺損程度，提高生活質(zhì)量。本研究發(fā)現(xiàn)觀察組的總有效率更高，提示醒腦開竅針法可以提高治療的總有效率，與上述研究相符，因此，醒腦開竅針法用于治療高血壓腦出血行微創(chuàng)穿刺術(shù)后患者療效確切。

高血壓腦出血會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙，而神經(jīng)功能障礙程度與預(yù)后顯著相關(guān)[25]。研究表明，醒腦開竅針法可以改善腦組織血運(yùn)，減輕氧自由基和炎癥因子引起的繼發(fā)性腦損傷，還能提高神經(jīng)細(xì)胞的活性，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞再生，激活覺醒系統(tǒng)的功能，促進(jìn)神經(jīng)功能的康復(fù)及意識(shí)的恢復(fù)[26-27]。NIHSS評(píng)分是臨床中用于判斷神經(jīng)功能缺損程度的指標(biāo)，評(píng)分越高提示神經(jīng)功能缺損程度越高，本研究中兩組患者治療后的NIHSS評(píng)分均比治療前低，兩組患者的神經(jīng)功能障礙均較治療前有改善，但相較于對(duì)照組，觀察組治療后的評(píng)分更低，提示觀察組的神經(jīng)功能缺損程度更低，神經(jīng)功能恢復(fù)更好，運(yùn)用醒腦開竅針法比僅使用西醫(yī)治療更能有效地改善患者的神經(jīng)功能障礙。而評(píng)估兩組治療后的ADL評(píng)分，發(fā)現(xiàn)觀察組的ADL評(píng)分更高，提示觀察組的日常生活能力更好，醒腦開竅針法可以提高患者的生活質(zhì)量。GOS評(píng)分是判斷轉(zhuǎn)歸的一項(xiàng)重要指標(biāo)，本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3個(gè)月觀察組的GOS評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，提示觀察組預(yù)后更好，醒腦開竅針法可以改善高血壓腦出血行微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)后患者的預(yù)后。

醒腦開竅針法可以改善高血壓腦出血行微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)后患者的神經(jīng)功能障礙，提高患者的預(yù)后及生活質(zhì)量，同時(shí)提高臨床療效。但本研究限制了醒腦開竅針法介入的時(shí)間點(diǎn)及出血部位，對(duì)于醒腦開竅針法治療高血壓腦出血行微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)后患者的最佳時(shí)間點(diǎn)仍需進(jìn)一步的臨床研究，且對(duì)于其他部位的腦出血及手術(shù)方式的影響仍需探討。

綜上所述，運(yùn)用醒腦開竅針法聯(lián)合微創(chuàng)穿刺手術(shù)可以有效改善高血壓腦出血患者的意識(shí)水平，促進(jìn)神經(jīng)功能康復(fù)，提高患者的預(yù)后，改善患者日常生活能力，幫助患者早日康復(fù)、回歸社會(huì)，在臨床中值得推廣應(yīng)用。