陳藝延 丁新國 朱昊娟 洪東花 覃 靜

廈門市海滄醫(yī)院腎內(nèi)科，福建廈門 361000

臨床在治療嚴(yán)重腎病患者時，如腎衰竭、尿毒癥等，以維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）為一種有效治療手段，在一定程度上能夠?qū)⒒颊呱嫫谘娱L[1-2]。MHD治療處在終末期階段的腎病，可補充腎功能作用，然而并不能徹底替代腎臟功能，再加上治療時間較長，少數(shù)患者在治療期間易出現(xiàn)一些并發(fā)癥，如營養(yǎng)不良、感染等，不僅影響患者的治療，還會降低其生存質(zhì)量與生活質(zhì)量。故而如何有效開展MHD治療并改善患者生存質(zhì)量值得臨床深入研究[3]。精益管理是一種以客戶需求為中心、消除浪費提高效率為核心、以最經(jīng)濟的投入獲取成本及效益顯著改善的管理模式，這種以服務(wù)為核心，獲取最高服務(wù)質(zhì)量為追求、最少成本投入為基本的管理模式，逐步融入臨床并得到重視及推廣[4]。鑒于此，本研究選取2020年8月至2021年7月廈門市海滄醫(yī)院（我院）腎內(nèi)科接受MHD治療的67例患者，為探討在患者治療期間由多學(xué)科共同展開精益管理對其透析質(zhì)量的干預(yù)價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院腎內(nèi)科2020年8月至2021年7月收治的67例需進行MHD的患者為研究對象，采用隨機抽簽法分為觀察組（n=33）與對照組（n=34）。觀察組患者年齡34～83歲，平均（63.52±8.11）歲，病程0.5～10.7年，平均（3.94±0.78）年，男23例，女10例；對 照 組 患 者 年 齡36～82歲，平 均（64.13±8.09）歲，病 程0.6～11.3年，平 均（3.91±0.76）年，男22例，女12例；兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)[5]①患者年齡≥18歲，持續(xù)以MHD治療時間超過3個月，且每周需以血液透析進行2～3次治療，每次治療時間為4.0～4.5 h；②無出血、嚴(yán)重感染、心力衰竭等并發(fā)癥；③愿意主動參與研究并得到患者或家屬的書面知情同意。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)[5]①既往存在精神病史者，無法正常交流溝通；②治療依從性不高，且不愿意配合者；③在試驗周期內(nèi)準(zhǔn)備進行腎移植以及因其他原因放棄血液透析或轉(zhuǎn)院透析患者；④患有嚴(yán)重的肝臟、心腦血管疾??；⑤生活不能自理者。

1.3 方法

1.3.1 對照組根據(jù)患者透析的流程管理進行護理，患者到科室后，測量體重、血壓，上報給醫(yī)生，醫(yī)生將透析前體重、血壓登記到透析記錄單中，并確定患者每次透析超濾量及抗凝藥物使用劑量。護士根據(jù)醫(yī)生設(shè)置透析處方進行透析參數(shù)設(shè)置，嚴(yán)格按照血液透析的護理規(guī)范操作，實時監(jiān)測患者的各項生命體征，進行內(nèi)瘺、血液透析導(dǎo)管護理。醫(yī)生根據(jù)計劃對患者定期進行血常規(guī)檢查、生化檢查、全段甲狀旁腺及時檢查、透析充分性評估、干體重調(diào)整等，必要時請相關(guān)科室醫(yī)生會診，調(diào)整治療方案。該組患者護理時間為3個月。

1.3.2 觀察組在多學(xué)科協(xié)作方式基礎(chǔ)上開展精益管理模式。（1）以我國血液透析充分性臨床實踐指南為指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)，成立以科主任為組長，護士長為副組長的精益管理小組，小組成員由多個學(xué)科成員組成，由科室主任及護士長牽頭，小組成員包含腎內(nèi)科醫(yī)師、血液透析?？谱o士、公共營養(yǎng)師、檢驗師、康復(fù)理療師、心理咨詢師以及信息科工程師等多學(xué)科組成的協(xié)作小組進行干預(yù)。（2）進行統(tǒng)一培訓(xùn)，統(tǒng)一方法，實行責(zé)任分工，逐層落實的精益化管理模式，涵蓋整個治療護理過程中。小組組建完成后進行小組理論及技能培訓(xùn)，包括對患者整體情況的治療及護理過程中需要注意的問題等。全員根據(jù)其專業(yè)范圍精細化分工，專人負責(zé)專項，職責(zé)分工明確：①科室主任及護士長負責(zé)問題匯總、流程改進、成本控制、人員合理安排；②腎內(nèi)科醫(yī)師團隊負責(zé)患者疾病的診斷、治療、透析處方設(shè)定、各檢驗指標(biāo)完成率的監(jiān)管等；③血液透析?？谱o士負責(zé)患者透析全過程的護理；④公共營養(yǎng)師負責(zé)血液透析患者的營養(yǎng)管理，定期對血液透析患者進行營養(yǎng)評估，制訂個體化飲食處方，提供營養(yǎng)咨詢；⑤檢驗師參與血液透析患者采血流程改進，協(xié)助科室做好透析用水質(zhì)量監(jiān)測等；⑥康復(fù)理療師進行患者運動能力評估，運動處方設(shè)置及康復(fù)指導(dǎo)、動靜脈內(nèi)瘺的鍛煉指導(dǎo)；⑦心理咨詢師負責(zé)了解透析患者的心理需求，提供心理咨詢及治療；⑧信息科工程師協(xié)助科室建設(shè)血液透析信息化系統(tǒng)，進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計與搜集，進行患者信息管理。（3）多學(xué)科協(xié)作的精益管理：采用BASIC模式進行管理，定期回顧性分析患者各項指標(biāo)情況，對于整個透析過程中出現(xiàn)的異常情況及時反饋，組長組織各學(xué)科成員定期開會討論，針對患者情況出具最科學(xué)方案進行治療與護理，對不足之處及時彌補。小組根據(jù)存在問題，進行分析，對系統(tǒng)存在問題積極進行流程改進，如進行透析用藥給藥流程、患者檢驗采血流程、血液透析就診流程改進等。針對存在的問題，小組合作進行持續(xù)質(zhì)量項目改進，如提高患者透析期間體重控制率、提高患者高血壓控制率等，采用6S管理，對血液透析室的庫房、透析治療區(qū)進行管理。該組患者護理時間為3個月。

1.4 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

①比較護理前后兩組各項透析指標(biāo)，主要包括尿素下降率（URR）、尿素清除指數(shù)（Kt/V）、β2-微球蛋白（β2-MG），其中URR、Kt/V水平越高，β2-MG水平越低，表明患者透析充分性越好，分別在護理前、后各收集1次；②患者護理前后透析期間體重增長控制率以及透析前高血壓控制率；③比較護理前后血清白蛋白（ALB）與血紅蛋白（Hb）指標(biāo)；④統(tǒng)計并比較兩組護理前后生存質(zhì)量，以世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表簡表（WHOQOL-BREF）[6]評價，主要評價指標(biāo)為生理、心理、社會關(guān)系與環(huán)境4個維度，共26個條目，總分100分，得分與生存質(zhì)量呈正比。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

本研究中所有數(shù)據(jù)均使用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用Kruskal-Wallis進行χ2檢驗，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護理前后各項透析指標(biāo)比較

護理前，兩組URR、Kt/V、β2-MG水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）；護理后，觀察組URR、Kt/V指標(biāo)高于對照組，β2-MG水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表1。

表1 兩組護理前后各項透析指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組護理前后各項透析指標(biāo)比較（±s）

注 URR：尿素下降率；Kt/V：尿素清除指數(shù)；β2-MG：β2-微球蛋白

組別 n URR（%） Kt/V β2-MG（mg/L）護理前 護理后 護理前 護理后 護理前 護理后觀察組33 65.66±5.49 75.64±9.92 1.24±0.20 1.48±0.12 46.79±4.19 40.22±2.69對照組34 66.75±5.52 68.88±7.12 1.26±0.15 1.28±0.10 46.85±4.33 44.75±3.73 t值 0.810 3.212 0.464 7.420 0.058 5.687 P值 0.421 0.002 0.644 0.000 0.954 0.000

2.2 兩組護理前后透析期間體重增長控制率及透析前高血壓控制率比較

護理前，兩組患者的透析期間體重增長控制率、透析前高血壓控制率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）；護理后，觀察組透析期間體重增長控制率與透析前高血壓控制率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表2。

表2 兩組護理前后透析期間體重增長控制率及透析前高血壓控制率比較[n（%）]

2.3 兩組護理前后Hb及ALB水平變化比較

護理前，兩組Hb、ALB水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）；護理后，觀察組Hb與ALB水平均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表3。

表3 兩組護理前后Hb及ALB水平變化比較（g/L，±s）

表3 兩組護理前后Hb及ALB水平變化比較（g/L，±s）

注 Hb：血紅蛋白；ALB：血清白蛋白

組別 n Hb ALB護理前 護理后 護理前 護理后觀察組33 91.96±9.17 109.92±10.33 33.69±6.22 41.69±9.08對照組34 92.88±9.29 96.15±9.27 33.78±6.35 37.33±7.22 t值 0.408 5.746 0.059 2.179 P值 0.685 0.000 0.953 0.033

2.4 兩組護理前后生存質(zhì)量評分比較

護理前，兩組生存質(zhì)量評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）；護理后，觀察組各項生存質(zhì)量評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表4。

表4 兩組護理前后生存質(zhì)量評分比較（分，±s）

表4 兩組護理前后生存質(zhì)量評分比較（分，±s）

組別 n 生理 心理 社會關(guān)系 環(huán)境護理前 護理后 護理前 護理后 護理前 護理后 護理前 護理后觀察組33 60.54±11.33 78.68±11.69 55.68±9.22 72.89±12.58 58.23±10.19 67.16±12.04 73.55±10.36 79.26±11.23對照組34 60.08±10.98 64.44±8.52 56.43±9.86 63.21±11.36 58.76±9.88 61.16±8.06 72.59±9.60 72.23±10.24 t值 0.169 5.711 0.321 3.308 0.216 2.404 0.394 2.279 P值 0.867 0.000 0.749 0.002 0.830 0.019 0.695 0.009

3 討論

血液透析指的是通過血液透析儀將體內(nèi)的血液引至體外，借助透析器的對流原理、吸附原理、超濾原理與彌散原理等實施物質(zhì)交換，將體內(nèi)代謝的廢物清除，促使體內(nèi)酸堿及電解質(zhì)處于平衡的狀態(tài)，將體內(nèi)過多水分清除并凈化血液[7]。精益化管理模式以我國血液透析充分性臨床實踐指南為指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)，組建精益管理小組，小組由科室主任及護士長任組長，由腎內(nèi)科醫(yī)師、透析?？谱o士、檢驗師、營養(yǎng)師、心理咨詢師、康復(fù)治療師、信息科工程師組成[8]。在團隊組建后進行培訓(xùn)、同質(zhì)化管理，專人負責(zé)專項，根據(jù)患者調(diào)查情況制訂對應(yīng)的治療與護理計劃，包括內(nèi)瘺、營養(yǎng)不良、低血壓、運動康復(fù)訓(xùn)練、心理健康狀態(tài)等，對整個流程中也十分注重回顧性分析，形成一個閉環(huán)的護理過程[9]。

血液透析可以清除尿素氮、肌酐等小分子毒素，因此可將尿素氮以及尿素清除指數(shù)作為血液透析是否徹底的重要指標(biāo)，但是β2-MG等大分子毒素物質(zhì)無法有效清除，水平越高越說明清除越不徹底[10-11]。本研究中，兩組患者護理前的URR、Kt/V、β2-MG水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）；護理后，兩組各項指標(biāo)水平均改善，且觀察組顯著優(yōu)于對照組，提示通過有效的護理和關(guān)注可以有效提升其透析充分性。觀察護理前兩組患者的透析期間體重增長控制率、透析前高血壓控制率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05），而護理后兩組患者透析期間體重增長控制率、透析前高血壓控制率均升高。透析期間體重增長率同樣是評價透析效果的有效指標(biāo)，當(dāng)MHD患者出現(xiàn)透析期間體重增長高于干體重5%的情況，則表明患者易紊亂水負荷分布、出現(xiàn)低或高血壓、頭疼、食欲降低等情況，從而降低患者體質(zhì)，影響患者血液透析療效[12-13]。MHD患者進行血液透析過程中發(fā)生血壓變異的概率很高，并且會因為血壓大幅度波動導(dǎo)致透析不充分、治療效果差等問題[14]。本研究中患者透析期間體重增長控制率及透析前高血壓控制率顯著高于對照組（P＜ 0.05）。護理前兩組Hb與ALB指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，護理后兩組指標(biāo)水平均有所上升，且與對照組相比，觀察組指標(biāo)更高。Hb與ALB是患者營養(yǎng)不良的標(biāo)志性指標(biāo)，監(jiān)測營養(yǎng)不良指標(biāo)可有效評估MHD患者的治療效果和預(yù)后恢復(fù)情況，及時補充營養(yǎng)避免出現(xiàn)營養(yǎng)不良導(dǎo)致的免疫力低下等問題。WOQOL-BREF評分是患者生存質(zhì)量的綜合性體現(xiàn)，本研究中護理前兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05），護理后觀察組生理、心理、社會關(guān)系以及環(huán)境評分均顯著高于對照組（P＜ 0.05），說明有效的護理提升了患者整體的生存質(zhì)量[15-16]。

綜上可知，基于多學(xué)科協(xié)作的精益管理用于MHD患者不但可提升透析質(zhì)量，同時可有效提升患者的生存質(zhì)量，可在臨床應(yīng)用中推廣使用。