谷海飛 陳文英

昆明市兒童醫(yī)院麻醉科，云南昆明 650228

隨著加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念的普及，目前，小兒先天性膽總管囊腫根治術(shù)通常采用微創(chuàng)技術(shù)腹腔鏡[1]。腹腔鏡技術(shù)具有創(chuàng)傷小，出血少，術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，已被臨床醫(yī)生廣泛認(rèn)可[1-2]。但對(duì)于接受此類手術(shù)的小兒本身，不容忽視的是長(zhǎng)時(shí)間的人工氣腹和特殊體位會(huì)引起術(shù)后的劇烈的疼痛和炎癥反應(yīng)。疼痛和炎癥二者之間又互為因果，相互激化，造成小兒生理、心理和行為上的一系列反應(yīng)，導(dǎo)致各種并發(fā)癥的發(fā)生，嚴(yán)重阻礙了ERAS的順利實(shí)施[3]。為此，麻醉醫(yī)生一直在探索有效減輕疼痛的方法和技術(shù)。其中，合適的麻醉方式是腹腔鏡手術(shù)麻醉管理的重要組成部分，腹腔鏡下小兒膽總管囊腫手術(shù)的麻醉維持方式通常采用靜吸復(fù)合麻醉或全憑靜脈麻醉，但何種麻醉方式的效果更佳尚不清楚[4]。因此，本研究擬探討靜吸復(fù)合麻醉和全憑靜脈麻醉分別對(duì)腹腔鏡下先天性膽總管囊腫手術(shù)患兒術(shù)后疼痛和炎癥反應(yīng)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇昆明市兒童醫(yī)院2021年1—12月行腹腔鏡膽總管囊腫根治術(shù)的患兒104例。采用隨機(jī)數(shù)表法將其分為靜吸復(fù)合組和全憑靜脈組，每組各52例。靜吸復(fù)合組男20例、女32例，年齡4～8歲，平均（4.67±0.53）歲，體重16～30 kg，平均（22.01±5.53）kg，ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)5例，Ⅱ級(jí)47例。全憑靜脈組男24例、女28例，年齡4～8歲，平 均（4.75±0.52）歲，體 重16～30 kg，平均（21.75±4.97）kg，ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)3例，Ⅱ級(jí)49例。兩組患兒一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒家屬均簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡4～8歲；ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；經(jīng)超聲、腹腔鏡、磁共振等檢查確診；符合《腹腔鏡膽總管囊腫手術(shù)操作指南（2017版）》的手術(shù)適應(yīng)證[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：不能耐受氣腹者；合并相關(guān)氣道疾病，比如哮喘、喉軟化者；肝功能嚴(yán)重?fù)p害者；凝血功能異常者。

1.2 方法

所有患兒術(shù)前均嚴(yán)格執(zhí)行禁飲、禁食原則，入室后開放外周靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測(cè)患兒脈搏、血氧飽和度、心電圖、無創(chuàng)血壓及腦電雙頻指數(shù)等。①麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射丙泊酚（四川國(guó)瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20163045）3 mg/kg，舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20054171）0.3 μg/kg，維庫(kù)溴銨（浙江仙制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H19991172）0.15 mg/kg，待肌松藥完全起效后行氣管插管，插管成功后連接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)并維持呼末CO2在35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。兩組患兒麻醉誘導(dǎo)完成后行動(dòng)脈穿刺，并監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓。②麻醉維持：兩組均靜脈持續(xù)泵注瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20030197）0.30 μg/（kg·min），靜吸復(fù)合組在此基礎(chǔ)上吸入七氟醚（上海恒瑞醫(yī)藥份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20070172）1%～3%，全憑靜脈組在此基礎(chǔ)上持續(xù)泵注丙泊酚4～12 mg/（kg·h）。術(shù)中根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和外科醫(yī)生對(duì)肌松滿意度的要求調(diào)節(jié)麻醉藥物的劑量。術(shù)畢前30 min逐步降低瑞芬太尼、丙泊酚的泵注速度，術(shù)畢停用七氟醚。③麻醉恢復(fù)：兩組患兒術(shù)畢均帶氣管導(dǎo)管送入麻醉恢復(fù)室（PACU），待患兒完全清醒后拔出氣管導(dǎo)管，繼續(xù)觀察至少30 min，待患兒Aldrelet評(píng)分達(dá)到出室標(biāo)準(zhǔn)后送返病房。同時(shí)要求手術(shù)均由同一組外科醫(yī)生完成，以盡量減少干擾因素。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①記錄兩組術(shù)中平均動(dòng)脈壓（MAP），心率（HR），手術(shù)時(shí)間，拔管時(shí)間，PACU滯留時(shí)間；②術(shù)后2、6、24、48 h的疼痛評(píng)分，采用FLACC評(píng)分評(píng)估[6]；③采集兩組患兒術(shù)后6、24、48 h時(shí)的靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清腫瘤壞死因子α（TNF-α）和白介素-6（IL-6）濃度；④記錄兩組患兒術(shù)后48 h內(nèi)頭暈、惡心嘔吐、嗜睡、躁動(dòng)等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒麻醉效果比較

兩組患兒術(shù)中MAP，HR，手術(shù)時(shí)間，拔管時(shí)間，PACU滯留時(shí)間相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），見表1。兩組均能順利完成手術(shù)，術(shù)中無低血壓，心動(dòng)過緩發(fā)生。

表1 兩組患兒麻醉效果比較（±s）

表1 兩組患兒麻醉效果比較（±s）

注 MAP：平均動(dòng)脈壓；HR：心率；PACU：麻醉恢復(fù)室；1 mmHg=0.133 kPa

組別 n MAP（mmHg） HR（次/min） 手術(shù)時(shí)間（h） 拔管時(shí)間（min）PACU滯留時(shí)間（min）靜吸復(fù)合組 52 74.23±7.34 83.77±10.05 4.17±0.66 19.58±6.54 40.23±6.78全憑靜脈組 52 71.90±9.53 81.06±10.75 3.95±0.76 21.79±6.16 42.29±2.24 t值 1.394 1.328 1.568 1.773 1.471 P值 0.166 0.187 0.120 0.079 0.144

2.2 兩組患兒術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)疼痛評(píng)分比較

全憑靜脈組術(shù)后2、6、24、48 h的FLACC評(píng)分均低于靜吸復(fù)合組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見表2。

表2 兩組患兒術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)疼痛評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組患兒術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)疼痛評(píng)分比較（分，±s）

組別 n 術(shù)后2 h 術(shù)后6 h 術(shù)后24 h術(shù)后48 h靜吸復(fù)合組52 4.88±0.83 3.56±0.47 2.54±0.23 1.85±0.13全憑靜脈組52 3.17±0.29 2.81±0.32 2.00±0.26 1.40±0.18 t值 5.501 2.990 2.461 2.140 P值 0.000 0.004 0.016 0.035

2.3 兩組患兒術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)炎癥反應(yīng)指標(biāo)比較

全 憑 靜 脈 組 術(shù) 后6、24、48 h的TNF-α和IL-6水平均低于靜吸復(fù)合組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見表3。

表3 兩組患兒術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)炎癥反應(yīng)指標(biāo)比較（pg/ml，±s）

注 TNF-α：腫瘤壞死因子α；IL-6：白介素-6

組別 n TNF-α IL-6術(shù)后6 h 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h 術(shù)后6 h 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h靜吸復(fù)合組 52 58.38±5.75 48.25±5.33 38.42±9.56 38.35±8.43 24.21±7.19 15.17±5.70全憑靜脈組 52 54.40±10.34 44.79±9.88 31.02±12.94 31.54±12.38 19.87±8.87 10.94±4.81 t值 2.426 2.222 3.318 3.276 2.742 4.087 P值 0.017 0.029 0.001 0.001 0.007 0.000

2.4 兩組患兒術(shù)后48 h內(nèi)不良反應(yīng)比較

與靜吸復(fù)合組比較，全憑靜脈組術(shù)后48 h內(nèi)惡心嘔吐、躁動(dòng)及不良反應(yīng)總發(fā)生率均低于靜吸復(fù)合組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），但是頭暈和嗜睡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），見表4。

表4 兩組患兒術(shù)后48 h內(nèi)不良反應(yīng)比較[n（%）]

3 討論

小兒腹腔鏡下先天性膽總管囊腫根治術(shù)盡管是微創(chuàng)手術(shù)，但這類手術(shù)術(shù)后仍然經(jīng)歷不同程度的疼痛[7]。術(shù)后疼痛的原因和機(jī)制比較復(fù)雜，主要包括外科手術(shù)操作對(duì)腹壁和內(nèi)臟的直接刺激，持續(xù)的CO2氣腹對(duì)膈神經(jīng)的牽拉以及造成的血管缺血閉塞，術(shù)畢腹腔內(nèi)殘留氣體和炎癥細(xì)胞因子造成的傷害性刺激等[8]。麻醉醫(yī)生應(yīng)盡力采取相應(yīng)的措施將這些傷害性刺激降至最低。其中，麻醉方式的不同可直接影響患兒術(shù)后疼痛和炎癥反應(yīng)的發(fā)生[8-9]。因此，本研究以腹腔鏡下膽總管囊腫根治術(shù)患兒為研究對(duì)象，比較術(shù)中靜吸復(fù)合麻醉和全憑靜脈麻醉維持方式分別對(duì)腹腔鏡下膽總管囊腫根治術(shù)患兒術(shù)后疼痛和炎癥反應(yīng)的影響。

本研究結(jié)果顯示，兩組患兒術(shù)中MAP、HR、手術(shù)時(shí)間、拔管時(shí)間、PACU滯留時(shí)間相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），且以上各個(gè)指標(biāo)均在正常生理范圍內(nèi)，提示兩種麻醉方式均能保證術(shù)中麻醉平穩(wěn)和手術(shù)的順利完成，且術(shù)后均能快速蘇醒。而全憑靜脈組術(shù)后2、6、24、48 h的FLACC評(píng)分均低于靜吸復(fù)合組，提示全憑靜脈更有利于減輕患兒術(shù)后疼痛。分析原因是全憑靜脈組的丙泊酚可以抑制N-甲基-D-天冬氨酸受體活性，從而減少瑞芬太尼誘導(dǎo)的痛覺過敏，達(dá)到減輕術(shù)后疼痛的效果，而靜吸復(fù)合組的七氟醚卻不能有效阻止瑞芬太尼產(chǎn)生的痛覺過敏。另外，全憑靜脈組中的丙泊酚本身也具有一定的術(shù)后鎮(zhèn)痛作用[10]。

手術(shù)刺激所帶來的過度應(yīng)激反應(yīng)嚴(yán)重影響患兒的預(yù)后。相比于成人，小兒腹腔鏡下膽總管囊腫根治術(shù)有以下特點(diǎn)：①小兒自身的腹腔容積小，臟器所占空間較大，造成腹腔鏡的操作受限；②小兒腹膜面積相對(duì)于體重更大，CO2更容易吸收入腹，引起高碳酸血癥；③小兒呼吸肌不發(fā)達(dá)，呼吸運(yùn)動(dòng)主要靠膈肌升降維持，人工氣腹產(chǎn)生腹內(nèi)高壓導(dǎo)致膈肌上移，加之機(jī)械通氣勢(shì)必會(huì)對(duì)膈肌及其周圍的神經(jīng)血管造成牽拉和擠壓。以上特點(diǎn)更容易誘導(dǎo)手術(shù)患兒機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，打破機(jī)體細(xì)胞炎性因子之間的平衡，從而導(dǎo)致炎性細(xì)胞如嗜中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的活化，釋放大量炎性細(xì)胞因子，包括TNF-α和IL-6[11]。其中TNF-α是炎癥反應(yīng)過程中出現(xiàn)最早、最重要的炎性因子，IL-6是炎性反應(yīng)的促發(fā)劑，二者均與機(jī)體的受損程度有一定相關(guān)性[12-13]。本研究結(jié)果顯示，全憑靜脈組術(shù)后6、24、48 h的TNF-α和IL-6水平均低于靜吸復(fù)合組，這與張琳等[4]的研究相一致。分析原因可能與全憑靜脈組中丙泊酚具有一定的抗炎及抗氧化作用，從而減輕應(yīng)激反應(yīng)，減少炎性遞質(zhì)的釋放有關(guān)。同時(shí)，全憑靜脈組的術(shù)后疼痛水平低于靜吸復(fù)合組，而術(shù)后疼痛降低本身也會(huì)削弱炎癥反應(yīng)的發(fā)生。

七氟醚在小兒麻醉中應(yīng)用優(yōu)勢(shì)較大，但不足之處是容易引起術(shù)后躁動(dòng)和惡心嘔吐，尤其是長(zhǎng)時(shí)間使用[14]。本研究顯示全憑靜脈組術(shù)后惡心嘔吐，躁動(dòng)和不良反應(yīng)的總發(fā)生率均低于靜吸復(fù)合組，這也與以往的報(bào)道[15]相一致，與七氟醚麻醉相比，丙泊酚全憑靜脈麻醉能夠有效減少術(shù)后躁動(dòng)和惡心嘔吐的發(fā)生。而靜吸復(fù)合組術(shù)后容易發(fā)生躁動(dòng)的主要原因是術(shù)畢七氟醚在大腦各個(gè)部位的清除速率不同，導(dǎo)致腦功能各部分恢復(fù)也有差異，造成小兒精神及行為分離障礙[16]。同時(shí)，靜吸復(fù)合組術(shù)后疼痛水平較高也是術(shù)后惡心嘔吐和躁動(dòng)的高危因素[17]。

本研究不足之處是納入研究的患兒年齡段在4～8歲，故本研究結(jié)果并不適用于所有年齡段腹腔鏡手術(shù)患兒。未來針對(duì)不同年齡段的患兒可進(jìn)一步研究，以期為小兒術(shù)后疼痛治療提供依據(jù)。

綜上所述，與靜吸復(fù)合麻醉相比，全憑靜脈麻醉能夠改善小兒腹腔鏡下膽總管囊腫根治術(shù)的術(shù)后疼痛和炎癥反應(yīng)，同時(shí)減少術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生，為患兒的術(shù)后快速康復(fù)提供保障。