蔡軍軍，王 旭，黃小抗，施 杰，吳國(guó)仲，邱海軍

1安慶市立醫(yī)院腎血管外科，安徽 安慶 246001

2安慶市立醫(yī)院血管外科，安徽 安慶 246001

血液透析是終末期腎臟?。╡nd-stage renal disease，ESRD）患者重要的維持性治療手段，功能良好的血管通路又被公認(rèn)為血液透析治療的必備條件[1-2]。自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（autogenous arteriovenous fistula，AVF）是維持性血液透析患者首選的長(zhǎng)期血管通路。隨著ESRD患者逐漸增多，透析時(shí)間變長(zhǎng)，糖尿病、高血壓等發(fā)生率不斷增加，血管通路的建立、使用和維護(hù)成為不容忽視的臨床問(wèn)題[3]。而在AVF的建立中，腕部自體橈動(dòng)脈-頭靜脈內(nèi)瘺（radial-cephalic arteriovenous fistula，RCAVF）常被作為首選方案，故有血液透析“內(nèi)瘺第一”之說(shuō)[4]。RCAVF具有方便安全、使用壽命長(zhǎng)、并發(fā)癥較少、住院率低及花費(fèi)少等優(yōu)勢(shì)，可保證血液透析患者的維持性透析所需[5]。研究發(fā)現(xiàn)，40%～60%的透析患者內(nèi)瘺術(shù)后不能完全成熟，可對(duì)后期維持性透析產(chǎn)生不良影響[6]。同時(shí)，由于動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟機(jī)制較為復(fù)雜，目前關(guān)于動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟的影響因素尚無(wú)明確定論，仍需從多方面開(kāi)展研究[7]。研究顯示，瘺口直徑過(guò)大易造成心臟排血量增加，甚至導(dǎo)致心力衰竭，而瘺口直徑過(guò)小易導(dǎo)致內(nèi)瘺發(fā)育成熟不良[8]。因此，合理的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺口直徑對(duì)透析效果具有重要影響，但目前關(guān)于瘺口直徑與內(nèi)瘺成熟關(guān)系的研究尚缺乏。鑒于此，本研究探討了不同瘺口直徑對(duì)RCAVF成熟的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年1月至2021年9月安慶市立醫(yī)院收治的ESRD患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：均行普通RCAVF手術(shù)；術(shù)中動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的血管吻合方式均為靜脈-動(dòng)脈端側(cè)吻合。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往橈動(dòng)脈反復(fù)直接穿刺伴/不伴動(dòng)脈瘤形成或橈動(dòng)脈閉塞；術(shù)前頭靜脈血栓形成；頭靜脈轉(zhuǎn)位后行RCAVF手術(shù)；術(shù)后因急性血栓形成等原因?qū)е露啻问中g(shù)治療；術(shù)后存在急性感染、急性心功能不全等并發(fā)癥。根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共納入157例ESRD患者，按照瘺口直徑的不同將其分為A組（n＝54，瘺口直徑為6.0～6.9 mm）、B組（n＝46，瘺口直徑為7.0～7.9 mm）、C組（n＝57，瘺口直徑為8.0～8.9 mm）。

1.2 方法

收集3組患者的臨床特征，包括年齡、性別、體重、吸煙史、飲酒史、原發(fā)病及并發(fā)癥。檢測(cè)3組患者的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，包括術(shù)前血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、血清鈣（calcium，Ca）、血清磷（phosphorus，P）、血清白蛋白、凝血相關(guān)指標(biāo)、血脂水平。運(yùn)用美國(guó)GE公司LOGIQ7型號(hào)彩色多普勒超聲儀檢測(cè)吻合口直徑、吻合方式、橈動(dòng)脈及頭靜脈血管直徑、橈動(dòng)脈及頭靜脈血流量、頭靜脈距皮膚距離、頭靜脈內(nèi)膜厚度，線(xiàn)陣探頭，頻率10 MHz，于非透析日由同一超聲科醫(yī)師使用同一臺(tái)超聲儀器對(duì)患者AVF進(jìn)行檢測(cè)。超聲檢查前觀察受檢部位，若局部存在皮膚潰瘍或穿刺部位仍有出血?jiǎng)t不進(jìn)行超聲檢查?；颊叱势脚P位或坐位，受檢肢體略外展，充分暴露受檢肢體。檢查時(shí)使用足量耦合劑，探頭輕觸皮膚，手法輕柔，避免擠壓靜脈。先用二維圖像測(cè)量AVF吻合口內(nèi)徑，明確吻合方式，再沿路觀察流入道動(dòng)脈、流出道靜脈血管走形情況、管腔大小、管壁及管腔內(nèi)外回聲情況，明確有無(wú)血管壁鈣化、附壁血栓、管腔狹窄、血栓栓塞、靜脈瘤樣擴(kuò)張、管腔外血腫壓迫等情況。于距離吻合口5 cm處橈動(dòng)脈段、肘上3 cm處頭靜脈段分別測(cè)量橈動(dòng)脈、頭靜脈內(nèi)徑，再使用脈沖多普勒監(jiān)測(cè)血流頻譜及血流速度等指標(biāo)，測(cè)量時(shí)多普勒角度＜60°，由系統(tǒng)流量計(jì)算軟件自動(dòng)計(jì)算血管內(nèi)流量。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后6周評(píng)估動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟情況，按照內(nèi)瘺成熟情況將患者分為內(nèi)瘺成熟組和內(nèi)瘺未成熟組，比較兩組患者瘺口直徑、頭靜脈擴(kuò)張性。術(shù)后內(nèi)瘺成熟標(biāo)準(zhǔn)參考《中國(guó)血液透析用血管通路專(zhuān)家共識(shí)（第2版）》[9]：（1）物理檢查顯示吻合口震顫良好，無(wú)異常增強(qiáng)、減弱或消失；瘺體段靜脈走形平直、表淺、易穿刺，粗細(xì)均勻，有足夠可供穿刺的區(qū)域，瘺體血管壁彈性良好，可觸及震顫，無(wú)搏動(dòng)增強(qiáng)或減弱、消失。（2）測(cè)定自然血流量＞500 ml/min，穿刺段靜脈內(nèi)徑≥5 mm，距皮深度小于6 mm。使用止血帶于肘上5 cm處束臂2 min，以束臂前、束臂后頭靜脈直徑差表示頭靜脈擴(kuò)張性，所有測(cè)量均進(jìn)行3次以上并求平均值。分析瘺口直徑和頭靜脈擴(kuò)張性對(duì)內(nèi)瘺成熟的預(yù)測(cè)價(jià)值。術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行至少2個(gè)月的隨訪，隨訪終點(diǎn)為死亡、失訪或未成熟。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布且方差齊性的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線(xiàn)進(jìn)行診斷價(jià)值分析，計(jì)算ROC曲線(xiàn)下面積（area under the curve，AUC）、95%CI；采用Logistic回歸模型分析RCAVF成熟的影響因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征的比較

157例患者中，男性84例，女性73例；平均年齡（67.47±8.99）歲，平均病程（9.43±3.57）年；原發(fā)?。郝阅I小球腎炎38例，糖尿病腎病29例，高血壓腎病46例，梗阻性腎病和尿酸鹽腎病各7例，多囊腎16例，狼瘡性腎炎5例，抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（antineutrophil cytoplasmic antibody，ANCA）相關(guān)性血管炎2例，不明原因7例。3組患者性別、年齡、病程、吸煙史、飲酒史、左側(cè)手術(shù)部位、餐后2小時(shí)血糖（2-hour postprandial blood glucose，2 hPG）、血壓、甘油三酯（triglyceride，TG）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein-cholesterol，HDL-C）、原發(fā)病、橈動(dòng)脈直徑、頭靜脈直徑、Ca、P、血清白蛋白、Hb、凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。3組患者體重、空腹血糖（fasting blood glucose，F(xiàn)PG）、糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein- cholesterol，LDL-C）、國(guó) 際 標(biāo) 準(zhǔn) 化 比 值（international normalized ratio，INR）、活化部分凝血活酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time，APTT）比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表1）

2.2 內(nèi)瘺成熟情況的比較

A、B、C組患者內(nèi)瘺成熟率分別為64.81%（35/54）、82.61%（38/46）、61.40%（35/57），內(nèi)瘺成熟108例，未成熟49例。A、B組患者內(nèi)瘺成熟率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.990，P＝0.046）；A、C組患者內(nèi)瘺成熟率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；B、C組患者內(nèi)瘺成熟率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝5.545，P＝0.019）。3組患者內(nèi)瘺成熟率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z＝5.900，P＝0.052）。

2.3 內(nèi)瘺成熟指標(biāo)的比較

術(shù)前，3組患者橈動(dòng)脈和頭靜脈直徑、橈動(dòng)脈和頭靜脈流量、頭靜脈內(nèi)膜厚度、頭靜脈距皮膚距離比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后2個(gè)月，3組患者頭靜脈直徑、橈動(dòng)脈流量均較術(shù)前增加（P＜0.05），A、B組患者橈動(dòng)脈直徑較術(shù)前增加（P＜0.05）；B組患者橈動(dòng)脈和頭靜脈直徑、橈動(dòng)脈和頭靜脈流量均較A、C組增加（P＜0.05）。術(shù)后2個(gè)月，3組患者頭靜脈距皮膚距離比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；3組患者頭靜脈內(nèi)膜厚度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表2 手術(shù)前后3組患者內(nèi)瘺成熟指標(biāo)的比較（±s）

注：“—”代表無(wú)數(shù)據(jù)；與本組術(shù)前比較，aP＜0.05；與A組術(shù)后比較，bP＜0.05；與B組術(shù)后比較，cP＜0.05

?

2.4 成熟組和未成熟組術(shù)后瘺口直徑、頭靜脈擴(kuò)張性的比較

成熟組患者瘺口直徑大于未成熟組患者，頭靜脈擴(kuò)張性高于未成熟組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表3）

表3 兩組患者瘺口直徑、頭靜脈擴(kuò)張性的比較（mm，±s）

表3 兩組患者瘺口直徑、頭靜脈擴(kuò)張性的比較（mm，±s）

?

2.5 成熟預(yù)測(cè)因素的多因素分析

以腕部RCAVF是否成熟為因變量（否＝0，是＝1），瘺口直徑、頭靜脈擴(kuò)張性為自變量，進(jìn)一步行多因素Logistic回歸模型分析，結(jié)果顯示，瘺口直徑和頭靜脈擴(kuò)張性是內(nèi)瘺成熟結(jié)局的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子（P＜0.05）。（表4）

表4 內(nèi)瘺成熟預(yù)測(cè)因素的多因素分析

2.6 預(yù)測(cè)RCAVF成熟的ROC曲線(xiàn)

ROC曲線(xiàn)顯示，瘺口直徑為7.585 mm時(shí)，預(yù)測(cè)RCAVF成熟的AUC為0.718（95%CI：0.607～0.829），靈敏度為93.50%，特異度為63.30%。頭靜脈擴(kuò)張性為0.505 mm時(shí)，預(yù)測(cè)RCAVF成熟的AUC為0.917（95%CI：0.873～0.960），靈敏度為84.30%，特異度為89.80%。（圖1）

圖1 預(yù)測(cè)RCAVF成熟的ROC曲線(xiàn)

3 討論

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，血液透析已成為ESRD患者維持性治療中的重要手段[10]，而血管通路的耐用性則成為血液透析最大的挑戰(zhàn)。RCAVF是血管通路建立中的常見(jiàn)類(lèi)型，但成熟障礙則是其主要缺點(diǎn)之一[11]。《中國(guó)血液透析用血管通路專(zhuān)家共識(shí)（第2版）》[9]中AVF成熟的定義：內(nèi)瘺透析時(shí)易于穿刺，穿刺時(shí)滲血風(fēng)險(xiǎn)最小，在整個(gè)透析過(guò)程中均能提供充足的血流，能滿(mǎn)足每周3次以上的血液透析治療。其中，血流量不足定義為透析時(shí)泵控血流量達(dá)不到200 ml/min。但研究顯示，目前RCAVF術(shù)后內(nèi)瘺成熟率仍不足60%[12-13]，部分通暢的瘺管無(wú)法應(yīng)用在臨床透析中。因此，內(nèi)瘺成熟率很大程度上會(huì)影響實(shí)際內(nèi)瘺的使用率，給透析患者的治療帶來(lái)困擾。

目前，對(duì)于內(nèi)瘺成熟失敗的病理生理研究正在有序開(kāi)展。研究顯示，AVF成熟的關(guān)鍵在于AVF形成后發(fā)生在動(dòng)靜脈系統(tǒng)的血管重塑[14]。動(dòng)脈血管的重塑特征在于血管內(nèi)膜層的向外生長(zhǎng)性重塑，使管徑逐漸肥厚，最終使靜脈動(dòng)脈化，吻合完成。而在靜脈一側(cè)，該重塑過(guò)程可導(dǎo)致靜脈內(nèi)膜向內(nèi)過(guò)度增厚，從而使靜脈內(nèi)徑變窄，影響靜脈血流量。在血管重塑的過(guò)程中，炎癥、氧化應(yīng)激、細(xì)胞表型改變和遷移、血流動(dòng)力學(xué)改變等均發(fā)揮重要作用[15]。因此，目前研究顯示動(dòng)靜脈直徑、所選血管通路的類(lèi)型、術(shù)前超聲評(píng)估、手術(shù)技術(shù)、動(dòng)靜脈吻合口角度等均是內(nèi)瘺成熟的影響因素[16]。同時(shí)，瘺口直徑也是影響內(nèi)瘺成熟的重要因素[17]，瘺口直徑的大小不僅影響術(shù)后動(dòng)靜脈血管的吻合度，還對(duì)血流量、血流剪切力、血管擴(kuò)張性等均有影響[18-19]。瘺口直徑過(guò)大，使心臟射血負(fù)擔(dān)加重，易造成高齡透析患者高排性心力衰竭，從而加重病情發(fā)展。而瘺口直徑過(guò)小，一方面不利于內(nèi)瘺穿刺，影響透析治療效果；另一方面易造成瘺口吻合部位血流速度減慢，導(dǎo)致血栓形成，甚至堵塞血管，使內(nèi)瘺失功。但目前對(duì)于瘺口直徑與內(nèi)瘺成熟之間的影響研究較少。

本研究結(jié)果顯示，不同瘺口直徑的RCAVF患者術(shù)后內(nèi)瘺的成熟率存在較大差異，其中，瘺口直徑7.0～7.9 mm時(shí)術(shù)后內(nèi)瘺未成熟的比例最低，提示RCAVF術(shù)中較為理想的瘺口直徑范圍為7.0～7.9 mm。而當(dāng)瘺口直徑為8.0～8.9 mm時(shí)，內(nèi)瘺成熟率低于瘺口直徑7.0～7.9 mm，分析原因：正常人體血管內(nèi)的血流多為層流，當(dāng)血管通路建立時(shí)破壞了正常血管內(nèi)血流壓力梯度，在局部可形成一個(gè)高順應(yīng)性、低阻力的血流動(dòng)力學(xué)環(huán)境，即湍流，在內(nèi)瘺血流量＞500 ml/min時(shí)，血管因管腔高壓力、高血流量而產(chǎn)生結(jié)構(gòu)性血管重塑，而湍流造成的血管壁剪切力和環(huán)向力則成為影響血管重塑的重要因素。血管重塑是影響內(nèi)瘺成熟的重要環(huán)節(jié)，因此，瘺口直徑過(guò)大，血管內(nèi)湍流對(duì)血管壁的剪切力和環(huán)向力就越大，越容易影響內(nèi)瘺成熟。從影響內(nèi)瘺成熟的各指標(biāo)來(lái)看，RCAVF術(shù)后2個(gè)月時(shí)，不同瘺口直徑患者頭靜脈直徑、橈動(dòng)脈血流量均較術(shù)前增加，提示不論瘺口直徑大小，RCAVF術(shù)后均可擴(kuò)張動(dòng)靜脈，增加血流，且當(dāng)瘺口直徑在7.0～7.9 mm時(shí)，上述指標(biāo)改善最明顯。而不同瘺口直徑患者頭靜脈內(nèi)膜厚度比較有差異，頭靜脈距離皮膚距離比較無(wú)差異，故從評(píng)價(jià)內(nèi)瘺成熟角度，也說(shuō)明7.0～7.9 mm的瘺口直徑有利于RCAVF術(shù)后內(nèi)瘺成熟。

為進(jìn)一步明確瘺口直徑和內(nèi)瘺成熟之間的關(guān)系，本研究將納入患者按照內(nèi)瘺成熟與否分為兩組，對(duì)比兩組間瘺口直徑及頭靜脈擴(kuò)張性，并以多因素Logistic回歸模型評(píng)價(jià)影響內(nèi)瘺成熟的預(yù)測(cè)因素。本研究結(jié)果顯示，內(nèi)瘺成熟組平均瘺口直徑為（7.74±1.43）mm，內(nèi)瘺成熟組患者頭靜脈擴(kuò)張性也較內(nèi)瘺未成熟組增高，與相關(guān)研究結(jié)論一致[20]。多因素分析結(jié)果顯示，瘺口直徑和頭靜脈擴(kuò)張性是內(nèi)瘺成熟結(jié)局的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。預(yù)測(cè)RCAVF成熟的ROC曲線(xiàn)顯示，以瘺口直徑作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，當(dāng)瘺口直徑在7.585 mm時(shí)，預(yù)測(cè)RCAVF是否成熟具有較高的靈敏度和特異度。此外，內(nèi)瘺成熟還需要一個(gè)反應(yīng)性和順應(yīng)性均良好的血液流出道，且能伴隨血流速度的變化而快速擴(kuò)張，以適應(yīng)新形成的低阻回路。因此，頭靜脈擴(kuò)張性不僅反映了靜脈快速容納血流的潛在能力，也是內(nèi)瘺成熟的標(biāo)志之一[21]。本研究結(jié)果顯示，當(dāng)頭靜脈擴(kuò)張性在0.525 mm時(shí)，其預(yù)測(cè)RCAVF內(nèi)瘺成熟的靈敏度為84.30%，說(shuō)明頭靜脈擴(kuò)張性也能較好地預(yù)測(cè)RCAVF是否成熟。

由于影響內(nèi)瘺成熟的因素復(fù)雜，本研究?jī)H將瘺口直徑作為主要指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)，納入樣本量較少，存在不足之處，后期仍需加大樣本進(jìn)行更加深入的臨床研究。

綜上所述，瘺口直徑、頭靜脈擴(kuò)張性均是RCAVF術(shù)后內(nèi)瘺成熟的重要影響因素，且是內(nèi)瘺成熟的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，當(dāng)瘺口直徑為7.585 mm、頭靜脈擴(kuò)張性為0.505 mm時(shí)對(duì)預(yù)測(cè)內(nèi)瘺成熟具有較高的靈敏度和特異度。