任大鵬 李 君

支氣管哮喘(簡(jiǎn)稱哮喘)屬于嬰幼兒常見慢性肺部異質(zhì)性疾病，多起始于3歲前，病理特征為慢性氣道炎癥及氣道高反應(yīng)性[1]。相關(guān)研究報(bào)道，中國(guó)兒童哮喘患病率出現(xiàn)逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)，1990年全國(guó)14歲以下兒童哮喘累積患病率達(dá)到1.09%，2000年達(dá)到1.97%，2010年達(dá)到3.02%，若不及時(shí)控制哮喘并給予有效治療，將可能對(duì)患兒產(chǎn)生持續(xù)性肺功能損害[2]。有研究顯示，中西醫(yī)結(jié)合治療可以發(fā)揮中西醫(yī)優(yōu)勢(shì)，降低長(zhǎng)期西醫(yī)應(yīng)用不良反應(yīng)[3]。布地奈德為臨床西醫(yī)常用哮喘治療方案，霧化吸入治療控制哮喘急性發(fā)作效果顯著[4]。中醫(yī)藥在控制及治療嬰幼兒哮喘疾病上具有悠久歷史及獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》中提及加味苓甘五味姜辛湯主治“咳滿即止，而更復(fù)渴，衛(wèi)氣復(fù)發(fā)者”，加半夏則水去嘔止[5]。基于此，本研究將對(duì)嬰幼兒哮喘應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合療法(加味苓甘五味姜辛湯+霧化吸入布地奈德)治療效果及對(duì)肺功能影響進(jìn)行分析，旨在為臨床合理應(yīng)用中西醫(yī)治療嬰幼兒哮喘提供決策參考意見，試驗(yàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇平頂山市中醫(yī)醫(yī)院兒科2019年7月—2021年5月就診的89例哮喘患兒，隨機(jī)分為對(duì)照組(45例)及觀察組(44例)。對(duì)照組中男23例，女22例；年齡0.5～5歲，平均(2.74±0.35)歲；哮喘病情(<6歲)：輕度29例，中度16例。觀察組中男21例，女23例；年齡1～6歲，平均(2.81±0.29)歲；哮喘病情(<6歲)：輕度28例，中度16例。2組哮喘患兒臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南(2006年版)》[6]診斷： 患兒主要表現(xiàn)為喘息、咳嗽、氣促、胸悶且反復(fù)發(fā)作等相關(guān)癥狀，經(jīng)支氣管舒張/激發(fā)試驗(yàn)顯示為陽性。參照《中西醫(yī)結(jié)合防治兒童哮喘專家共識(shí)》[7]寒性咳嗽證：患者主癥表現(xiàn)為咳嗽氣促、喉間哮鳴、痰呈黏沫狀(白清稀)、鼻流清涕，次癥表現(xiàn)為形寒無汗、面色淡白、四肢不溫、舌質(zhì)淡苔白等。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述哮喘西醫(yī)癥狀及寒性咳嗽證候標(biāo)準(zhǔn)；②急性期發(fā)作；③患兒家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在心腦血管及其他呼吸系統(tǒng)疾病者；②對(duì)本研究布地奈德、苓甘五味姜辛湯用藥存在禁忌證者；③重度哮喘患兒。

1.4 方法2組均予標(biāo)準(zhǔn)療法，包括氧療、預(yù)防感染等，并給予布地奈德(生產(chǎn)廠家：上海上藥信誼藥廠有限公司，規(guī)格：每瓶100撳,每撳含200 μg，國(guó)藥準(zhǔn)字H20010552)霧化吸入，200～400 μg/次，1～2次/d。觀察組同時(shí)聯(lián)合加味苓甘五味姜辛湯口服治療，處方構(gòu)成：茯苓8 g，炙甘草、細(xì)辛各3 g，五味子5 g，干姜 7 g，清半夏6 g，杏仁10 g。以水煎服，每日1劑，2次/d。2組均連續(xù)治療4周。

1.5 觀察指標(biāo)對(duì)比2組近期臨床療效:以4周為觀察時(shí)間，參照《中醫(yī)兒科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]標(biāo)準(zhǔn)。良好控制：喘息、咳嗽、氣促、胸悶且反復(fù)發(fā)作等癥狀基本消失，經(jīng)肺部聽診未聞及哮鳴音，且持續(xù)4周未出現(xiàn)再次發(fā)作。喘息、咳嗽、氣促、胸悶等上述癥狀發(fā)作頻率>1 次/周，存在夜間因哮喘憋醒、因疾病活動(dòng)受限，服用應(yīng)急緩解藥>1 次/周。部分控制：患兒表現(xiàn)出上述項(xiàng)目1～2項(xiàng)；未控制：患兒表現(xiàn)出上述項(xiàng)目3～4項(xiàng)。統(tǒng)計(jì)2組控制有效率。對(duì)比2組肺通氣功能指標(biāo)：采用肺功能檢查儀監(jiān)測(cè)治療前后4周第1秒用力呼氣量 (FEV1)、肺活量(FVC)和最大呼吸流速(PEF)等參數(shù)指標(biāo)。對(duì)比2組炎癥因子指標(biāo)：采用化學(xué)發(fā)光酶免疫法檢測(cè)治療前后4周血漿樣本(采集空腹靜脈血2 ml，采用2500 r/min，離心6 min)白細(xì)胞介素6、8(IL-6、IL-8)及腫瘤壞死因子(TNF-α)。對(duì)比2組不良反應(yīng)率：統(tǒng)計(jì)治療期間出現(xiàn)失眠、喉部不適、惡心嘔吐等癥狀事件發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 近期臨床觀察組癥狀控制有效率(97.73%)明顯高于對(duì)照組哮喘癥狀控制有效率(82.22%)(P<0.05)。見表1。

表1 2組哮喘患兒近期臨床療效對(duì)比 (例，%)

2.2 肺通氣功能指標(biāo)治療前FEV1、FVC、PEF水平組間對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組治療后觀察組FEV1、FVC、PEF水平增加幅度明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組哮喘患兒肺通氣功能指標(biāo)對(duì)比 (例，

2.3 炎癥因子指標(biāo)治療前，IL-6、IL-8、TNFα水平組間對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組治療后IL-6、IL-8、TNFα水平下降幅度明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組哮喘患兒炎癥因子指標(biāo)對(duì)比

2.4 不良反應(yīng)率觀察組、對(duì)照組總不良反應(yīng)率分別為4.55%、6.67%，且差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組哮喘患兒不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比 (例，%)

3 討論

3.1 嬰幼兒哮喘發(fā)病機(jī)制及治療策略選擇隨著嬰幼兒哮喘患病率的日益增高，已經(jīng)給社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)，也引起全社會(huì)高度關(guān)注。哮喘患兒主要表現(xiàn)為喘息、氣促、胸悶且反復(fù)發(fā)作，高頻發(fā)作時(shí)間集中于夜間、凌晨或運(yùn)動(dòng)后。Sol等[9]研究報(bào)道，哮喘對(duì)于兒童病死率的影響較大，哮喘兒童發(fā)生呼吸系統(tǒng)疾病風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)高于普通兒童，有必要提高對(duì)哮喘兒童的治療關(guān)注度。目前尚未明確哮喘病因，認(rèn)為主要受到遺傳、環(huán)境等因素的影響，其發(fā)病機(jī)制至今尚未明確，臨床公認(rèn)主要為以下3個(gè)方面：①機(jī)體出現(xiàn)Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)和IgE合成調(diào)控紊亂，導(dǎo)致患兒處于致敏狀態(tài)中，并釋放一系列生物活性物質(zhì)，擴(kuò)張毛細(xì)血管，增強(qiáng)通透性等生物效應(yīng)，繼而引起嬰幼兒哮喘。②氣道組織發(fā)生不同程度的炎癥改變。③氣道高反應(yīng)性，副交感神經(jīng)張力及α腎上腺素能神經(jīng)活動(dòng)均出現(xiàn)增強(qiáng)等異常狀態(tài)導(dǎo)致氣道反應(yīng)性亢進(jìn)。

臨床認(rèn)為由于嬰幼兒哮喘發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，單純采用西醫(yī)或中醫(yī)治療存在較多局限性，而結(jié)合中西醫(yī)治療更有利于控制嬰幼兒哮喘癥狀及不良影響[10]。西醫(yī)治療原則在于祛除發(fā)病誘因，防控哮喘發(fā)作，堅(jiān)持長(zhǎng)期、持續(xù)及個(gè)體化吸入性治療[11]。布地奈德屬于吸入性糖皮質(zhì)激素(ICS)，通過霧化吸入后患兒通過吞咽促使沉積于口咽部藥物進(jìn)入胃腸道發(fā)揮療效，其藥理機(jī)制是通過參與細(xì)胞漿內(nèi)激素受體結(jié)合反應(yīng)，增強(qiáng)內(nèi)皮細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞以及溶酶體膜的相對(duì)穩(wěn)定性，繼而發(fā)揮抑制免疫機(jī)制，減少抗體合成，減少組胺等多種過敏活性介質(zhì)釋放，降低過敏介質(zhì)活性；同時(shí)該藥物還可以減輕抗原結(jié)合抗體過程中激發(fā)的酶促過程，減少支氣管收縮物質(zhì)合成以及釋放，繼而發(fā)揮減輕平滑肌收縮反應(yīng)功效[12,13]。由于該藥物具有較高組織親和力，10～30 min內(nèi)可以發(fā)揮局部抗炎功效較強(qiáng)，霧化吸入小劑量即可起到控制哮喘的目的，同時(shí)霧化治療劑量較少且有效降低藥物不良作用，適用于兒童這一特殊類型患者[14,15]。但由于嬰幼兒屬于特殊類型患者，身體器官發(fā)育尚未完善，臨床用藥需盡量保證安全性，為了避免患兒長(zhǎng)期服用西藥產(chǎn)生耐藥性，臨床認(rèn)為聯(lián)合中醫(yī)治療更理想。

3.2 中醫(yī)治療哮喘中醫(yī)將支氣管哮喘納入“哮喘”“哮證”等范疇，《金匱要略》中肺痿肺癰咳嗽上氣病篇對(duì)其特點(diǎn)描述為“咳而上氣，喉中水雞聲”；此外《諸病源候論》對(duì)其進(jìn)行記載“定后復(fù)發(fā)，連滯，經(jīng)久也”。由此可見，中醫(yī)藥對(duì)哮喘認(rèn)識(shí)歷史悠久，特征主要為慢性且反復(fù)發(fā)作性。中醫(yī)提倡辨證論治基本思想，哮喘患兒多為寒性哮喘(寒飲伏肺)，其病機(jī)在于外因誘發(fā)伏痰，痰氣搏結(jié)，引起肺失宣降、肺氣上逆，因此臨床治療以溫肺散寒、化痰定喘為主。苓甘五味姜辛湯出自《金匱要略》一書，“沖氣即低,而反更咳、胸滿者”可采用“桂苓五味甘草湯去桂，加干姜、細(xì)辛”，以治其咳滿，該藥方屬于臨床常用治療寒飲伏肺方劑，加味苓甘五味姜辛湯是在其基礎(chǔ)上根據(jù)患兒癥狀加減的方劑，主治痰飲疾病，以苓甘五味姜辛湯為樞紐，基于寒飲伏肺病機(jī)及辨證論治思想，形成治痰飲良方。方中干姜為君藥，取其辛熱之性，起散寒泄?jié)M、回陽通脈之功；細(xì)辛為臣藥，以之辛散，起祛風(fēng)散寒、行水開竅之功；茯苓甘淡，起利水滲濕、健脾寧心之效，可消已成痰飲，斷生痰之源；佐以五味子起斂肺止咳、斂陰生津之效；可消痰飲而不傷正氣；半夏起燥濕化痰、降逆止嘔之效；杏仁起宣利肺氣之功；使以甘草，起助推茯苓益氣健脾、調(diào)和藥性之效，合方共奏溫肺散寒、化痰定喘之效。

3.3 結(jié)果分析本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組癥狀控制有效率、FEV1、FVC、PEF水平增加幅度明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。其原因在于中醫(yī)認(rèn)為痰氣關(guān)系密切，先調(diào)暢氣機(jī)，恢復(fù)肺氣宣降，再祛除痰飲效果更加理想。干姜、茯苓歸屬于脾胃經(jīng)，可以發(fā)揮溫化中焦聚集水濕，促使水運(yùn)飲消、開宣肺氣；細(xì)辛及五味子歸屬于肺經(jīng)，可以散寒泄?jié)M、溫肺化飲、斂肺氣，一宣一降可以確保肺氣開合有度，繼而恢復(fù)肺部宣發(fā)肅降正常功能，促使肺氣通達(dá)。加味苓甘五味姜辛湯合方共用與證適宜，可以發(fā)揮溫化痰飲、降逆止沖之效，恢復(fù)正常肺部功能。觀察組IL-6、IL-8、TNFα改善幅度明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。現(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，五味子可以改善人體血運(yùn)水運(yùn)，干姜可以擴(kuò)張血管，促進(jìn)血液循環(huán)，通過腎上皮質(zhì)功能發(fā)揮抗炎效果；細(xì)辛有明顯的中樞抑制效果，可以發(fā)揮較好解熱鎮(zhèn)痛功效；茯苓可以促進(jìn)尿中鉀、鈉、氯等電解質(zhì)排出，并發(fā)揮較好鎮(zhèn)靜功效；半夏對(duì)咳嗽中樞有鎮(zhèn)靜作用，可以解除支氣管痙攣，并抑制嘔吐中樞，發(fā)揮止嘔功效；甘草可以發(fā)揮解痙、抗炎及免疫抑制等功效。以細(xì)辛、干姜、甘草等熱藥，回升陽氣，運(yùn)化氣機(jī)，起散寒泄?jié)M、祛風(fēng)止痛、溫肺化飲之效；配伍茯苓可以行消開導(dǎo)，發(fā)揮祛痰濕飲、溫補(bǔ)助陽、消氣自順之功，繼而顯著改善臨床癥狀，促進(jìn)患者機(jī)體功能恢復(fù)，改善病理狀態(tài)，繼而有效抑制炎癥機(jī)制。

綜上所述，中西醫(yī)結(jié)合療法(加味苓甘五味姜辛湯+霧化吸入布地奈德)應(yīng)用于嬰幼兒哮喘臨床效果顯著，可有效改善患兒相關(guān)癥狀、炎癥因子及肺通氣功能，且安全性較高，值得臨床推廣。