周文濤 何 國(guó) 謝恩光 蔡翰翔 馬煥霞

廣東省梅州市中醫(yī)醫(yī)院燒傷整形創(chuàng)面修復(fù)科，廣東梅州 514000

[關(guān)鍵字] 難愈性；創(chuàng)面修復(fù)；皮膚牽張閉合器；封閉負(fù)壓引流技術(shù)；疼痛

難愈性創(chuàng)面指治療時(shí)間＞1個(gè)月后，創(chuàng)面仍然未根據(jù)生物學(xué)規(guī)律進(jìn)行愈合的創(chuàng)面，或經(jīng)治療后，每月創(chuàng)面縮小度＜50%或每周縮小度＜15%的創(chuàng)面，臨床也將其稱為慢性創(chuàng)面。創(chuàng)面不愈合或延遲愈合、治療時(shí)間漫長(zhǎng)、愈合效果不理想、治療費(fèi)用高等因素均會(huì)給患者帶來(lái)嚴(yán)重的心理和生理壓力。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，交通事故頻發(fā)，車禍傷患者數(shù)量也隨之增多，此外，受慢性病等基礎(chǔ)性疾病影響的患者也日益較多，如糖尿病誘發(fā)的糖尿病足發(fā)生率也明顯增高，造成難愈性創(chuàng)面患者也日益增多，因此其修復(fù)也成為了相關(guān)醫(yī)學(xué)學(xué)者研討和關(guān)注的重點(diǎn)問(wèn)題之一。臨床治療難愈性創(chuàng)面有多種方式，包含封閉負(fù)壓引流技術(shù)（closed negative pressure drainage technology，VSD）、新型敷料、高壓氧、保持濕潤(rùn)環(huán)境、加壓療法、清除失活組織、優(yōu)化營(yíng)養(yǎng)狀況、病因治療、生物治療等。因單一方式治療效果不理想，近年不斷有學(xué)者嘗試聯(lián)合兩種或兩種以上的方式進(jìn)行治療[1]，如皮膚牽張閉合器+VSD，皮膚牽張閉合器指利用器械伸展性和皮膚粘彈性，用負(fù)載產(chǎn)生的額外皮膚，達(dá)到讓創(chuàng)口閉合的目的。目前醫(yī)學(xué)界有關(guān)皮膚牽張閉合器+VSD治療難愈性創(chuàng)面的報(bào)告非常少見(jiàn)，現(xiàn)本研究共納入2019年12月至2021年12月收治的80例難愈性創(chuàng)面修復(fù)患者，并分組重點(diǎn)論述此點(diǎn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選 取2019年12月 至2021年12月 收 治的80例難愈性創(chuàng)面修復(fù)患者作為研討對(duì)象，用隨機(jī)數(shù)表法將其分對(duì)照組和觀察組，每組各40例。本研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后實(shí)施，各患者和家屬均簽署知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①滿足難愈性創(chuàng)面判定標(biāo)準(zhǔn)[2]，接受≥1個(gè)月清創(chuàng)換藥、植皮等治療后均未愈合；②創(chuàng)面?zhèn)炔课恢w供血良好；③病歷記錄完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①彩超顯示存在動(dòng)脈閉塞者；②合并肝腎、心腦、血管等疾病者；③因精神、智力因素?zé)o法配合治療者；④合并結(jié)締組織、血液性、免疫性疾病者。

1.2 方法

對(duì)照組接受VSD治療，常規(guī)消毒清創(chuàng)，按照創(chuàng)面大小裁剪護(hù)創(chuàng)敷料（山西以諾醫(yī)療技術(shù)有限公司），拼接敷料需用絲線將其縫合，確保敷料大?。緞?chuàng)面邊緣3 cm，清潔創(chuàng)面附近皮膚，覆蓋生物半透薄膜，確保創(chuàng)面呈密封效果。連接負(fù)壓吸引器（廣州恒澤真空設(shè)備有限公司，型號(hào)：YL-400-2-GC型），設(shè)置壓力-125～90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），敷料出現(xiàn)塌陷則提示封閉效果理想。觀察敷料和引流液狀況，每間隔5～7 d更換1次敷料。持續(xù)治療2周。

觀察組接受皮膚牽張閉合器聯(lián)合VSD治療，手術(shù)時(shí)即刻行皮膚牽張閉合治療，把皮膚牽張閉合器（上海以諾醫(yī)療科技有限公司，型號(hào)：以色列IVT Medical Ltd）安裝在兩側(cè)距創(chuàng)面邊緣2 cm部位，按照創(chuàng)面長(zhǎng)度，每間隔3～5 cm固定皮膚牽張閉合器一對(duì)，粘貼板采用皮膚吻合器和縫合線進(jìn)行固定，牽張條插入鎖扣部位，牽拉牽張條，確保兩側(cè)與粘貼板靠近，牽張皮膚，張力較大的狀況下，可多次牽拉縫合線（先牽拉30 s，再松弛1～2 min）預(yù)處理遠(yuǎn)離創(chuàng)緣的外圍皮膚組織，減少創(chuàng)緣張力，術(shù)后第5天開(kāi)始行皮膚牽引，每日牽拉1 mm，待創(chuàng)面縮小后可直接行二期縫合關(guān)閉。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①治療效果。用滴注生理鹽水的方式評(píng)估傷口體積，并計(jì)算創(chuàng)面覆蓋率，根據(jù)計(jì)算結(jié)果和難愈性創(chuàng)面疾病判定標(biāo)準(zhǔn)[2]評(píng)估治療效果，顯效：覆蓋率＞75%，創(chuàng)面愈合明顯；有效：覆蓋率25%～75%，創(chuàng)面愈合有效；無(wú)效：覆蓋率＜25%，無(wú)愈合?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率。治療前后對(duì)創(chuàng)面分泌物進(jìn)行培養(yǎng)，創(chuàng)口需用生理鹽水沖洗3次，將腐肉和壞死組織清除，用“Z”字法取樣后，將所取標(biāo)本裝入無(wú)菌容器內(nèi)，做細(xì)菌分離培養(yǎng)。細(xì)菌陽(yáng)性率=細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性例數(shù)/總例數(shù)×100%。③治療指標(biāo)。記錄住院時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間。④疼痛程度和創(chuàng)面愈合率。與治療前創(chuàng)面面積比較，計(jì)算治療后創(chuàng)面縮小度，即（治療前創(chuàng)面面積-治療后創(chuàng)面面積）/治療前創(chuàng)面面積×100%。用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）[3]判定其疼痛程度，為0～10 cm長(zhǎng)線段，表示無(wú)痛～劇烈疼痛。⑤記錄并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較

觀察組治療效果為95.00%，高于對(duì)照組的70.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療效果比較[n（%）]

2.2 兩組細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率比較

觀察組細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率為2.50%（1/40），低于對(duì)照組的17.50%（7/40），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.000，P=0.025）。

2.3 兩組治療指標(biāo)比較

觀察組住院時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療指標(biāo)比較（d，±s）

表2 兩組治療指標(biāo)比較（d，±s）

組別 n 住院時(shí)間 創(chuàng)面愈合時(shí)間觀察組 40 25.32±4.21 16.21±1.02對(duì)照組 40 40.21±4.28 35.25±1.01 t值 15.686 83.890 P值 0.000 0.000

2.4 兩組VAS評(píng)分和創(chuàng)面愈合率比較

觀察組治療后1、2周的創(chuàng)面愈合率為（56.21±0.24）%、（84.65±1.20）%，高于 對(duì) 照組 的（41.25±0.35）%、（72.65±1.25）%，差 異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）；兩組治療后1、2周的VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組VAS評(píng)分和創(chuàng)面愈合率比較（±s）

表3 兩組VAS評(píng)分和創(chuàng)面愈合率比較（±s）

注 VAS：視覺(jué)模擬評(píng)分法

組別 n治療后1周 治療后2周創(chuàng)面愈合率（%）VAS（分）創(chuàng)面愈合率（%）VAS（分）觀察組40 56.21±0.24 6.21±1.02 84.65±1.20 3.02±0.24對(duì)照組40 41.25±0.35 6.24±1.05 72.65±1.25 3.08±0.28 t值 222.948 0.129 43.799 1.028 P值 0.000 0.897 0.000 0.306

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

2.6 典型案例

72歲女性患者，臀部壓瘡，接受皮膚牽張閉合器聯(lián)合VSD治療，見(jiàn)圖1～5。

圖1 臀部壓瘡，面積13 cm×12 cm

圖2 術(shù)中一期清創(chuàng)，同時(shí)行皮膚牽引

圖3 在皮膚急性牽引后，其表面覆蓋負(fù)壓引流材料

圖4 術(shù)后16 d創(chuàng)面已愈合

圖5 出院時(shí)

3 討論

難愈性創(chuàng)面指受多因素（外界或內(nèi)在）影響，轉(zhuǎn)變?yōu)椴±硌仔苑磻?yīng)，創(chuàng)面經(jīng)久難愈。此類患者往往需長(zhǎng)時(shí)間住院，并接受多種清創(chuàng)和換藥治療，但治療效果不理想，甚至?xí)職垺⒅禄?、截肢[2]。所以，目前該病治療重點(diǎn)在于促進(jìn)修復(fù)創(chuàng)面，保證其愈合良好性。

目前臨床可用于治療難治性創(chuàng)面的方式有多種，VSD和皮膚牽張閉合器均屬于常用治療方式[4]。VSD作為覆蓋和修復(fù)軟組織的新型方式，將材料作為引流面和引流管的中介，讓引流從點(diǎn)至面，將開(kāi)放性創(chuàng)面轉(zhuǎn)變?yōu)殚]合性創(chuàng)面，避免發(fā)生繼發(fā)性感染和創(chuàng)面污染。VSD技術(shù)對(duì)創(chuàng)面愈合有促進(jìn)作用，其機(jī)制主要為負(fù)壓影響下，可讓創(chuàng)面血液微循環(huán)得到改善，加大創(chuàng)面血流量，降低水腫程度[5-6]；刺激肉芽組織生長(zhǎng)；封閉的創(chuàng)面環(huán)境，對(duì)細(xì)菌繁殖有抑制作用，且可為創(chuàng)面提供一個(gè)保護(hù)性創(chuàng)面床和濕潤(rùn)環(huán)境，促進(jìn)各修復(fù)因子生成。單一VSD治療在創(chuàng)面縮小方面存在局限性。皮膚牽張閉合器屬于一種實(shí)用、經(jīng)濟(jì)、操作簡(jiǎn)單的治療方式，儀器采用皮膚應(yīng)力松弛和機(jī)械爬行原則，并根據(jù)皮膚粘彈性進(jìn)行設(shè)計(jì)[7]。預(yù)處理皮膚，讓其負(fù)荷負(fù)載，進(jìn)而改善和調(diào)整皮膚閉合環(huán)境，分散應(yīng)力，對(duì)創(chuàng)緣產(chǎn)生保護(hù)作用，同時(shí)，牽張力方向多樣，可達(dá)到加速愈合、創(chuàng)面閉合美觀等目的，并發(fā)癥也較少[8]。使用該儀器治療過(guò)程中，一般不會(huì)導(dǎo)致皮膚壞死、缺血以及創(chuàng)面失敗性閉合。本研究觀察組治療效果高于對(duì)照組，細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率低于對(duì)照組，住院時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間均短于對(duì)照組，治療后1、2周的創(chuàng)面愈合率高于對(duì)照組（P＜ 0.05），提示VSD聯(lián)合皮膚牽張閉合器治療難愈性創(chuàng)面，對(duì)患者多個(gè)癥狀均有明顯改善效果。聯(lián)合治療的優(yōu)勢(shì)在于：①直接針對(duì)感染創(chuàng)面，VSD對(duì)創(chuàng)面有引流效果，進(jìn)而降低感染率[9]；②降低供區(qū)瘢痕生成；③改善外觀，牽張附近皮膚使傷口得到閉合，其厚度、質(zhì)地、顏色均良好[10-11]。但目前有關(guān)單一使用皮膚牽張閉合器治療優(yōu)勢(shì)的報(bào)道較多[12-14]，而有關(guān)皮膚牽張閉合器聯(lián)合VSD治療難愈性創(chuàng)面修復(fù)的報(bào)告較少見(jiàn)。僅王志強(qiáng)等[15]研究結(jié)果顯示，接受VSD聯(lián)合皮膚持續(xù)牽張技術(shù)治療后，各患者創(chuàng)面均愈合良好，隨訪3個(gè)月，平均瘢痕評(píng)分為3.8分，提示VSD聯(lián)合皮膚持續(xù)牽張技術(shù)治療臨床效果滿意度較好，且具有創(chuàng)傷性小、操作簡(jiǎn)單等優(yōu)勢(shì)。本研究采用比較論述的方式，使結(jié)果更具說(shuō)服力，但本研究所探討的樣本為難愈性創(chuàng)面修復(fù)，樣本所涉及的范圍較小，條件成熟后也可將不同部位深度創(chuàng)面患者納入研究并進(jìn)行討論。

綜上，臨床治療難愈性創(chuàng)面時(shí)可聯(lián)合使用皮膚牽張閉合器與VSD，能有效控制感染，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，縮短住院時(shí)間，且安全高效，值得推廣。