吳艷珂 祁 爍 李 哲 商建偉 陳曉珩 丁治國

1．北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院甲狀腺病科，北京 100700；2．北京中醫(yī)藥大學孫思邈醫(yī)院甲狀腺病科，陜西銅川 727100

甲狀腺功能亢進癥[1]（簡稱甲亢）是指甲狀腺自身病變導致甲狀腺激素生成過多，過量的甲狀腺激素作用于人體組織、器官，造成機體以代謝增強、興奮性增高為主要表現的內分泌系統(tǒng)疾病，總體發(fā)病率約為0.78%[2]，我國流行病學調查顯示男女患病率存在較大差異[3]，男性約為1.6%，女性為4.1%。其病因目前尚未完全闡明，多認為與自身免疫、遺傳及環(huán)境因素相關。現代醫(yī)學常規(guī)治療方法包括抗甲狀腺藥物、I131治療、手術治療，存在一定的局限性[4]。近年來，相關研究顯示中醫(yī)或中西醫(yī)聯合治療在降低西藥用量、降低不良反應發(fā)生率、提升總有效率、改善患者癥狀提高生活質量方面效果顯著[5-7]。但目前由于中醫(yī)辨治甲亢證型命名繁雜，關于甲亢證候分布的文獻研究較少，臨床診療缺少可借鑒性。基于此，本研究旨在通過現代文獻研究，總結出甲亢常見證型及證候要素分布、組合規(guī)律，以期為甲亢的臨床診治提供可參考的客觀資料。

1 資料與方法

1.1 文獻來源及篩選標準

1.1.1 文獻來源計算機檢索中國學術期刊全文數據庫（CNKI）、中文科技期刊數據庫（VIP）、中國學術期刊數據庫（COJ）、中國生物醫(yī)學文獻數據庫（CBM）所收錄的甲亢中醫(yī)證型的文獻。檢索時間為各數據庫建庫至2021年11月。

檢索式為：（篇名：甲亢or 甲狀腺功能亢進or甲狀腺機能亢進or癭病or癭氣or氣癭or Graves病 or Grave’s病or格雷夫斯病or甲狀腺毒癥or毒性彌漫性甲狀腺腫or彌漫性毒性甲狀腺腫） and（篇關摘:中醫(yī)or中西醫(yī)or中醫(yī)藥or中藥） and （篇關摘：證候or證型or辨證or治療）。

1.1.2 納入標準①中醫(yī)、中西醫(yī)結合治療甲亢的臨床研究或臨床觀察類文獻；②甲亢中醫(yī)證候分布的流行病學調查研究；③甲亢西醫(yī)診斷明確，具有明確的中醫(yī)證候分型，且每種證型有明確的病例數；④不合并其他嚴重疾??；⑤單一證型亦納入；⑥文獻可獲得全文。

1.1.3 排除標準①動物實驗研究文獻、綜述類、系統(tǒng)評價、meta分析、理論探討、名醫(yī)經驗、個案報道、護理類、報紙、會議、文摘；②藥物性甲亢；③治療甲亢術后或I131治療后并發(fā)癥的文獻；④治療甲亢性突眼或甲亢性心臟病的文獻；⑤一稿多投、重復發(fā)表的文獻僅取內容最詳實的一篇。

1.1.4 文獻篩選文獻篩選由兩位研究者獨立進行。將文獻題錄導入知網研學軟件，根據題目和作者刪除重復文獻；去重后閱讀題目和摘要，下載符合納排標準的文獻并閱讀全文，確定最終納入文獻。兩位研究者意見存在分歧時，與第三位研究者討論后決定。

1.2 數據提取與分析

1.2.1 數據提取提取文獻題目、作者、發(fā)表年份、中醫(yī)證型及病例數等信息，建立甲亢中醫(yī)證型數據庫。

1.2.2 證型名稱規(guī)范參考《中醫(yī)臨床診療術語，第2部分·證候》[8]對文獻中證型名稱進行規(guī)范，將氣陰兩虛證、陰虛少氣證規(guī)范為氣陰兩虛證；肝火旺盛證、肝經實火證規(guī)范為肝火旺盛證；氣郁痰凝證、氣郁痰阻證、氣滯痰凝證、氣滯痰郁證、痰凝氣結證規(guī)范為氣滯痰凝證；痰瘀互結證、痰瘀互阻證、痰凝血瘀證、痰結血瘀證規(guī)范為痰瘀互結證；痰火內擾證、火郁痰結證、痰火郁結證、痰郁化火證規(guī)范為痰火郁結證；肝胃火旺證、肝火犯胃證規(guī)范為肝胃熱盛證。對于該規(guī)范中未錄入而又不便于歸類的中醫(yī)證型予以保留，如痰濁瘀毒證、心虛火旺證、肝虛痰結證。文獻中出現復合證型，予以拆開統(tǒng)計分析，如將為氣陰兩虛挾痰瘀，拆分為氣陰兩虛證，痰瘀互阻證。

1.2.3 證素提取參考朱文峰教授編著的《證素辨證學》[9]，將納入文獻的中醫(yī)證型拆分為病位證素和病性證素兩部分，如心肝火旺證病位證素“心”“肝”，病性證素“火”。

1.3 統(tǒng)計學處理

利用Excel軟件進行統(tǒng)計分析，描述甲亢中醫(yī)證型、證素分布及組合規(guī)律。

2 結果

2.1 文獻篩選結果

共檢索出文獻4895篇，去重后剩余2151篇，閱讀題目和摘要，排除動物實驗、綜述、理論探討、經驗總結等相關文獻，最終確定滿足納排標準的文獻248篇，共計19 816例患者。文獻篩選見圖1。

2.2 中醫(yī)證型分布

將中醫(yī)證型名稱規(guī)范后共獲得甲亢中醫(yī)證型47個。八個證型占比＞5%，分別為：氣陰兩虛 證（12.39%）、陰 虛 火 旺 證（11.98%）、心 肝 火旺證（11.79%）、肝氣郁滯證（7.25%）、肝火旺盛證（6.95%）、氣 滯 痰 凝證（5.97%）、肝 郁 化 火證（5.75%）、陰虛陽亢證（5.73%）。見表1。

2.3 中醫(yī)證素分布情況

47個中醫(yī)證型共提取單一證素19個，其中病位證素6個，病性證素13個。病位證素按頻數高低排序為：肝＞心＞脾＞腎＞胃＞沖任；病性證素按頻數高低排序為：火＞陰虛＞氣虛＞痰＞氣郁＞瘀＞陽亢＞氣滯＞熱＞血虛＞毒＞濕＞陽虛。見表2～3。

表2 甲亢病位證素情況

2.4 中醫(yī)證素組合情況

2.4.1 證素組合形式對病位證素和病性證素組合形式進行分析，可見甲亢以二證素和三證素組合形式最為常見，累計占比90.11%，尤以一病位證素+一病性證素居多。見表4。

表4 證素組合形式

2.4.2 病位證素組合分布對病位證素組合規(guī)律進行分析，甲亢與肝關系最為密切，其次為心肝同病。占比＞1%的病位證素組合形式見表5。

表5 病位證素組合分布情況

2.4.3 病性證素組合分布病性證素組合以火最為常見，其次為陰虛+火、氣虛+陰虛。占比＞1%病性證素組合形式見表6。

表6 病性證素組合分布情況

3 討論

3.1 證型分布

中醫(yī)學無甲狀腺功能亢進癥病名，現多將其歸屬于“癭病”范疇，《中醫(yī)內科學》[10]教材論述癭病4種常見證型為氣郁痰阻證、痰結血瘀證、肝火旺盛證、心肝陰虛證，然本研究對248篇文獻19 816例患者的中醫(yī)證型進行分析，按出現頻率由高到低排序前3位為：氣陰兩虛證、陰虛火旺證、心肝火旺證，與《中醫(yī)內科學》教材存在較大差異。同時梁蘋茂等[11]結合臨床診療經驗和文獻研究指出古籍中所記載的癭病大多并非甲狀腺功能亢進癥，因此為更好地充分發(fā)揮中醫(yī)藥辨證論治特色及優(yōu)勢增加患者獲益，臨床診治及相關研究中應根據甲亢臨床特點加以深入認識，建立完整的甲亢的證型研究與探討。

表3 甲亢病性證素情況

為保留客觀原始數據探索中醫(yī)證型和證素分布規(guī)律，本研究將陰虛火旺證與陰虛陽亢證予以分開統(tǒng)計，結果顯示氣陰兩虛證、陰虛火旺證、心肝火旺證為最常見三種證型，與《甲狀腺功能亢進癥病癥結合診療指南》[12]中甲亢早期多為陰虛陽亢證，中期常見氣陰兩虛證的內容相符。進一步對文獻中[13-14]陰虛火旺證、陰虛陽亢證辨證標準進行分析，兩證型臨床表現存在重合，考慮不同辨證或與醫(yī)師命名習慣相關，若將此兩者合并為陰虛陽亢證則占比為17.71%居于首位，與楊亞男[15]對496例甲亢患者的證型分布橫斷面研究結果相符。

3.2 病位證素

單病位證素結果顯示肝占比59.95%，病位組合以肝及心肝同病為多見，可見肝、心在甲亢發(fā)生、發(fā)展中具有重要地位。

《諸病源候論》言“癭病者，是氣結所成。憂恚思慮，……結宕所生”，指出憂恚氣結是重要病因，恚即憤怒，屬肝志。肝主升發(fā)，又主疏泄，性喜調達而惡抑郁，可調節(jié)人體氣機運行，肝氣舒則氣化如常，肝氣郁則百病叢生?，F代醫(yī)家[16-17]認為內傷七情氣機郁滯是甲亢發(fā)病的關鍵和始動因素，對甲亢患者體質特點進行分析，發(fā)現氣郁質與甲亢的發(fā)生密切相關[18]，而氣郁質的發(fā)生多源于肝疏泄失職。治療方面現代醫(yī)家[19-21]多從肝論治甲亢，善用疏肝、平肝、清肝、養(yǎng)肝、柔肝之法，療效顯著。

心為陽中之太陽，通于夏氣，甲亢初期火熱亢盛，火邪上炎最易擾心，疾病進展，耗氣傷陰，氣陰兩虛，陰虛則內熱，此時虛火上炎，加之腎之精血暗耗，無以上濟心火，腎陰虧于下，心火亢于上，早期實火、后期虛火均可影響心之功能，《內經》言主不明則十二官危，臨床治療甲亢應注重清心火、養(yǎng)心陰、補心血、寧心神。

3.3 病性證素

實性病性證素主要為火、痰和瘀，該結果與古代及現代臨床的認識基本一致?！短绞セ莘健份d：“夫癭者，由憂恚結日久，氣血運行受阻，氣滯血瘀，痰瘀互結”明確指出本病的發(fā)生與氣、痰、瘀密切相關?，F代醫(yī)家[22-23]認為甲亢初期肝失疏泄氣機郁滯，氣郁日久一方面可化火生熱，另一方面氣滯則精血津液輸布不利，津聚為痰，血凝為瘀，氣滯、痰凝、血瘀相互影響，相互促進，疾病遷延進展。

虛性病性證素主要為氣虛和陰虛?！秲冉洝费浴皦鸦鹬畾馑ィ倩鹬畾鈮选?，疾病初期氣滯、痰凝、血瘀壅結化火生熱，火熱之邪稽留日久傷津耗氣，致氣陰兩傷或陰虛火旺，李慧枝等[24]指出火邪既是甲亢的病理產物，也是甲亢的致病因素，火邪在甲亢的疾病轉歸中意義重大，因此在甲亢治療過程中，在疾病早期清火瀉熱的同時，加用益氣養(yǎng)陰之品具有“既病防變”的意義。

4 小結

本研究將證型名稱規(guī)范后仍有47種之多，可見現代醫(yī)家對甲亢的辨證不統(tǒng)一，證素組合有單證素、二證素、三證素、四證素四種不同形式，但以二證素和三證素占比最多。朱文峰等[25]指出規(guī)范的中醫(yī)證型應包含病位證素和病性證素，若證素相同則證名應相同，基于此認識，甲亢臨床診療應立足于單病位證素和單病性證素組合，著眼于主要矛盾，增加命名的規(guī)范性和可及性。

辨證論治是中醫(yī)學的精髓，本研究基于現代文獻，初步探討了甲亢中醫(yī)證型及證候要素分布、組合規(guī)律，從文獻計量學角度證明出甲亢辨證應有別于癭病，但因納入文獻數量、質量的影響，研究結果具有一定的局限性，因此在歸納總結現有中醫(yī)學辨證論治甲亢文獻的基礎上，開展大樣本、多中心的臨床研究，制訂規(guī)范化、客觀公認的中醫(yī)證候診斷標準，為中醫(yī)藥治療甲亢實現新進展。